Hepatitis B vakcina

A hepatitis B elleni vakcinázás vagy oltás jelenleg az egyetlen megbízható módja annak, hogy megvédje magát és szeretteit az ilyen típusú hepatitisz fertőzésétől. Sokan, miután meghallották a „vakcinázás” szót, rettegnek a lehetséges mellékhatások és súlyos következmények miatt, amelyekről a megelőző vakcinázás ellenfelei minden sarkon beszélnek. Miért van szükségünk egy hepatitisz B elleni vakcinára, kinek és hogyan kell megtenni - megpróbáljuk ezeket a kérdéseket a cikkünkben lefedni.

Egy kis történelem

Az összes vakcina működésének általános elve az, hogy egy személyt a betegség gyengített vagy elpusztított kórokozójával injektálnak, amelyből a vakcina később védelmet nyújt. A vakcina nem okozhat betegséget, de az antigének, azaz a kórokozó idegen fehérjéi immunitásunkat termelik antitestek előállítására. Tehát a potenciális fertőzés idején már készen állnak a testben „támogatók”.

Az első hepatitis B elleni vakcina Kínában történt 1981-ben. Azóta a gyártási módszerei, maga a vakcina minősége és az immunizációs rendszerek sokat változtak. Jelenleg a vakcina rekombináns, amelyet géntechnológiával állítanak elő. Mit jelent ez?

A hepatitis B vírus azonos antigénjét vagy fehérjét, amelyet az immunrendszer stimulálására vakcinaként adnak be, HBsAg-nak hívják. Az első vakcinák tiszta formában tartalmazzák, de nagyon sok szövődményt és mellékhatást okozott. Éppen ezért a genetikusok géntechnológiával egy hepatitis B vírus sejtből egy HBsAg termelődéséért felelős gén egy töredékét adták ki egy hepatitis B vírus sejtből. Az élesztő gombák óriási arányban szaporodnak, ezért az antigén termelése egyszerűsödött, és minősége javult. Az ily módon létrehozott vakcinák sokkal könnyebbek, és költségük nagyságrenddel kisebb.

Miért van szüksége egy oltásra?

Eddig a hepatitis B vakcina az egyetlen vírusos hepatitis elleni vakcina. Azonban ez a vakcina részben megvédi a hepatitisz D ellen egy személyt, amely csak a hepatitis B-vel együtt létezik.

Ahhoz, hogy megértsük, mit kell vakcinázni, figyelembe kell vennie a hepatitis B következményeit:

1. Közvetlen károsodás a májnak a funkcióinak megsértésével. A máj nagyszámú feladatot végez: a mérgek és méreganyagok testének tisztítása, az étel megemésztése, a vérképződés, az immunitási tényezők termelése és a véralvadás, valamint sok más.
2. Hosszú hepatitisz esetén az irreverzibilis elváltozások cirrózis és fibrosis formájában jelentkeznek. A máj aktív szövete meghal, kötőszövet helyett. A máj mérete növekszik, néha a teljes hasüreget és a medencét veszi fel. Ennek következtében a szomszédos szervek összenyomódnak, az emésztőrendszer edényeiben a véráramlás jellege megváltozik, és a nyelőcső és a gyomor vénái vérzik.
3. A hepatitis B a hepatocelluláris rák speciális formájának kialakulását okozhatja, különösen a veleszületett hepatitiszben szenvedő gyermekeknél.
4. Az emberek pszichológiai diszkomfortja, a szeretteik fertőzésének félelme gyakran súlyos depresszióhoz és akár öngyilkossághoz vezet.

Sokan úgy gondolják, hogy a hepatitis B a drogfüggők, a homoszexuálisok és a prostituáltak kizárólagos területe. A valóság valami teljesen másképp mutatja: a köröm szalonban, a kozmetológiai irodában, egy orvosi intézményben, a banális fogak kivonása után, vagy az FGDS-nél kaphat hepatitist. Egy beteg ember sok éve nem tudja a betegségéről, a hepatitis rejtett hordozója, és megfertőzhet másokat.

Hogyan vakcinálnak?

A 2000-es évek óta a világ minden vakcinázási naptárába bevezették a rutin hepatitis B vakcinázást. Leggyakrabban a gyermek vagy a felnőtt szülei kérésére a vakcinázás ingyenes. A vakcinázást intramuszkulárisan - a combban vagy a vállban végezzük, speciális gyógyszerfecskendőt használva.

• Az újszülötteket a kórházban a hepatitis ellen az élet első napján vakcinázzák. Ezután a babát 1 és 6 hónapos korban vakcinázzák. Ezt háromszoros immunizálási tervnek nevezik. Néha egy négy lövésű rendszert használnak. A gyermekeknek különleges tartósítószer-mentes vakcinaformákat kapnak.
• A felnőtteket hasonló módon vakcinázzák. A vakcinázás megkezdésének maximális életkora 55 év.

Vannak olyan személyek, akik számára a hepatitis B vakcina nem ajánlott, de létfontosságú:

1. A parenterális hepatitiszben szenvedő anyák újszülöttei. Ez a vakcina egy speciális immunglobulinnal együtt segít megelőzni a gyermeknél a veleszületett hepatitis kialakulását.
2. Egészségügyi dolgozók, technikusok, mentők, katonai, azaz emberek, akiknek a szakmái vérrel és esetleges fertőzéssel járnak.
3. Az emberek, akiknek sok szexuális kapcsolata van.
4. A "társadalmi" kockázat kategóriái: prostituáltak, drogfüggők, homoszexuálisok.
5. Más nem fertőző májbetegségben szenvedők: zsíros hepatosis, alkoholos hepatitis, autoimmun májbetegségek. Ebben az esetben a lehetséges vírus hepatitis gyorsan és drasztikusan rontja állapotukat.
6. HIV, AIDS és egyéb immunhiányos emberek.
7. Nők a terhesség tervezési szakaszában.

A vakcinázás hatékonysága magas, stabil immunitás alakul ki az emberek 90-95% -ában. Korábban úgy vélték, hogy az immunitás időtartama körülbelül 5 év, de a modern kutatások azt mutatják, hogy egyes embereknél a szervezet reakciója 20 évig tart. Azok a személyek, akiknek magas a fertőzés kockázata, például az egészségügyi dolgozók vagy a laboratóriumi technikusok, ajánlatos 7 év alatt 1 alkalommal vakcinálni.

Ellenjavallatok és mellékhatások

Mint minden vakcina esetében, a hepatitis B vakcina nem mindenkinek. Tehát nem lehet oltani:

1. Már hepatitisben szenvedőknél beteg.
2. Akut betegségben szenvedő emberek: influenza, hideg, láz.
3. Súlyos allergiás reakciók esetén.
4. Terhes nők. Bár a vakcinagyártók azt állítják, hogy nem lesz kár az anyának és a gyermeknek, a várandós anya a terhesség tervezési szakaszában gondolja át a vakcinázást.

A hepatitis B vakcina meglehetősen jól tolerálható, bár a mellékhatásokat néha a következő formában találják: t

1. Rövid távú hőmérséklet-emelkedés.
2. Fájdalom és bőrpír az injekció beadásának helyén.
3. Fejfájás és általános gyengeség.
4. Fájdalom az ízületekben és az izmokban.
5. Allergiás reakció urticaria formájában, és rendkívül ritka (1: 600000) esetekben anafilaxiás sokk.

Ha minden ember felmérte a fertőzés kockázatát és vakcinázta magát és gyermekeit, néhány évtized alatt a hepatitis B eltűnik a Föld arcáról. Tehát egyszerre a vakcinációnak köszönhetően a fekete himlő eltűnt, a poliomielitisz, a diftéria és a kanyaró gyakorlatilag eltűnt. A hepatitis B elleni győzelem nem az Egészségügyi Világszervezet, a klinikai orvosok, a farmakológiai cégek, hanem az egyes egyének feladata.

Hepatitis B vakcina

Vakcina lehetőségek

A vírusos hepatitis B megelőzésére szolgáló összes modern vakcinát géntechnológiával állítják elő. A Baker élesztő genetikai anyagába a vírusgenom egy szegmense kerül bevezetésre, amely felelős az "ausztrál" (HBsAg) antigén előállításáért. A vakcinák majdnem 90-95% -a antigénből és csak a többi komponens 5-10% -ából áll.

A vakcinákat Oroszországban használják: "B hepatitis rekombináns vakcina", "Regevak V", "Endzheriks V", "Bubo-Kok", "Bubo-M", "Shanvak-B", "Infanrix Hex", DTP-GEP B Mindezek a vakcinák rosszul reaktívak, cserélhetők - vagyis egy vakcinával indíthatunk be oltást, és egy másik vakcinával befejezhetjük (bár még előnyösebb az oltóanyag beadása ugyanazon gyártó vakcinafolyamatának részeként). Gyermekek és felnőttek hepatitis B elleni vakcinázására szolgálnak.

A vakcinák második, nem specifikus, de fontos komponense az alumínium-hidroxid. Ez az anyag oltóanyagban van, az úgynevezett lerakószer, és úgy van kialakítva, hogy fokozza az immunválaszt. Célja nemcsak az immunválasz fokozása, hanem a hepatitis B vakcinázás helyéről származó antigén adagolásának célja is, amelynek szükségessége az, hogy általában csak egy antigénen alapuló vakcinák rosszul immunogének, és a kívánt szint eléréséhez szükségesek. antitestek nagyobb mennyiségű antigén bevezetését vagy a reakció javítását igénylik.

