Primer biliáris cirrhosis, tünetek, kezelés, okok, jelek

A primer biliaris cirrhosis (PBC) jellemzi az epe-csatornák pusztulását az ismeretlen etiológiájú granulomatikus gyulladás következtében.

Minden esetben kimutatható a mitokondriumok elleni antitestek.

A primer biliaris cirrhosis epidemiológiája

Fejlődésének oka nem ismert, de nyilvánvalóan a genetikai és immunológiai tényezők szerepet játszanak ebben. Az azonos ikrekben az elsődleges biliáris cirrhosisban az ellentmondás hiánya azt jelzi, hogy a betegség kialakulása érzékeny egyénekben valamilyen kiindulási tényező jelenlétét igényli. A primer biliaris cirrhosisot a kis intrahepatikus epevezetékek krónikus gyulladása és megsemmisítése jellemzi, ami krónikus kolesztázishoz, májcirrózishoz és portál hipertóniához vezet. A betegség minden etnikai és társadalmi-gazdasági csoportban fordul elő; nyilvánvalóan a HLA-DR8 és a DQB1 antigénekhez kapcsolódik. Jellemzők a celluláris immunitás zavarai, a T-limfociták szabályozása, a bőrvizsgálatok negatív eredményei, a keringő T-limfociták számának csökkenése és a portál traktusokban való megkötése.

A primer biliáris cirrhosis okai

A felnőtteknél a krónikus kolesztázis leggyakoribb oka a PBC. Gyakran a nők 35-70 éves korukban betegek (95%), cserélhető hajlam. A genetikai prediszpozíció magában foglalhatja a kromoszómát, amely valószínűleg szerepet játszik. Talán az immunrendszer örökletes patológiája van. Részt vett autoimmun mechanizmus; Antitesteket termelnek a belső mitokondriális membránokon található antigének ellen, amelyek az esetek több mint 95% -ában fordulnak elő. Ezek a antimitokondriális antitestek (AMA) a PBC szerológiai jellegzetességei, nem citotoxikusak és nem érintettek az epe-csatornák károsodásában.

A T-sejtek támadják az epevezetéket. A CD4 és CD8 T sejtek közvetlenül támadják meg a epithelium sejteket. Az epevezeték immunológiai támadásának kiváltója nem ismert. Az idegen antigének, például a fertőző (bakteriális vagy vírusos) vagy mérgező anyagok expozíciója provokáló esemény lehet. Ezek az idegen antigének szerkezetileg hasonlóak lehetnek az endogén fehérjékhez (molekuláris mimikri); A következő immunológiai reakció ezután autoimmunvá és önreplikációvá válhat. Az epevezetékek megsemmisítése és elvesztése az epe képződésének és a szekréció (cholestasis) megszakadásához vezet. A sejtekben maradó mérgező anyagok, mint például az epesavak, további károsodást okoznak, különösen a hepatociták esetében. Ezért a krónikus kolesztázis a májsejtek gyulladásához és a periportális területeken hegek kialakulásához vezet. A fibrózis cirrózis előrehaladásával a májgyulladás fokozatosan csökken.

Az autoimmun cholangitist néha külön betegségnek tekintik. Jellemzői az autoantitestek, mint például az antinukleáris antitestek (ANF), a simaizomok elleni antitestek vagy mindkettő, és olyan klinikai és kezelési reakcióval rendelkeznek, mint a PBC. Az autoimmun cholangitisben azonban az AMA hiányzik.

A primer biliaris cirrhosis szövettani képe

A primer biliaris cirrhosis szövettani képét az interlobuláris epevezetékek fokozatos lebontása jellemzi, a lymphocyták és a plazma sejtek gyulladásos infiltrációjával, ami a kolesztázis kialakulásához, az epevezetékek eltűnéséhez, a portálfibrózishoz és végül a májcirrhosishoz vezet. A betegség négy szakasza hisztológiailag különbséget tesz. Azonban, mivel a gyulladás mozaik jellegű, és egy szövetmintában májbiopszia van, mind a négy fázisnak megfelelő területeket lehet kimutatni, gyakran nehéz megítélni a kezelés hatékonyságát a szövettani minta szerint.

1. Az I. stádiumban a kis epe-csövek monocitikus (főként limfocitás) beszivárgásával jelentősen megsemmisültek. Az infiltrátumok a portál portál területén koncentrálódnak. Granulomák jelen lehetnek.
2. A II. Stádiumban a gyulladás rögzíti a máj parenchymát a portálvonalakon kívül. A legtöbb epevezeték megsemmisül, a többi rendellenes. Diffúz portálfibrózis léphet fel.
3. A III. Stádiumban a II. Szakasz hisztológiai képéhez egy hídfibrózist adunk.
4. IV. Szakasz - végleges, súlyos cirrózis jelenlétével és az epe csatornák hiányával jellemezve.

Krónikus kolesztázisban a réz felhalmozódik a májban; szintje meghaladhatja a Wilson-betegség szintjét.

A primer biliaris cirrhosis tünetei és jelei

Főként a nők 40-60 éves korukban betegek (az esetek 90% -a). 6-24 hónap után megjelenik a sárgaság. A betegek álmosságról, apátiaról panaszkodnak. Különleges bőr pigmentáció, xanteláz és xantomák, karcolás, zsírban oldódó vitaminok hiánya jellemző. A végén az ascites, a perifériás ödéma és a hepatikus encephalopathia jelenik meg.

Laboratóriumi vizsgálatokban megnövekedett lúgos foszfatáz (lúgos foszfatáz) és gamma-glutamil-transzpeptidáz szintet észlel, az ACT aktivitás enyhén emelkedik; az esetek 98% -ában magas antimitokondriális antitestek (M2) titereket észlelnek; a szérum IgM és a koleszterin szintje általában megemelkedik.

A betegek 50-60% -ánál a betegség fokozatosan alakul ki; a betegek a fáradtság és a viszkető bőr miatt panaszkodnak. A sárgaság általában később alakul ki, de a betegek 25% -ában az egyik első tünet. A bőr sötétedése, hirsutizmus, étvágytalanság, hasmenés és fogyás is előfordulhat. Ritkán az első tünetek a varikózus vénákból vagy ascitesből származó vérzés, vagy a diagnózis az egyidejű DZST-vel kapcsolatos felmérés során történik, mint például a Sjogren-szindróma, a szisztémás szkleroderma vagy a CREST-szindróma, SLE, tiroiditis vagy rutin vérvizsgálat. A diagnózis időpontjában a betegek csak fele tüneteket mutat. A fizikai vizsgálat eredményei a betegség súlyosságától függenek. Hepatomegalia, splenomegalia, pók vénák, tenyérvörösödés, hiperpigmentáció, hirsutizmus és xantomák lehetségesek. A malabszorpciós rendellenességekkel kapcsolatos szövődmények előfordulhatnak.

A primer biliaris cirrhosis gyakran kíséri a vese-tubuláris acidózist, amely a vizelet savtartalmának csökkenésével jár, bár általában klinikai tünetek nélkül. A réz lerakódása a vesékben funkciójuk megsértéséhez vezethet. A nőknél hajlamos a húgyúti fertőzésekre, amelyek okai nem világosak.

A primer biliaris cirrhosis diagnózisa

Laboratóriumi vizsgálatok

A vér biokémiai vizsgálata. Az alkáli foszfatáz aktivitása általában jelentősen megnövekedett (2–20-szorosa). Hasonlóképpen megnő az 5'-nukleotidáz és a gamma-GT aktivitása. Az aminotranszferáz aktivitás kissé megnövekedett (1-5 alkalommal). Ennek a növekedésnek a mértéke nem prognosztikus. A szérum bilirubin szintje általában növekszik a betegség előrehaladtával és prognosztikai tényezőként szolgál. A betegség korai szakaszában a szérum albumin és a PT nem változik. Az alacsony szérumalbumin és a PV hosszabbodása, amely nem normalizálódik a K-vitamin hatására, a betegség késői szakaszát jelzi, és rossz prognosztikai jelek. A szérum lipoprotein szintje jelentősen megemelkedhet. Az elsődleges biliáris cirrhosis kezdeti szakaszában az LDL és a VLDL szintek általában enyhén emelkedtek, és a HDL szintje meredeken emelkedik. A későbbi szakaszokban az LDL szintje jelentősen nő, és a HDL szintje csökken; krónikus kolesztázisban kimutatható a lipoprotein X. A Wilson betegségétől eltérően a szérum ceruloplasmin változatlan vagy emelkedett. A TSH szintje növekedhet.