A vakcinázás elvei és célkitűzései

A hepatitis B hatásaiból évente mintegy 780 000 ember hal meg. A vakcinázás nemcsak a vírus hepatitis megelőzésének fő és fontos eszköze. Megvédheti az elsődleges májrák kialakulását is. A hepatitis B megelőzésének alapja az e betegség elleni vakcina. A WHO ajánlásai szerint minden csecsemőt a lehető leghamarabb be kell vakcinázni a hepatitis B ellen, lehetőleg 24 órán belül. A születéskor adott dózist két vagy három további adaggal kell kiegészíteni a vakcinázási sorozat befejezéséhez. A legtöbb esetben az alábbi két lehetőség egyikét tekintjük optimálisnak:

• egy háromdózisos hepatitis B vakcinázási rendszer, amelyben a születéskor az első dózis (egy monovalens vakcina) kerül beadásra, és a második és harmadik dózis (egy monovalens vagy kombinált vakcina) egyidejűleg kerül beadásra a DPD vakcinálás első és harmadik adagjával;
• a fertőzött anyák vagy a hepatitis B-ben született gyermekek esetében négy adagos adagolási rend, amelynél a születéskor adott egyértékű vakcina első dózisát egy monovalens vagy kombinált vakcina adagja követi, általában más vakcinákkal együtt adva.

A teljes vakcinázási sorozat után a csecsemők, más korosztályú gyermekek és fiatalok több mint 95% -a védekező antitesteket mutat. A védelem legalább 20 évig tart, és esetleg egy életre. A korábban vakcinázatlan gyermekeknek és 18 év alatti serdülőknek be kell szedniük a vakcinát, ha alacsony vagy közepes endemicitású országokban élnek. 2013 végére a csecsemőkre vonatkozó hepatitis B vakcina 183 országban került bevezetésre nemzeti szinten. A hepatitisz B vakcina három dózisának globális lefedettsége 81%, a Csendes-óceán nyugati részén pedig 92%.

A vakcina hatékonysága

A vakcina magas fokú biztonságossággal és hatásossággal rendelkezik. 1982 óta világszerte több mint egymilliárd adag hepatitis B vakcinát alkalmaztak, sok országban, ahol a gyermekek 8% és 15% -a között volt krónikus hepatitis B vírusfertőzés, a vakcinázás hozzájárult a krónikus fertőzések arányának csökkenéséhez az immunizált gyermekek körében 1% alá..

Az immunizálás lefolyása után a vakcinázottak 90% -ában elegendő immunitás alakul ki. A vakcinák segítségével 30-szor csökkenthető a hepatitis incidenciája, és ez a betegség következtében a halálesetek legalább 85-90% -át megakadályozza. Ezenkívül a fertőzést hordozó anyákból származó betegek betegségének kockázata 20-szorosára csökken.

Sok kutató a hepatitis B vakcinát az „első rákos vakcinának” nevezi, mert megakadályozza a HBV-fertőzés kialakulását, ami végső soron hepatocelluláris carcinomához vezet.

Vakcina reakciók

A modern hepatitis B vakcinázást rendkívül magas tisztítási fok jellemzi, térfogatuk 95% -át antigén képviseli. Ezen túlmenően a vakcinák csak egy antigénből állnak, amelynek tartalma mikrogrammban mérhető. Mindkét tényező meghatározza, hogy a gyakorlatban ezek a vakcinák a legbiztonságosabb, „puha” és könnyen tolerálhatóak.

A hepatitis B elleni vakcinák bevitelével kapcsolatos leggyakoribb vakcinázási reakciók a helyi reakciók (azaz az injekció beadásának helyén jelentkeznek). Gyakoriságuk meglehetősen szabványos az összes rendelkezésre álló vakcina esetében - a vakcinázottak legfeljebb 10% -a (legfeljebb) olyan megnyilvánulásokat mutat, mint a bőrpír, enyhe kondenzáció és kényelmetlen érzés az aktív mozgások során. A helyi reakciók elterjedtségét az alumínium-hidroxid, az injekció helyén kifejezetten a gyulladásos válasz fokozására kifejlesztett anyag hatása magyarázza, hogy a lehető legtöbb immunsejt érintkezzen a bevitt antigénnel.

A vakcinázott ún. általános reakciók, azaz a test egészét érintő hatás - a testhőmérséklet enyhe növekedése, enyhe elhanyagolás stb. Valamennyi felsorolt ​​reakció normális (várható), az oltás időpontjától számított 1-2 napon belül jelentkezik, és 1-2 napon belül kezeletlen.

A vakcináció utáni szövődmények kockázata

Ritkán allergiás reakciók előfordulhatnak anafilaxiás sokkig. A súlyos allergiás reakció 600 000 vakcinázásnál kevesebb mint 1 esetben alakul ki.

Ellenjavallatok

A hepatitis B vírussal szembeni vakcinák egyedüli specifikus és abszolút ellenjavallata a sütő élesztőt tartalmazó termékekre vonatkozó allergia. Ideiglenes ellenjavallatok: erős reakció (40 o С feletti hőmérséklet, ödéma, hiperémia> 8 cm átmérőjű az injekció beadási helyén) vagy szövődmény (krónikus betegségek súlyosbodása) a gyógyszer korábbi adagolásánál. A rutin oltást késleltetik a betegség akut megnyilvánulásának végéig, vagy a krónikus betegségek súlyosbodását. Enyhe akut légúti fertőzésekkel, akut bél- és egyéb betegségekkel a vakcinázást a hőmérséklet normalizálása után lehet elvégezni.

Mikor kell ültetni?

Az első hepatitis B elleni vakcina még a kórházban van, lehetőleg a gyermek életének első 24 órájában. Az első hónapban a második oltást adták be, a harmadik - 6 hónappal a vakcinálás megkezdése után.

A kockázati csoportból származó gyermekek számára a rendszer másképp néz ki: 0-1-2-12 - az első dózis a vakcinálás megkezdésének pillanatában, a második adag - egy hónappal a vakcinálás megkezdése után, egy másik (harmadik) adag - két hónappal a vakcinálás megkezdése után, és a negyedik adag - 12 hónappal az oltás kezdetétől.

Hepatitis B vakcináció - szükséges?

A hepatitis B csak egy a tucatnyi veszélyes vírusos májbetegség közül, melyet egy közös név egyesít. Ez a leggyakrabban diagnosztizált és legveszélyesebb hepatitis típus, több mint 10% -ában krónikussá válik, és cirrhosishoz vagy májrákhoz vezethet. A hepatitis B vírus a vérbe jutásáig az inkubációs periódus végéig (50–180 napig) nem jelentkezik, és a betegség tünetei hasonlíthatnak az influenzára vagy teljesen hiányoznak. Ezek a tényezők akadályozzák a hepatitis időben történő diagnosztizálását és kezelését, így a modern orvostudományban olyan nagy figyelmet fordítanak annak megelőzésére. A jótékonysági intézmények és az Egészségügyi Minisztérium folyamatosan tájékoztató tevékenységet folytatnak a hepatitis ellen: beszélnek arról, hogy mennyire fontos a fogamzásgátlás, az egészséges életmód, a félévente vizsgálandó szükséglet, leírják a már fertőzöttek ellenjavallatait. Ezek az intézkedések azonban nem garantálják a vírus elleni védelmet, mint a hepatitis B elleni védőoltást.

Mi a hepatitis

A hepatitis B vagy HBV hepatnavirus által okozott akut vagy krónikus májbetegség. Az akut hepatitist magas láz, hányinger, hányás és általános gyengeség jellemzi 39 ° C-ig. Egyes esetekben megváltoztathatja a bőr, a vizelet és a széklet színét. Az esetek 10% -ában a hepatitis B akut megnyilvánulása a betegség vagy a betegség egyéb típusainak gyógyíthatatlan krónikus formájához vezet. A krónikus hepatitis B nem halálos betegség, de nagyon negatív hatással van az egészségre, sok ellenjavallatot és tiltást hoz életre. A hepatitis B súlyos formái vagy a szükséges kezelés hiánya cirrózist, májrákot, más veszélyes betegségeket és patológiákat okoz. A vírus nagyon fertőző és fertőző, és hematogén módon (vér, szexuális érintkezés, terhesség és szülés során) kerül továbbításra. A hosszú inkubációs periódus vagy a betegség tünetmentes lefolyása miatt a vérben hepatitis vírussal rendelkező emberek hosszú ideig nem tudják ezt a tudatában, és szeretteiket fertőzésveszélynek vetik alá. A hepatitis B vírussal való fertőzés lehetséges módja a csökkenő valószínűség szerint:

• a fertőzött vér transzfúziója;
• nem steril orvosi eszközök használata;
• nem védett nemi közösülés;
• fertőzött anya gyermekeinek fertőzése a szülés vagy a terhesség alatt;
• közös higiéniai termékek használata fertőzött személyekkel;
• fertőzés nyílt seben keresztül.

Ha fertőzött vagy gyanítja, hogy szerződést kötött a hepatitis vírussal, de attól tart, hogy ellenőrizni kell - van egy speciális központ a hepatitis megelőzésére minden nagyobb városban, ahol anonim felmérést végezhet.