Serológiai és immunológiai paraméterek. Az IgM szintje szérumban szignifikánsan megnövekedett (4-5-szer), míg az IgA és az IgG szintje általában a normál határokon belül van. A betegség sajátos jellemzője a mitokondriumok elleni antitestek jelenléte, amelyek a betegek 99% -ában jelen vannak. Titerük általában magas, és főleg az IgG osztályba tartoznak. Nem gátolják a mitokondriális funkciókat, és nem befolyásolják a betegség lefolyását. A mitokondriumok elleni antitestek magas titerje (> 1:40) primer biliáris cirrhózist jelez még a betegség tüneteinek hiányában és az AP normális aktivitásában is. Amikor ezekben a betegekben a májbiopszia a primer biliaris cirrhosisra jellemző változásokat tár fel. A mitokondriumok elleni antitestek meghatározása azonban a közvetett immunfluoreszcencia módszerével nem elég specifikus, mivel ez az eljárás más betegségekben is feltárja ezeket az antitesteket. Most új, érzékenyebb módszerek vannak a mitokondriumok elleni antitestek kimutatására: RIA, FA és immunoblott. A mitokondriumok M2 primer biliaris cirrhosisára specifikus antitesteket jellemeztek. A belső mitokondriális membrán négy antigénnel kölcsönhatásba lépnek, amelyek a piruvát-dehidrogenáz komplex komponensei - E2 és X. A piruvát-dehidrogenáz komplex a Krebs ciklus enzimek három komplexének egyike, amelyek gyengén kötődnek a belső mitokondriális membránhoz. A primer biliáris cirrhosisban, az M4 és az M8 antigének elleni antitestek két másik, a mitokondriumok elleni antitestek kölcsönhatásba lépnek a külső mitokondriális membrán antigénjeivel. Az M8 antitesteket csak az M2 ellenanyagok jelenlétében mutatjuk ki; ezek a betegség gyorsabb előrehaladását jelezhetik. Az M4 és M2 elleni antitestek egyidejű jelenléte a primer biliáris cirrhosis és a veleszületett mellékvese hiperplázia kombinációját jelzi; Az M9 antigén elleni antitestek általában a betegség jóindulatú lefolyását jelzik. A mitokondriumok elleni egyéb antitestek megtalálhatók a szifiliszben (az M1 elleni antitestek), a gyógyszerek mellékhatásai (MV és Mb antitestek), DZST (M5 antitestek) és a myocarditis (M7 antitestek) egyes formái. Más autoantitesteket is kimutatnak néhány beteg esetében, például antinukleáris antitestek, reumatoid faktor, antithyroid antitestek, acetil-kolin receptorok elleni antitestek, antitrombocita antitestek és hisztamin és centromerek elleni antitestek.

A primer biliaris cirrhosisban a komplementer állandóan aktivált állapotban van a klasszikus út mentén. A keringő T-limfociták száma (mind a CD4, mind a CD8) csökken, és ezeknek a sejteknek a szabályozása és működése károsodik.

A primer biliaris cirrhosis diagnózisa középkorú nőknél, akik a viszketést panaszkodnak, ha a szérum fokozott aktivitása kimutatható, alkalikus foszfatáz és a mitokondriumok elleni antitestek jelenléte nem okoz nehézséget. A májbiopszia eredményei megerősítik a diagnózist. Az atipikus esetekben azonban nem zárható ki egy másik patológia lehetősége.

A differenciáldiagnosztikát cholelithiasis, daganatok, ciszták, sebészeti beavatkozás által okozott epe-csatorna elzáródása, szarkoidózis, kábítószer-kolesztázis, autoimmun hepatitis, alkoholos hepatitis, vírusos hepatitis, cholestasis jelei és az okok okozta krónikus hepatitis okozta.

Az elsődleges biliáris cirrhosis prognózisa

Ismertek a tünetekkel küzdő betegek normális várható élettartama, de a betegség minimális előrehaladása. A kialakult klinikai kép, az idősebb kor, a szérum bilirubinszint emelkedése, az albuminszint csökkentése és a cirrhosis jelenléte független prognosztikai tényezők a várható élettartam csökkenésében.

Általában a PBC a terminális stádiumba 15-20 év alatt halad, bár a progresszió mértéke változó, a PBC nem ronthatja az életminőséget sok éven át. Azoknál a betegeknél, akiknek nincs tünetük, hajlamosak a betegség 2-7 éve után mutatni őket, de nem lehet 10-15 év. A tünetek kialakulása után a várható élettartam 10 év.

A gyors haladás előrejelzői a következők:

• A tünetek gyors romlása.
• Kifejezett szövettani változások.
• Öregség
• Az ödéma jelenléte.
• Kombinált autoimmun betegségek jelenléte.
• A bilirubin, albumin, PV vagy MHO eltérések.

A viszketés eltűnése esetén a xantomák csökkenése, sárgaság alakul ki és csökken a szérum koleszterinszintje, a prognózis kedvezőtlen lesz.

A primer biliaris cirrhosis kezelése

Az ursodeoxikolsav (750-1000 mg / nap) alkalmazása javítja az epesavak szállítását, normalizálja az alkalikus foszfatáz és a bilirubin szintjét. A viszketés csökkentése érdekében a kolesztiramin (5-10 g / nap), fenobarbitál, antihisztaminok kerülnek alkalmazásra. Sárgaság esetén a zsírban oldódó vitaminokat szubkután alkalmazzák. Portál hypertonia jelenlétében (3-blokkolók és klofelin. Osteoporosis és osteopenia kezelése. Az átlagos élettartam 12 év.

A primer biliáris cirrhosis kezelése tüneti terápiában, a betegség progressziójának lassítását célzó gyógyszeres kezelésben és a májtranszplantációban áll.

Tüneti kezelés

A primer biliáris cirrhosis okozta viszketés a betegek legnagyobb szenvedését okozza. A viszketés okai nem világosak. Ez összefüggésben állhat az epesavak vagy más bőrben lévő anyagok lerakódásával, vagy immunmechanizmusok közvetítésével.

1. Kolesztiramin. A választott gyógyszer a kolesztiramin. Az epesavakat a bélben kötődik, eltávolítja őket a máj-bélrendszerből és ezáltal csökkenti a vérben lévő tartalmát. A kolesztiramin csökkenti az A, D, E és K vitaminok felszívódását, és hozzájárulhat az osteoporosishoz, az osteomalaciához és csökkentheti a protrombin szintjét.
2. A kolesztipol cholestiraminként is hatásos, és ugyanazokat a mellékhatásokat okoz, de jobban íze van.
3. A rifampicin, a máj enzimek erős induktora, szintén csökkenti a viszketés súlyosságát. Bizonyos betegeknél a viszketést enyhíti a naloxon, a naltrexon, a cimetidin, a fenobarbitál, a metronidazol és az ultraibolya sugárzás is.
4. Makacsos esetekben a plazmaferézis segíthet.

A hyperlipidaemia. Ha a szérum lipidszint meghaladja az 1800 mg-ot, előfordulhatnak xantomák és xanthelasmasok. Ebben az esetben a kolesztiramin a választott gyógyszer. A lipid-lerakódások a glükokortikoidok, a fenobarbitál és a plazmaferézis alkalmazásával is csökkenhetnek. Számos plazmaferézis szekció képes kiküszöbölni a xantomatosis idegkárosodásának tüneteit. A primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél a klofibrát kinevezése a hypercholesterol eliminálására ellenjavallt.

Az abszorpció és a kimerültség zavarai. A primer biliaris cirrhosisra jellemző a steatorrhea: naponta akár 40 g zsír szabadulhat fel a székletből. Ilyen betegeknél éjszakai hasmenés, fogyás és izomvesztés lehetséges. A primer biliaris cirrhosisban fellépő felszívódási zavarok számos oka lehet.

A primer biliaris cirrhosisban a celiakia gyakrabban fordul elő, ami önmagában is a felszívódás romlásához vezet.

Mivel a trigliceridek közepes lánchosszúságú zsírsavakkal való képződése nem igényel micellákat, ajánlatos, hogy az ilyen trigliceridek a zsír étrendjében akár 60% -át is képezzék.

A primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegeket rendszeresen meg kell vizsgálni a zsírban oldódó vitaminok hiányának megállapítására. A későbbi szakaszokban a hemeralópia megelőzése érdekében az A-vitamin a szérumkoncentrációját követve kerül felírásra a túladagolás elkerülése érdekében. Néha cinkkészítményeket írnak elő a sötét adaptáció javítására. A primer biliaris cirrhosisban gyakran előfordul az E-vitamin hiánya is, de általában nem írják elő. A K-vitamin hiányának kimutatására és a protrombin szintjének csökkentésére a PT-t periodikusan mérik, és szükség esetén a K-vitamint szájon át - általában ez elegendő a PV normalizálásához.

A máj osteodystrophia oszteoporózist és osteomalaciát mutat másodlagos hyperparathyreosissal kombinálva. A primer biliaris cirrhosisban a zsírfelszívódás és a steatorrhea megsértése a kalcium felszívódás csökkenéséhez vezet - mind a D-vitamin felszívódásának megsértése, mind pedig a bélben nem felszívódó, hosszú láncú zsírsavakkal kapcsolatos kalciumveszteség miatt. A D-vitamin hiánya azt írja elő. Az osteoporosis utáni menopauza utáni nők a D-vitamin és a biszfoszfonátok kombinációjában előírt kalcium-kiegészítők.