Mindezen tényezők elkerülése egyáltalán nem nehéz, de csak a hepatitis B elleni vakcina teljes védelmet nyújt a vírusfertőzés ellen, a vakcina különösen fontos szerepet játszik a gyermekek biztonságában: a csecsemők organizmusai sokkal érzékenyebbek a fertőzésre, és súlyosabban szenvednek a betegségekben. Az oroszországi vakcinázási ütemterv előírja az egy év alatti gyermekek és az egyéves és a felnőttek körében önkéntes gyermekek kötelező vakcinázását. Az Egészségügyi Minisztérium ugyanazt a sorrendjét, amely jóváhagyja a naptárat, kontraindikációkat ír elő a hepatitis B vakcinázásokra, a kockázati csoportra és a lehetséges vakcinázási rendszerekre.

oltás

A vírusos hepatitis B vakcinálására három különböző kezelési módot alkalmaznak. A rövidségeket a számok jelzik, amelyek jelzik az oltások közötti időintervallumokat. Az alkalmazott rendszertől és a személy korától függetlenül az immunitást legfeljebb 22 évig beültetik.

• "0 - 1 - 6", a standard vakcinázási séma. Az első vakcinálás, a második a hónapban, a harmadik a 6 hónap után a második után;
• "0 - 1 - 2 - 12", az úgynevezett gyorsított áramkör. Vakcinázás egy hónap, két és egy évvel később, az első;
• "0 - 7 - 21 - 12", sürgősségi vakcinázási rendszer a hepatitisz B elleni immunitás lehető leggyorsabb létrehozására, a hepatitis B járványos helyzetű régiókat műveletek vagy kirándulások előtt gyakorolják

A vírusos hepatitis B megelőzésének legnagyobb jelentősége a gyermekek vakcinázása - az újszülöttek nem kapják meg a szükséges immunitást az anya antitestjeivel, ezért az élet első napjaitól sebezhetőek. A gyermekeket a szokásos módszer szerint vakcinázzák (a születést követő első napon, havonta és 6 éves korig). Kivételt képeznek a hepatitisz kockázatának kitett újszülöttek, az ilyen gyermekeket négy vakcinázás gyorsított módszerével vakcinálják. Ez sokkal gyorsabb immunitást generál a hepatitis vírus ellen, de rögzítéshez egy további vakcinázásra van szükség.

Gyermekek hepatitis B kockázati csoportja:

• a szülők vagy a hepatitis B vírussal fertőzött gyermekek szülők vagy azok, akik nem voltak hajlandók átvizsgálni a vírus jelenlétét a vérben;
• a kábítószer- és alkoholfüggő szülők családjából származó gyermekek;
• az alacsony szociális státuszú családok, valamint az alacsony életszínvonalú gyermekek;

A felnőttek kockázati csoportját a legközelebbi környezet és rokonok fertőzött jelenléte, alacsony életszínvonal, kábítószerfüggőség jellemzi.

A hepatitis elleni védőoltások elvégzésének ütemterve kívánatos pontosan követni. A módosítások az orvos jóváhagyásával megengedettek, azonban ha a vakcina több mint három hónapig késik, az egész rendszer újra kezdődik az első oltással. Valamennyi oltást be kell vezetni egy speciális vakcinázó kártyába, hogy elkerüljék a zavart. Az Egészségügyi Világszervezet által ajánlott vakcinázási feltételek: újszülött és 20 évenként 20 évente. A hepatitisz B elleni vakcinázatlan személyek bármilyen korban kaphatják meg. Ebben az esetben az ismételt oltás (már aktív immunitásúak) nem okoz kárt.

Ellenjavallatok az oltáshoz

Sajnos csak a hepatitis B megelőzésére szolgáló megelőző intézkedések állnak rendelkezésre sok ember számára, ami a vakcinázásra vonatkozó ellenjavallatok széles körű listájának köszönhető. Még az újszülöttek esetében is részletes kutatást kell végezni az ellenjavallatok azonosítása érdekében. Ez az, ami a következő:

• allergiás a sütő élesztőre (csak a házi vakcina esetében, az ellenjavallat nem vonatkozik az importált vakcinákra);
• a közelmúltban átvitt vagy akut vírusos betegség;
• a krónikus betegségek súlyosbodása;
• átadott meningitis (minden vakcinázás csak hat hónap után engedélyezett);
• immunhiány vagy súlyos autoimmun betegségek;
• a szoptatás vagy a terhesség ideje alatt végzett vakcinázás nem kívánatos, mivel a gyermek fejlődésére gyakorolt ​​hatás nem ismert.

A listából származó ellenjavallatok lehetnek állandóak vagy átmeneti jellegűek, a második esetben egyszerűen el kell halasztani a vakcinázást, és fokozottabban be kell tartani a megelőző intézkedéseket. Az anya vagy a baba által észlelt, a pékség élesztőjére vonatkozó allergia esetén a behozott gyógyszerek, amelyek nem tartalmaznak élesztőt, lehetnek a kiút.

készítmények

A standard hepatitis B vakcinakészítmény Oroszországban a „hepatitis B elleni rekombináns élesztő vakcina”. Fő jellemzője a kenyér élesztőn alapuló összetétel. Az élesztőre allergiás embereknek szigorú ellenjavallatok vannak az ilyen gyógyszerek alkalmazására. Az Oroszországban eladott importált gyógyszerek teljesen más technológiával készülnek, jobban tolerálhatók, kevesebb reakciót okoznak. A klinikákban az ilyen gyógyszerek nem ingyenesek, de mindig gyógyszertárban lehet megvásárolni, vagy ilyen oltást adhatunk be egy magán vakcinázó helyiségbe.

Engerix B

Kiváló minőségű belga gyártású hepatitis B vakcina, amely nem tartalmaz kenyér élesztőt és különösen mérgező tartósítószereket. A gyógyszerrel történő vakcinázás nagyon könnyen tolerálható, nincsenek további ellenjavallatok vagy mellékhatások. Az oltás hatékonysága a revakcináció után 98%.

Infanrix Hex

Egy nagyon drága kombinált vakcina, amely a hepatitis B, tetanusz, polio, diftéria, nyálkás köhögés és hemofil fertőzések vakcinálására szolgáló összetevőket tartalmaz. Az ilyen gyógyszerek használata csak a hepatitis B vakcinálására nem nagy a magas költsége miatt, de ha a vakcinák időpontjai egybeesnek, a gyógyszer pótolhatatlan. Az élesztő készítményekre jellemző ellenjavallatok hiányoznak.

Privát klinikákban vagy vakcinázó helyiségekben minőségi vakcinázási szolgáltatásokat nyújtanak felnőttek és gyermekek számára. A hepatitis B vakcina nincs külön feltöltve.

Ez az összes alapvető információ a vírusos hepatitis B vakcinázásáról - a leggyakoribb és legveszélyesebb betegség az összes májbetegség között. Ne hagyja figyelmen kívül a hepatitis vakcinázását és megelőzését, hogy ne aggódjon az egészsége vagy a gyermekek egészsége miatt!

A WHO álláspontja a hepatitis B vakcinákról

A szervezet felelőssége, hogy tájékoztassa a tagállamokat az egészségügyi politikáról, a WHO rendszeresen frissített dokumentumokat tesz közzé, amelyekben szerepel a nemzetközi közegészségügyi jelentőségű betegségek elleni vakcinákkal és azok kombinációival kapcsolatos álláspontja. Ezek a dokumentumok elsősorban a vakcinák nagyszabású immunizációs programokban való felhasználására vonatkoznak, ezek összefoglalják a vonatkozó betegségekre és vakcinákra vonatkozó alapvető információkat, és bemutatják a WHO jelenlegi helyzetét globális összefüggésben.

A dokumentumokat külső szakértők és a WHO munkatársai vizsgálják felül, majd a WHO stratégiai tanácsadó csoportja (SAGE) az immunizálásról felülvizsgálja és jóváhagyja (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Ezeket a dokumentumokat elsősorban a nemzeti egészségügyi szolgálatok, az immunizációs programok vezetői és a nemzeti immunizációs tanácsadó technikai csoportok tagjai használhatják. A nemzetközi finanszírozási ügynökségek, a vakcina tanácsadó csoportok, a vakcinagyártók, az orvosi közösség, a tudományos kiadványok és a nyilvánosság számára is érdekesek lehetnek.

Ez a dokumentum helyettesíti a WHO hepatitis B vakcinákról szóló állásfoglalását, amelyet a Heti Epidemiológiai Közlönyben tettek közzé 2004 júliusában. A lábjegyzetek korlátozott számú kulcsfontosságú dokumentumra, azok összefoglalóira utalnak, és a bibliográfiák teljesebb listája a következő címen található: http: // www.who.int / immunizálás / dokumentumok / Positionpapers / en / index.html. Itt is rendelkezésre állnak a tudományos adatok minőségének értékelésére szolgáló osztályozási táblázatok, de ebben a dokumentumban is hivatkoznak.

Általános információk

Epidemiológia és az egészségügyi szervezet szempontjai

A hepatitis B vírus (HBV) betegség a világon széles körben elterjedt. A számítások szerint a világon több mint 2 milliárd ember fertőzött ezzel a vírussal. Ezek közül körülbelül 360 millió embernek krónikus fertőzése van, és súlyos betegség és haláleset kialakulásának veszélye áll fenn, főként a máj cirrózisa vagy hepatocelluláris rák következtében. A matematikai modellezés alkalmazásával 2000-ben kiszámították a HBV-vel kapcsolatos betegségekből származó éves halálesetek számát, ez 600 000 volt. A HBV forrása az egyetlen személy. A vírust a bőr és a nyálkahártyák integritásának megsértésével továbbítják, amelyek fertőzött vér és más biológiai folyadékok, főként a spermiumok és a hüvelykiválasztások hatására vannak kitéve. Az inkubációs időszak átlagosan 75 nap, de 30 és 180 nap között változhat. A HBV felszíni antigén (HBsAg) a szérumban a fertőzés után 30-60 nappal kimutatható, és meglehetősen változó ideig tarthat fenn. A HBsAg-pozitív egyének jelentős része (7–40%) szintén rendelkezik hepatitis B e-antigénnel (HBeAg), amely magas fertőzőképességgel jár. A születés előtti vakcinázás bevezetése előtt a HBeAg-pozitív anyák többségében krónikus betegségben szenvedett a hepatitis B 2.

A hepatitis B endemicitását a HBsAg populáció előfordulása határozza meg egy adott földrajzi területen, globális viszonylatban jelentősen változik: a HBsAg prevalencia ≥ 8% jellemző a nagyon endémiás területekre, a 2-7% -os expozíció a közepes endémiás területekre jellemző, míg az alacsony endemitású területeken kevésbé 2%.

Magas endémiás területeken a HBV leggyakrabban születéskor anyától gyermekre terjed, vagy korai gyermekkorban személyenként 1,3,4. A korai gyermekkori perinatális transzmisszió vagy átadás az alacsony endemicitású területeken is több mint egyharmadát teszi ki a krónikus fertőzések számának 5, bár ezekben a helyeken a fertőzés átadásának fő módja a szexuális átvitel és a szennyezett tűk használata, különösen az intravénás kábítószer-használók körében 6. A HBV-transzmisszió kiküszöbölése érdekében az átfogó megközelítésnek meg kell oldania a perinatális időszakban és a korai gyermekkorban, valamint a serdülőkorban és felnőttkorban szerzett fertőzés problémáját.

A születéskor kezdődő általános immunizálás és más sikeres hepatitisz B vakcina stratégiák számos olyan országban jelentősen csökkentették a HBV-transzmissziót, amelyek történetileg magas endemicitással rendelkeznek. Ez fokozatosan csökkenti a HBV-hez kapcsolódó krónikus hepatitis, májcirrhosis és hepatocellularis carcinoma előfordulási gyakoriságát, amelyek nagy jelentőséget tulajdonítanak az egészségügyi hatóságoknak és a gazdasági fejlődésnek ezeken a területeken. 2008-tól 177 ország vett részt a csecsemők nemzeti immunizációs programjaiban a hepatitis B vakcina szerves részeként, és kiszámította, hogy a 2008-as gyermek születési kohorsz 69% -a kapott 3 adagot hepatitis B vakcina 7. 2006-ban, amikor ezek az adatok még rendelkezésre álltak, a világon az újszülöttek mintegy 27% -a kapott hepatitis B vakcina adagot születéskor 8. Az utóbbi években a fejlődő országokban a vakcinák költségeinek jelentős csökkenése hozzájárult ahhoz, hogy több országban is bevezessék.

A fertőzés és a betegség okozója

A HBV a Hepadnaviridae családba tartozik, és kettős borítékkal rendelkezik. A vírus replikálódik humán és magasabb prímás hepatocitákban, de nem szaporodik a mesterséges sejtkultúrákban. A HBsAg egy vírus boríték lipoprotein, amely a vérben gömb alakú és tubuláris részecskék formájában 0,2 nm méretű. A HBsAg tartalmaz egy semlegesítő epitont, az úgynevezett α-determinánst.

A hepatitis B vírussal való fertőzés eredménye az életkortól függ, és magában foglalja az aszimptomatikus fertőzést, az akut hepatitis B-t, a krónikus hepatitist, a máj cirrhosisát és a hepatocyllularis rákot. Az akut hepatitisz B perinatális fertőzésének körülbelül 1% -ában fordul elő, a gyermekkori (1–5 éves) fertőzések 10% -ában és a későbbi életkorban (5 évnél idősebb) a fertőzések 30% -ában. Az akut hepatitisz minden esetben 0,1–0,6% -át az átmeneti hepatitis okozza, az átmeneti hepatitisz okozta halálozás körülbelül 70%. A krónikus HBV-fertőzés kialakulása fordítottan arányos az életkorral, és a perinatális periódusban fertőzöttek körülbelül 90% -ában fordul elő, a gyermekkorban a 6 éves kor előtt fertőzöttek 30% -ában, és az esetek kevesebb, mint 5% -a felnőttkorban fertőzötteknél 9.

Az egyidejű kóros folyamatok, beleértve a HIV-fertőzést és az alkoholt vagy az aflatoxint, vagy mindkettő, fontos szerepet játszhatnak a B. hepatitishez kapcsolódó betegségek kialakulásában. Becslések szerint a világon a HIV-fertőzött 40 millió ember 10% -a HBV-vel fertőzött. Bár úgy vélik, hogy a HBV jelenléte minimális hatással van a HIV-fertőzés előrehaladására, a HIV-fertőzés jelenléte jelentősen növeli a HBV-hez kapcsolódó cirrhosis és hepatocellularis carcinoma kialakulásának kockázatát. A teljes halálozás okaira vonatkozó tanulmány eredményeinek közelmúltbeli meta-analízise a HIV-pozitív egyének fokozott halálozási arányát mutatta a magas aktivitású antiretrovirális terápia (HAART) bevezetése előtt és után a HBV egyidejű jelenléte miatt.

A krónikus hepatitisben szenvedők 15–25% -ánál fennáll a HBV-hez kapcsolódó májcirrhosis és hepatocyllularis rák idő előtti halálozása. A klinikai kép alapján nem lehet különbséget tenni a hepatitis B-vel szemben egy másik vírus által okozott hepatitis ellen, ezért a diagnózis laboratóriumi megerősítése nagyon fontos. A szerológiai szempontból az akut HBV-fertőzést jellemzik a HBsAg és az immunoglobulin M-osztály (IgM) antitestek jelenléte a HBAAg-sejtmag-antigénhez. A fertőzés kezdeti erősen replikációs fázisában a betegek szintén szeropozitívak a HBeAg-ra. A HBsAg elleni antitesteket (anti-HBs) néhány hét elteltével észlelik, és a HBsAg eltűnése kísér. A krónikus fertőzést a HBsAg jelenlétének tartóssága (> 6 hónap) jellemzi (HBeAg jelenlétével vagy anélkül). A HBsAg tartóssága a krónikus májbetegség és a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának kockázatának kritikus jelzője. A HBcAg jelenléte azt jelzi, hogy a fertőzött személy vér és biológiai folyadékai nagyon fertőzőek. Minden évben a krónikus fertőzések mintegy 10% -a HBeAg-negatívvá válik, és antitesteket termel HBeAg-ra, ami az alacsony replikációs fázisra való átmenetet jelzi. A becslések szerint minden évben a krónikus esetek körülbelül 1% -a, amely nem kap kezelést, a HBsAg vesztesége.

Jelenleg az iparosodott országokban legalább 7 terápiás hatóanyagot engedélyeztek a krónikus HBV-fertőzés kezelésére, amelyek alkalmazása a cirrózis kialakulásának lassulását, a hepatocelluláris karcinóma előfordulásának csökkenését és a várható élettartam növekedését mutatja. A kezelés eredményei jelentősen javultak ebben a gyorsan fejlődő kutatási területen. Számos szakmai szervezet (Amerikai Májbetegségek Tanulmányi Szövetsége 12, Csendes-óceáni Ázsia Egyesület a Májtudományi Tanulmányok 13 és Európai Májtudományi Egyesület) kidolgozta a krónikus HBV-fertőzés kezelésére vonatkozó iránymutatásokat. A kezelés azonban nem mindig áll rendelkezésre sok helyen korlátozott erőforrásokkal, és bonyolítja a gyógyszerkomponensek toxicitása, a gyógyszerrezisztencia, a HBV mutánsok fejlődése és a hosszú távú betegfigyelés szükségessége.

A G típusú immunglobulin anti-HB-je az immunitás markerének tekinthető, és az anti-HBs magas titerét tartalmazó immunoglobulint passzív immunizálásra használják, gyakran a hepatitis B vakcinával kombinálva, közvetlenül a vírus expozíció nagy kockázatát követően. A korábban vakcinált egyedek vizsgálata azonban azt mutatja, hogy a vakcinálás utáni években az ellenanyagok alacsony vagy kimutathatatlan szintje ellenére ezeknek az egyéneknek a többsége még mindig védett a tünetmentes vagy klinikai fertőzésektől a HBV-expozíció után. Ezeknek az egyéneknek a legtöbbje tipikusan anamnestic válasz volt a revakcinációra, ami azt jelzi, hogy a hosszú távú védelem a T-sejt memóriájától függ (lásd alább: A védelem időtartama és az emlékeztető adagok szükségessége). A betegség klinikai lefolyásának súlyossága és a vírus felszabadulása megfelel a különböző vírusfehérjékre adott celluláris immunválasznak.

Úgy véljük, hogy a születéskor szerzett vírusantigénekkel szembeni immun tolerancia fontos szerepet játszik az újszülött HBV tartósságában, míg a krónikus fertőzés lefolyásáért felelős immunmechanizmusok nincsenek jól meghatározva. A legújabb tudományos vizsgálatok kimutatták a humán leukocita antigén és a ganthenotípusok egyes alléljei közötti kapcsolatot, valamint a HBV 15 elleni antitestek megjelenésének formájára adott válasz hiányát. A genetikailag összefüggő gazdasejt-faktorok fontos következményekkel járhatnak a fertőzésből és a vakcina hatékonyságáról.

Vakcinák és hepatitis B vakcinázás

A rekombináns hepatitis B vakcinát 1986-ban vezették be, és fokozatosan felváltotta a plazma vakcinát. A rekombináns vakcina hatóanyaga HBsAg, amelyet élesztősejteken vagy állati eredetű sejteken kapunk, amelyekbe a HBsAg gént (vagy HBsAg / pre-HBsAg géneket) plazmidokkal vezetjük be. Az ily módon transzformált sejteket nagy edényekben tenyésztjük, és a kapott HBsAg-t egymástól függetlenül gömb alakú részecskékké alakítjuk, amelyek erősen immunogén determinánsok. A rekombináns részecskék csak a HBsAg glikozilezésével különböznek a természetes részecskéktől. A gazdasejt sejtkomponenseinek tisztítása után hozzáadunk alumíniumot (és bizonyos esetekben tiomersált). Az új rekombináns hepatitisz B vakcina, melyet veseelégtelenségben szenvedő felnőtt betegek körében használnak, alumíniumot és lipid A-t tartalmaz adjuvánsként 16.

A hepatitis B monovalens vakcinát 2-8 ° C hőmérsékleten kell tárolni és szállítani, el kell kerülni a fagyasztást, mivel a fagyasztás az antigén elválasztását okozza az alumíniumból. Bár a vakcinák egy hétig képesek akár 45 ° C-ig tartani a hőmérsékletet, míg az immunogenitás vagy a reaktogenitás változása nélkül egy hónapig 37 ° C-os hőmérsékletet érnek el, minimálisra kell csökkenteni a környezeti hőmérséklet befolyásolásának lehetőségét. Figyelembe véve a termelési folyamatban tapasztalható különbségeket, a HBsAg fehérje mennyisége oltóanyag-adagonként, amely védő immunválaszt vált ki, a vakcina között változik (10-40 μg / dózis egy felnőtt esetében). A hepatitis B vakcina egyetlen vakcinaként vagy más vakcinákkal kombinálva kapható, beleértve a DTP-t, a hemofil b-fertőzést, a hepatitisz A-vakcinát és az inaktivált poliomyelitis vakcinát. Az immunválaszok és ezek kombinációinak biztonságossága hasonló a vakcinák külön-külön történő bevitelével 17,18,19. A HBV születéskor történő immunizálása esetén csak monovaccint kell alkalmazni. A nemzetközi piacon rendelkezésre álló hepatitis B vakcinák immunológiailag összehasonlíthatóak, és helyettesíthetik egymást.

Immunogenitás, klinikai hatékonyság és hatásosság

A hepatitis B vakcinázás védőhatása az anti-HBs antitestek indukciójához kapcsolódik, de magában foglalja a T-sejt memória stimulációját is. A vakcinázás elsődleges adagjának utolsó adagja után 1-3 hónappal meghatározott 10 mIU / ml anti-HBs-szintet a fertőzés elleni védelem megbízható markerének tekintik20. A vakcina 3 dózisának elsődleges formája az egészséges csecsemők, gyermekek és fiatal felnőttek több mint 95% -ánál védi az antitesteket 15,21,22,23. 40 éves kor alatt az antitestek védelmi szintje fokozatosan csökken 24. Azok közül, akik nem reagáltak a vakcina 3 dózisának elsődleges lefolyására, az anti-HBs-szint 10 mIU / ml vagy annál nagyobb volt, szinte mindegyik válaszolt egy, a készítmény 3 dózisából álló revakcinációs pályára.

A születéskor adott hepatitis B vakcina randomizált, kontrollált kísérleteinek nemrégiben végzett metaanalízise azt mutatta, hogy a fertőzött anyáknak 3,5-szer kevesebb, HBV-vel fertőzött valószínűséggel született csecsemők (relatív kockázat 0,28; 95% -os konfidencia intervallum 0) 20-0,40) 20. A vakcina hatékonyan csökkenti a hepatocellularis carcinoma incidenciáját és mortalitását 27.28.

A vakcina adagjának késleltetett beadása a születéskor növeli a HBV-fertőzés kockázatát. Az egyik vizsgálat kimutatta, hogy a HBsAg-pozitív anyáknál született gyermekek körében a fertőzés kialakulásának kockázata jelentősen megnő, ha a hepatitis B vakcina első adagját 7 nap után adták be, mint azoknak a csecsemőknek, akik az adagot 1-3 nappal a születés után kapták (esélyarány -8,6) 29.30.

Vakcina dózis és adagolás

Az ajánlott adag a gyógyszertől és az oltandó személy életkorától függően változik. Általánosságban elmondható, hogy a csecsemők és gyermekek (≤ 15 éves) adagja a felnőttek adagjának felét jelenti. A vakcinát intramuszkulárisan injekciózzák a comb anterolaterális részébe (csecsemők és 2 év alatti gyermekek) vagy a deltalizmába (idősebb gyermekek és felnőttek). A fenékbe való bevezetés nem ajánlott, mivel ez az alkalmazás módja a védő antitestek csökkent szintjéhez és az istálló ideg károsodásához kapcsolódik. A hepatitis B vakcina nem befolyásolja az egyéb vakcinákra adott immunválaszt, és fordítva. Tehát a hepatitis B vakcina adagja a BCG vakcinával születéskor adható be, előnyösen a születést követő 24 órán belül. Ha azonban ez nem vonatkozik a kombinált oltóanyagra, a hepatitis B vakcinát és más vakcinákat kell adni a különböző helyszíneknek, ha ezeket az oltásokat ugyanazon látogatás során végzik az érintett egészségügyi intézménynél.

Vakcinázási naptárak

Számos lehetőség van a hepatitis B vakcina beillesztésére a nemzeti immunizációs programokba, és az immunizálási ütemezés kiválasztása főként a programszerű jellemzőktől függ. Mivel a perinatális és posztnatális transzmisszió a krónikus fertőzés fontos oka, a hepatitis B vakcina első adagját a lehető leghamarabb kell beadni (31 biztosítja a hepatitis B vakcina rendelkezésre állását a szülés esetén. Új hőálló és fagyálló oltóanyag kifejlesztése A hepatitis B hozzájárul a fent említett kísérletekhez, továbbá erőfeszítéseket kell tenni a szülők egészségének javítására és a vakcinákban részt vevő személyzet képzésére. tudatosítani kell a hepatitisz B vakcina beadásának fontosságát a születés után 24 órán belül 32. Egy vakcina immunogenitási adatai azt sugallják, hogy bármely korcsoportban a vakcinázási ütemezés megszakítása nem igényli a teljes oltási folyamat újraindítását. az első adagot, a második adagot a lehető leghamarabb kell beadni, és a 2 és 3 adag közötti intervallumnak legalább 4 hétnek kell lennie, ha csak a 3. adagot késik, akkor azt a lehető leghamarabb kell beadni 33. A koraszülötteket a születéskor kell vakcinázni, majd a nemzeti hepatitis B vakcina szerint vakcinálni kell, azonban ha a gyermek születési súlya 34, a B-hepatitisz elterjedése 35, az injekciós kábítószer-fogyasztók, akik inkább férfiakkal szeretnek szexelni, kegyetlen). A vakcinázás és más megelőzési erőfeszítések ezekre a populációkra irányulhatnak.

A gyermekek hepatitis B elleni vakcinázása az iskolai és felsőoktatási intézményekbe való belépéskor bizonyos helyeken történik, és ahhoz vezetett, hogy az iskolás korú gyermekek és a lakosság minden csoportja számára gyorsan elfogadták a HBV-oltást. Hasonlóképpen, a hepatitis B elleni munkahelyi kötelező vagy kívánatos vakcinázás politikája az egészségügyi dolgozók és más, a szakmai munka veszélyeztetett csoportjainak magas vakcinázási lefedettségéhez vezethet. Az ingyenes vagy alacsony költségű vakcina rendelkezésre állása és használata, valamint a vakcina felajánlása olyan helyeken, ahol az ügyfelek többsége valószínűleg nagy fertőzési kockázatnak van kitéve (például az STI klinikákban, az injekciós kábítószer-használók kezelőközpontjaiban és olyan férfiaknak nyújtott szolgáltatások, akik kedvelik a szexet a férfiakkal) megszüntetné a csoportok HBV-fertőzés elleni védelme számos akadályát.

A védelem időtartama és az emlékeztető adagok szükségessége

Minél magasabb az anti-HBs csúcskoncentrációja az immunizálás után, annál hosszabb idő szükséges ahhoz, hogy az antitesteket 10 mg / ml-es szintre csökkentse 23. A különböző epidemiológiai struktúrák által végzett hosszú távú vizsgálatok megerősítették, hogy a HBsAg hordozójának vagy egy hepatitis B-vel rendelkező klinikai betegnek a stádiumát ritkán látják el sikeresen vakcinált egyének között, még akkor is, ha az anti-HBs koncentrációja ≤ 10 mIU / ml 20,36,37-re csökken. Még az emlékeztető oltás elleni anamnás válasz hiánya sem szükségszerűen jelenti azt, hogy ezek az egyének fogékonyak a HBV-re. Kínában, Tajvan tartományban végzett tanulmány kimutatta, hogy az immunizálás továbbra is rendkívül hatékony a HBsAg-pozitív 15–18 évvel a 4 adagos csecsemő elleni védőoltás után történő csökkentésében, annak ellenére, hogy a vakcinázottak 63,0% -a nem rendelkezik védőellenes antitesttel. -HB-k, és az anti-HBs nem észlelhető 28,7% -ban (158/151) a vizsgálati résztvevőknél az emlékeztető adag után. A Gambiában végzett randomizált, ellenőrzött vizsgálat azt is kimutatta, hogy a korai gyermekkorban végzett vakcinázás tartós védelmet biztosít a HBsAg kocsi ellen, annak ellenére, hogy 15 évvel a vakcinázás után a vakcinázottnak kevesebb, mint a fele kimutatható anti-HBs ellenanyag-titer 40. Ezenkívül a megfigyelési vizsgálatok kimutatták, hogy a hepatitis B elleni vakcinázás elsődleges lefolyása a csecsemő 41-es vakcinázást követően 22 évvel megelőzte a fertőzés előfordulását. Bár a hepatitis B elleni védőoltás elleni védekezés időtartama még mindig hiányos, beleértve a szubklinikai természetes emlékeztető fertőzés lehetséges szerepét is, nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a hepatitis B vakcina revakciós adagjának bevezetését javasolja a rutinszerű immunizációs programokba.

A hepatitis B elleni védőoltás immunrendszerben szenvedő személyeknél

Néhány csecsemő, aki idő előtti alsó súlyú (42. hónap), az idő előtti csecsemők kezdeti súlyától vagy a koraszülött korától függetlenül valószínűleg eléggé reagálnak a születési időszakban 43.

Az immunszuppresszióval kapcsolatos állapotok, beleértve a progresszív HIV-fertőzést, a krónikus veseelégtelenséget, a krónikus májbetegséget, a hasi betegséget és a cukorbetegséget, a vakcina beadását követő immunogenitás csökkenésével társultak. A HIV-pozitív személyek esetében olyan tényezők, mint a vírusterhelés, a CD4-sejtek száma, a nem, az életkor, a HAART-típus és az AIDS jellege, befolyásolják a hepatitisz B elleni vakcinázásra adott immunológiai választ. lehetséges. A betegség előrehaladottabb szakaszában a rekombináns HBsAg dózisának növelése 10 μg-ról 40 μg-ra nem javította az anti-HBs szerokonverziójának szintjét 44.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek különösen veszélyesek a HBV fertőzésre. Egyes esetekben ezeknek a betegeknek vagy mindkettőnek több mint 3 adag vakcinát vagy nagy dózisú vakcinát adtak be. Két metaanalízis nem mutatott semmilyen különbséget a vakcina védőhatékonyságában a 3-dózisos kezelési rend szerint vakcinált személyeknél, mint azoknál, akik intenzívebb mintázatot kaptak, bár az életkorban gyengébb immunológiai választ figyeltek meg 44. A veseelégtelenségben szenvedő felnőtteknek szánt rekombináns hepatitis B vakcina sokkal reaktívabb, de egy korábbi, magasabb és hosszabb ideig tartó reakciót eredményez az antitestek megjelenése formájában, mint a standard hepatitis B vakcina 4 kettős dózisából álló megfelelő kurzus 46.

Ellenjavallatok

A hepatitis B vakcina ellenjavallt csak azok számára, akik korábban allergiás reakciókat tapasztaltak a vakcina bármely összetevőjére. Sem a terhesség, sem a szoptatás ellenjavallt a vakcina alkalmazásakor. Mind a koraszülöttek, mind a HIV-pozitív személyek megkaphatják ezeket az oltásokat.

Vizsgálat a vakcinálás előtt és után

A vakcinázást megelőző szerológiai vizsgálat nem ajánlott rutin vizsgálatnak. A laboratóriumi kapacitás mellett, és ha az ilyen vizsgálatot költséghatékonynak tekintik, a szerológiai szűrés a HBV-vel immunis immunizálással járó szükségtelen vakcinák számának csökkenéséhez és a krónikus hepatitisz B betegek kezeléséhez és ápolásához vezethet. A vakcinázást megelőző vizsgálatokat egy vizsgálat végezheti (anti-HBc) vagy több (például anti-HBs és HBsAg) vizsgálattal. Ha egy vizsgálatot használunk, a választás az anti-HBc tesztre esik, mivel azonosítja az összes olyan személyt, akinek HBV fertőzése volt, beleértve azokat is, akik krónikus fertőzésben szenvednek. Ha az anti-HBs elleni védőoltást az esetleges korábbi fertőzés utáni immunitás meghatározása előtt végezzük el, akkor a HBsAg vizsgálatát a krónikus fertőzésben szenvedő egyének azonosítására is el kell végezni. Függetlenül attól, hogy a szerológiai vizsgálatokra utaló jelek vannak-e, az azonosított HBV-fertőzött személyeket védeni kell a megkülönböztetés és meggyőződés ellen.

A vakcinázás után az egyének immunitását rutinszerűen nem kell átvizsgálni, de ez nagy kockázatú emberek számára ajánlott, amelynek későbbi kezelése az immunállapot ismeretétől függ. A vakcinázást követően a következő csoportokat kell figyelembe venni: (1) olyan személyek, akik tevékenységük természetéből adódóan fertőzöttek; (2) a HBsAg-pozitív anyáknak született csecsemők; (3) krónikus betegek, akik hemodialízist alkalmaznak, HIV-fertőzöttek és más immunhiányos személyek; és (4) szexuális partnerek vagy partnerek a fecskendők használatában HBsAg-pozitív személyek injekciójához. A vizsgálatot a vakcina utolsó adagjának beadása után 1-2 hónappal kell elvégezni, az anti-HBs védő koncentrációjának meghatározására szolgáló módszerrel (≥ 10 mIU / ml).

A hepatitis B elleni immunitás európai konszenzuscsoportja azt ajánlja, hogy az immunhiányos személyek évente értékeljék anti-HBs47 koncentrációjukat. Azok az egyének, akiknek anti-HBs koncentrációja 48.

Vakcinával kapcsolatos mellékhatások

A hepatitis B elleni immunizálás utáni mellékhatások ritkaak és általában enyheek. A placebo-kontrollos vizsgálatokban, a helyi fájdalom kivételével, a placebo-csoportban gyakrabban figyeltek meg olyan izotópokat, mint a myalgia és az átmeneti láz (kevesebb, mint 10% a gyermekek és 30% a felnőttek körében). Számos hosszú távú vizsgálat ellenére nem találtak bizonyítékot a hepatitis B vakcinázással összefüggő súlyos mellékhatások előfordulására, az anafilaxiás reakciókról szóló jelentések nagyon ritkák. A rendelkezésre álló adatok nem mutatnak ok-okozati összefüggést a hepatitis B vakcina és a Guillain-Barré szindróma vagy a demielinizációs rendellenességek, köztük a sclerosis multiplex között. Nincsenek epidemiológiai adatok is, amelyek arra utalnak, hogy a vakcina és a krónikus fáradtság szindróma, az ízületi gyulladás, az autoimmun betegségek, az asztma, a hirtelen csecsemőhalál szindróma vagy a cukorbetegség 49,50,51. A WHO vakcinavédelmi globális tanácsadó bizottsága (GACVS) megerősítette a hepatitis B vakcina kiváló biztonsági profilját 52.

A hepatitis B vakcinázás költséghatékonysága A költséghatékonysági tanulmány kimutatta, hogy az újszülöttek hepatitis B elleni védőoltása költséghatékony azokban az országokban, ahol az alacsony, közepes és magas prevalencia 53,5. A Gambiában végzett legújabb tanulmányok kimutatták, hogy más beavatkozásokkal való összehasonlítás nélkül a hepatitis B vakcinázása 28 USD / DALY (fogyatékossággal korrigált életév), társadalmi szempontból, $ 54 vagy $ 47 DALY-ről kerülne kifizetésre. a megbízó szempontjából. Az összehasonlítható eredményeket Mozambikban 55. Számos, nagyon alacsony endemicitással rendelkező földrajzi területen a gazdasági adatok, amelyek lehetővé teszik a szelektív és az általános rutin immunizálás közötti racionális választást, még mindig nem meggyőzőek, de az 1990-es évek végi vakcina magas költségén alapulnak. 56 Bizonyíték van arra, hogy a magas kockázatú felnőttek rutinszerű oltása olyan helyeken, mint például a börtönök, az egészségügyi intézmények az STI-k számára, a kábítószer-kezelő központok és a fecskendők programjai megtakarításhoz vezethetnek 57.

A hepatitis B elleni passzív immunizálás

Az ideiglenes immunitás akkor érhető el, ha a vírussal való érintkezés után megelőző intézkedésként hepatitis B immunoglobulint (IHG) adunk be. A hepatitis B vakcinával (ami aktív immunizálás) kombinált profilaktikus alkalmazása előnyös lehet: (1) újszülöttek számára, akiknek anyja HBsAg-pozitív, különösen akkor, ha maguk is HBsAg-pozitívak; (2) olyan személyek, akik a HBsAg-pozitív vérrel vagy testfolyadékkal perkután vagy transzmukozálisan érintkeztek; (3) olyan személyek, akik szexuálisan éltek egy HBsAg pozitív partnerrel; és (4) a transzplantáció utáni HBV-fertőzés elleni védelmet biztosító betegek.

Általában az IHH-t a hepatitis B vakcina kiegészítéseként kell alkalmazni, úgy tűnik, hogy az IHH nem gátolja az anti-HBs képződését az IHH és a hepatitis B 2 vakcina egyidejű beadása után. Tény, hogy a hepatitisz B vakcinával és IHH-val immunizált újszülötteknél nagyobb védelmet mutattak ki, csak a vakcinával szemben 26.

A HBsAg-pozitív, de HBeAg-negatív anyáknál a perinatális periódus alatt megszerzett fertőzés elleni védelem, amelyet közvetlenül a születés után (24 órán belül) érnek el a hepatitis B vakcinázással, az IHH további alkalmazása esetén enyhén javul. Továbbá, figyelembe véve az ellátási, biztonsági és költségproblémákat, a legtöbb esetben a WIGA használata nehézkes 59.

A WHO álláspontja a hepatitis B vakcinán

Mindegyik csecsemőnek első születési dózisát a hepatitis B vakcinának a lehető legrövidebb időn belül kell kapnia, lehetőleg az első 24 órában. A magas endemicitású országokban, ahol a HBV-t főként anyától gyermek születéskor vagy egy gyermektől a gyermekkorig továbbítják, az első hepatitis B elleni vakcina különösen fontos születéskor, de még a közepes és alacsony endemicitású országokban is, a krónikus fertőzés jelentős része a korai átutalás eredményeként megszerzett t

A hepatitis B vakcina bevezetése a születést követő 24 órán belül az összes immunizációs program teljesítményének kell, hogy legyen, és a születéskor adott vakcina dózisok minőségének javítása érdekében erősíteni kell a jelentéstételi és felügyeleti rendszereket. A perinatális transzmisszió megelőzésére irányuló nemzeti stratégiáknak magukban kell foglalniuk a hepatitis B vakcina megszületését, valamint a születéskori vakcinázások magas lefedettségét, a megerősített anyai és gyermekegészségügyi szolgálat és a vakcinázás egy tapasztalt egészségügyi dolgozó kombinálásával, valamint az oltás új vakcinázási módszerével. otthon született gyermekek.

A születéskor beadott vakcina adagját a 2. és 3. adag bevitelével együtt el kell végezni a vakcinázás elsődleges lefolyásának befejezéséhez. A legtöbb esetben a két lehetőség egyikét tekintjük a leginkább elfogadhatónak: (1) egy hepatitisz B vakcinázási ütemterv, amely magában foglalja a vakcina 3 adagjának beadását az első adagban (monovalens vakcina) a születéskor, és a 2. és 3. adagot (monovalens vagy kombinált vakcina), amelyet a DPT 1. és 3. adagjának beadásakor adnak be; vagy (2) egy olyan naptár, amely az első dózis (monovalens vakcina) bevezetésével 4 vakcina-adag bevitelét teszi lehetővé, majd 3 monovalens vagy kombinált vakcina adagolása, amelyeket általában más rutin oltásokkal ellátott csecsemőknek adnak be. Ez a megközelítés némileg drágább lehet, de programszerű szempontból egyszerűbb, mint egy 3 adagos naptár, és nem eredményezi azoknak az alulimmunizálását, akik nem rendelkeznek születéskor a vakcinázáshoz.

A rutinszerű immunizációs programok keretében nincs indok arra, hogy a hepatitis B elleni védőoltást vakcinázzák. A védett gyermekek számának növelése érdekében az alacsony immunizációs lefedettségű gyermekek kohorszjai esetében figyelembe kell venni a vakcinázást. Elsőbbséget kell biztosítani a fiatalabb korosztályoknak, mivel a krónikus fertőzés kialakulásának kockázata ezekben a csoportokban a legnagyobb.

A felzárkózás elleni védekezés korlátlan megelőzési lehetőség, és figyelembe kell venni a tevékenységek jelenlegi prioritása alapján.

Az idősebb korosztályok - köztük a serdülők és a felnőttek - felzárkózásának szükségességét az ország hepatitis B epidemiológiai jellemzői és különösen a HBV-vel összefüggő akut betegségek csökkentésének viszonylagos jelentősége határozza meg. A magas endemicitású országokban a csecsemők és a kisgyermekek nagymértékű vakcinázása gyorsan csökkenti a HBV előfordulását és átvitelét. Ilyen helyzetben az idősebb gyermekek és felnőttek esetében a felzárkózás kevésbé fontos, ezért célszerűbb a csecsemők számára tervezett immunizációs program megkezdése után megvizsgálni, és a csecsemők és a kisgyermekek hepatitis B elleni vakcinázásának magas szintjét elérték.

A közepes vagy alacsony endemicitású országokban a betegség terheinek viszonylag nagy részét az idősebb gyermekek, serdülők és felnőttek által szerzett HBV-fertőzés okozta akut betegségek okozzák. Ilyen járványügyi körülmények között a serdülőknek szánt felzárkózási immunizációs stratégiák a csecsemők rutinszerű immunizálásának kiegészítéseként tekinthetők. A felzárkózási immunizálás lehetséges további célcsoportjai a HBV-fertőzés kockázati tényezői, például a gyakori teljes vér vagy vérkészítmények szükségessége, a dialízis, a szervátültetésben részesülők, a börtönökben dolgozó személyek, az injekciós drogok, a háztartási és háztartási emberek, szexuális kapcsolatok krónikus hepatitis B betegekkel, szexmunkásokkal, valamint egészségügyi dolgozókkal és másokkal, akik érintkezhetnek teljes vérrel vagy vérével uktami szakmai feladataik teljesítésének folyamatában. Ezen túlmenően, azoknak az utazóknak, akik nem fejeztek be teljes hepatitisz B vakcinázást, vakcinát kell kapniuk az endémiás területek elhagyása előtt.

A hepatitis B vakcina használatával kapcsolatos világszerte szerzett tapasztalatok és a független szakértői bizottságok, például a GACVS által végzett kiterjedt felülvizsgálatok megerősítik a vakcina kiváló biztonsági profilját. Az összes vakcinához hasonlóan azonban rendkívül fontos, hogy továbbra is ellenőrizzék a vakcinák biztonságát.

WHO sürgeti az összes régiót és országot, hogy dolgozzanak ki hepatitis B célokat, amelyek megfelelnek a járványügyi helyzetüknek. A közepes vagy magas endemicitású területek lakosságának vagy alcsoportjainak hepatitis céljai szükségesek. E célok elérésének értékelését a születéskori vakcinázási lefedettség mutatóira és 3 vakcina adagolására kell összpontosítani. Az eredmények értékelése döntő fontosságú a célok elérésében. A célpopulációk szerológiai mintavételes felmérései az immunizálás hatásainak mérésére és a fertőzésellenőrzési célok elérésére szolgálnak; ezt a betegség akut formáinak felügyeletével és az előfordulási gyakorisággal kapcsolatos adatok gyűjtésével kell kísérni. N

1 Goldstein ST és mtsai. Globális hepatitisz B betegség és vakcinázási hatás. International Journal of Epidemiology, 34, 1329-1339 (2005).

2 Beasley RP és mtsai. A hepatitisz B vírus fertőzés megelőzése hepatitis B immun globulin és hepatitis B vakcinával. Lancet, 2, 1099-1102 (1983).

3 Wong VC et al. A HBsAg hordozó megelőzése hepatitis B vakcina és hepatitis B immunoglobulin alkalmazásával. Dupla vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Lancet, 1984,1: 921–926.

4 de la Hoz F et al. Rekombináns vakcina: a hepatitis B vírusfertőzését és hatékonyságát befolyásoló tényezők. International Journal of Infectious Diseases, 2008, 12: 183–189.

5 Margolis HS és mtsai. A hepatitis B vírus átvitelének megelőzése immunizálással. A jelenlegi ajánlások elemzése. Journal of the American Medical Association, 1995, 274: 1201–1208.

6 Goldstein ST at al. A hepatitis B incidenciája és kockázati tényezői az Egyesült Államokban, 1982–1998: a vakcinázási programokra gyakorolt ​​hatás. Journal of Infectious Diseases, 2002, 185: 713–719.

7 Lásd a WHO / IVB 2008 adatbázisát: http://www.who.int/immunization_monitoring/data/year_vaccine_introduction.xls és Globális és regionális immunizációs profil. Genf, az Egészségügyi Világszervezet, a vakcinával megelőzhető betegségek ellenőrzési rendszere, 2009 (http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/GS_GLOProfile.pdf, 2009. szeptember).

8 Dumolard L at al. Újszülött hepatitis B vakcinázás megvalósítása - világszerte, 2006. Morbiditás és halálozás Heti jelentés, 2008, 57: 1249–1252.

9 Hyams KC. A következő hepatitis B vírusfertőzés krónikus kockázatai: felülvizsgálat. Klinikai fertőző betegségek, 1995, 20: 992-1000.

10 Nikolopoulos GK et al. A hepatitis B vírus hatása a HIV-fertőzött személyekre: kohorsz vizsgálat és meta-analízis. Klinikai fertőző betegségek, 2009, 48: 1763–1771.

11 Beasley RP, Hwang LY. A hepatocellularis carcinoma epidemiológiájának áttekintése. In: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, szerk. Vírusos hepatitis és májbetegség. A vírusos hepatitisz és májbetegségről szóló 1990-es nemzetközi szimpózium eljárása. Baltimore, Williams Wilkins 1991: 532-535.

12 Lok AS, McMahon BJ. AASLD gyakorlati irányelvek. Krónikus hepatitis B: frissítés 2009. Hepatology, 2009, 50: 1–36.

13 Liaw YF és mtsai. APASL irányelvek a HBV kezelésére vonatkozóan. Hepatology International, 2008, 2: 263–283.

14 EASL klinikai gyakorlat irányelvei: a krónikus hepatitis B. kezelése. Journal of Hepatology, 2009, 50: 227–242.

15 Amirzargar AA és mtsai. HLA-DRB1, DQA1 és DQB1 válaszolók és nem reagálók a rekombináns hepatitis B vakcinára. Iranian Journal of Immunology, 2008, 5: 92–99.

16 Beran J. Hepatitis B pre-hemodialízis és hemodialízis betegek. Szakértői vélemény a biológiai terápiáról, 2008, 8: 235–247.

17 Bavdekar SB és mtsai. Diphtheria tetanus teljes sejt pertussis hepatitis B / Haemophilus influenzae b típusú vakcina immunogenitása és biztonságossága indiai csecsemőkben. Indiai Gyermekgyógyászat, 2007, 44: 505–510.

18 Pichichero ME és mtsai. Diftéria, tetanusz toxoid, acelluláris pertussis, hepatitis B és inaktivált poliovírus vakcina, konjugált vakcina és Haemophilus influenzae b típusú konjugált vakcina. Journal of Pediatrics, 2007, 151: 43–49, e1-2.

19 Heininger U és mtsai. Erősítő immunizálás hatértékű diftéria, tetanusz, acelluláris pertussis, hepatitis B, inaktivált poliovírus vakcina és keresztség útján. Vaccine, 25, 1055-1063 (2007).

20 Jack AD és mtsai. Milyen hepatitisz B ellenanyag szintje van? Journal of Infectious Diseases, 1999, 179: 489–492.

21 Viviani et al. A hepatitis B vakcinázás a Gambiában: 9 éves korban történő szállítás elleni védelem. Vaccine, 1999, 17: 2946–2950.

22 Bialek SR és mtsai. A hepatitis B vírusfertőzés elleni védelem a hepatitis B vakcinával vakcinált serdülők körében a 15 éves nyomonkövetési vizsgálat kezdetétől. Gyermekgyógyászati ​​fertőző betegségek Journal, 2008, 27: 881–885.

23 Floreani és mtsai. A HBV elleni védőoltás után 18 év tapasztalattal rendelkezik az egészségügyi dolgozókban. Vaccine, 2004, 22: 607–610.

24 Averhoff F és mtsai. A hepatitis B vakcinák immunogenitása. A hepatitis B vírusfertőzéssel foglalkozó személyekre gyakorolt ​​hatások. American Journal of Preventive Medicine 1998,15: 1–8.

25 Tan KL et al. A rekombináns élesztőből származó hepatitisz B vakcina immunogenitása nem-válaszolókban a perinatális immunizálásban. Journal of the American Medical Association, 1994, 271: 859–861.

26 Lee C et al. Hepatitis B immunizálás hepatitis B felszíni antigén-pozitív anyák újszülöttek számára. Cochrane adatbázis a szisztematikus áttekintésekről, 2006, (2): CD004790.

27 Chang MH et al. Univerzális hepatitis B vakcinázás Tajvanon és a hepatocellularis carcinoma előfordulása gyermekeknél. Tajvan gyermekkori Hepatoma tanulmánycsoport. New England Journal of Medicine, 336, 1855-1859 (1997).

28 I. osztályozási táblázat a legfontosabb hivatkozásokkal. Következtetések: (i) mérsékelt hepatitis B fertőzés; (ii) hepatocellularis carcinoma előfordulása; (iii) Halálozás a HCC-től: További információ: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf

29 Marion SA et al. A hepatitis B vakcina hosszú távú nyomon követése a hordozó anyák csecsemőiben. American Journal of Epidemiology, 1994, 140: 734-746.

30 II. Osztályozási táblázat a legfontosabb hivatkozásokkal. Következtetés: (i) a hepatitis B vakcina mérsékelt minőségű bizonyítékai a születés utáni 7 napon belül a HBV fertőzés megelőzésére; (ii) mérsékelt minőségű bizonyíték a krónikus HBV-fertőzés támogatására. További információ: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf

31 Dumolard L és mtsai. Újszülött hepatitis B vakcinázás megvalósítása - világszerte, 2006. Morbiditás és halálozás Heti jelentés, 2008, 57: 1249–1252.

32 Levin CE és mtsai. Hepatitis B vakcina egy előretöltött fecskendőben Indonéziában. Az Egészségügyi Világszervezet közleménye, 2005, 83: 456–461.

33 Mangione R et al. Késleltetett harmadik hepatitis B vakcina adag és immunválasz. Lancet 1995, 345: 1111-1112.

34 Munkavállalók egészsége: globális cselekvési terv. A Hatvanadik Világ Egészségügyi Közgyűlés, 2007 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-en.pdf, hozzáférhető 2009. szeptember) (WHA60 / A60_R26).

35 Vakcinával megelőzhető betegségek és vakcinák. In: Nemzetközi utazás és egészség. Genf, WHO, 2009: 106–107 (elérhető a http://www.who.int/ith/ITH2009Chapter6.pdf címen).

36 Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitis B vakcina - szükség van-e erősítőkre? Journal of Viral Hepatitis, 2003, 10: 1–6.

37 Yuen MF és mtsai. A hepatitis B vakcinázás prospektív randomizált vizsgálatának 18 éves nyomonkövetési vizsgálata. Klinikai Gastroenterológia és Hepatológia, 2004, 2: 941–945.

38 Hammitt LL és mtsai. Hepatitis B immunitás a rekombináns hepatitis B vakcinával 15 év után kezdődött gyermekeknél. Vaccine, 25, 6958-6964 (2007)].

39 Lu CY és mtsai. Humorális és sejtes immunválaszok a hepatitis B vakcina revakciójára 15–18 évvel az újszülött immunizálása után. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197: 1419–1426.

40 van der Sande MA és mtsai. Hosszú távú védelem a hepatitis B vírus szállítására csecsemőoltás után. Journal of Infectious Diseases, 2006, 193: 1528–1535.

41 III. Táblázat osztályozása a legfontosabb hivatkozásokkal. Következtetés: (i) a hepatitis B hepatitis B vakcina elsődleges sorozata a csecsemők vakcinázását követő 15 évig; (ii) a krónikus HBV-fertőzés megelőzésére szolgáló vakcinázást a csecsemők 15 éves vakcinázása után; (iii) alacsony minőségű vakcina a hepatitis B vakcina megelőzésére a csecsemők vakcinázását követően. További információ: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf

42 Losonsky GA és mtsai. A korai csecsemők hepatitis B vakcinázása: a késleltetett immunizálás ajánlása. Pediatrics, 1999, 103: E14.

43 Saari TN. Koraszülött és alacsony születési súlyú csecsemők immunizálása. Pediatrics, 112, 193-198 (2003). (Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia Fertőző Betegségek Bizottsága).

44 Cornejo-Juárez P et al. A hepatitis B vírus vakcina randomizált kontrollos vizsgálata HIV-1-fertőzött betegeknél, összehasonlítva két adaggal. AIDS Research and Therapy, 2006.3: 9.

45 Schroth RJ és mtsai. Hepatitis B vakcináció krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Cochrane adatbázis a szisztematikus áttekintésekről, 2004, (3): CD003775.

46 Kong NC és mtsai. Új adjuváns vakcina hemodialízisben szenvedő betegeknél. Kidney International, 2008, 73: 856–862.

47 Hepatitis B mentességről szóló európai konszenzuscsoport. Az élethosszig tartó B-hepatitis immunitásához szükséges immunizálás szükséges? Lancet, 2000, 355: 561-565.

48 Mast EE, Ward JW. Hepatitis B vakcinák. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, szerk. Vaccines, 5. kiadás. Oxford, Saunders Elsevier, 2008: 205–241.

49 Mikaeloff Y és mtsai. A hepatitis B gyulladásos demyelinizációs vakcina a CNS első gyermekkori epizódja után. Brain, 2007, 130: 1105-1110.

50 Yu O és mtsai. Hepatitis B vakcina és pajzsmirigy-betegség: vakcina-biztonsági datalink vizsgálat. Pharmacoepidemiology és Drug Safety, 2007, 16: 736-745.

Duclos P. Az alábbiakban egy hepatitis B elleni vakcina található. Szakértői vélemény a kábítószer-biztonságról, 2003, 2: 225–231.

52 Lásd http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/en/index.html

Harris A, Yong K, Kermode M. Hib-HepB: döntési analitikus megközelítés a költséghatékonyságra. Australian Journal of Public Health, 2001, 25: 222–229.

54 Kim SY, Salomon JA, Goldie SJ. Az alacsony jövedelmű országok gazdasági értékelést kaptak a B hepatitisről: költséghatékonysági megfizethetőségi görbék alkalmazásával. Az Egészségügyi Világszervezet közleménye, 2007, 85: 833–842.

55 Griffiths UK, Hutton G, Das Dores Pascoal E. A hepatitis B vakcina bevezetésének költsége a csecsemő immunizációs szolgálatába Mozambikban. Egészségpolitika és tervezés, 2005, 20: 50–59.

56 Beutels P és mtsai. Konszenzus a vírusos hepatitiszre összpontosítva. Pharmacoeconomics, 2002, 20: 1–7.

57 Rich JD és mtsai. A magas kockázatú felnőttek hepatitis B vakcinázásának esete. American Journal of Medicine, 114, 316-318 (2003).