Speciális gyógyszeres kezelés

Bár a primer biliaris cirrhosis etiológiája nem egyértelmű, általánosan elismert, hogy autoimmun betegség. A krónikus kolesztázisban réz lerakódása van a máj parenchyma és progresszív fibrosis. Így a primer biliaris cirrhosis kezelésében olyan gyógyszereket használnak, amelyek stimulálják vagy elnyomják az immunválaszt, kötődnek a rézhez vagy gátolják a kollagén képződését. Ellenőrzött vizsgálatokban kimutatták, hogy a glükokortikoidok, a ciklosporin, az azatioprin, a klórambucil, a penicillamin, a trientin és a cink-szulfát nem hatékonyak a primer biliaris cirrhosisban.

• Az ursodeoxikolsavat most már első sorban használják. A szövettani minta javulása kevésbé kifejezett, de a betegség progressziója lassul. Ezenkívül a viszketést szenvedő betegek esetében a kolesztiramin szükséglet csökken. Az ursodeoxikolsav biztonságos, hatékony és jól tolerálható; 10 évig használható a kezelés hatékonyságának csökkentése nélkül.
• A metotrexát. Néhány primer biliáris cirrhosisban szenvedő beteg esetében a metotrexát alacsony dózisainak beadása pulzus üzemmódban élesen javítja a vér biokémiai paramétereit, kiküszöböli a fáradtságot és a viszketést. Javított és szövettani kép. Egy vizsgálatban a metotrexát-kezelés alatt a betegek 15% -ánál alakult ki intersticiális pneumonitis. Más tanulmányokban ez nem szerepel. Jelenleg a metotrexát csak abban az esetben ajánlott, ha az ursodeoxikolsav és a kolhicin nem eredményez, és az állapot romlik. A kezelés általában ursodeoxikolsavval kezdődik. Ha a szövettani kép nem javul vagy még súlyosbodik az ursodeoxikolsav 1 éves beadása után kolhicinnel kombinálva, a metotrexátot is előírják. A kombinált terápia fokozatos hozzárendelésével ilyen individualizált megközelítéssel a cirrhosis kialakulása előtti szakaszban a betegek több mint 80% -a javítja a klinikai képet, a májfunkció biokémiai mutatói normalizálódnak, némi javulás van a szövettani képen.

Májtranszplantáció

A májtranszplantáció a primer biliaris cirrhosis hatékony kezelése; a legtöbb klinikánál az egyéves és az ötéves túlélési arány 75% és 70%. A májtranszplantáció jelentősen megnöveli a várható élettartamot, és ha a korai szakaszban történik, az eredmények jobbak. A májcirrózisban szenvedő betegeket transzplantációs központokra kell utalni, és felsorolni a várólistán. A klinikai indikátorok értékelése lehetővé teszi, hogy meghatározzuk, milyen sürgősen szükséges a transzplantáció. A transzplantált májban a primer biliaris cirrózis visszaesése ritka.

Primer biliaris cirrhosis

• Mi az a primer biliaris cirrhosis
• Mi okozza a primer biliaris cirrhosisot
• Patogenezis (mi történik?) Primer biliaris cirrhosis során
• A primer biliaris cirrhosis tünetei
• A primer biliaris cirrhosis diagnózisa
• A primer biliaris cirrhosis kezelése
• Milyen orvosokkal kell konzultálni, ha primer biliáris cirrhosisban szenved

Mi az a primer biliaris cirrhosis

A primer biliáris cirrhosis (PBC) az autoimmun természetű interlobuláris és septális epevezetékek krónikus destruktív-gyulladásos betegsége, ami kolesztázis kialakulásához vezet.

Mi okozza a primer biliaris cirrhosisot

A PBC egy ismeretlen etiológiai betegség, amelyben az intrahepatikus epevezetékek fokozatosan elpusztulnak. 1826-ban Rayer, a "Bőrbetegségek" című munkájában közzétette az első jelentést a középkorú nőkben található xantomákról és xanthelasmákról. A betegséget először 1851-ben írta le Addison és Gall, akik felfedezték a bőr állapotának (dombos xantomák) és a hepatopátia közötti kapcsolatot. A "PBC" kifejezés pontatlan, mivel a patológiai folyamat korai szakaszában a krónikus nem szuppresszív destruktív kolangitisz jelei vannak.

A PBC átlagos prevalenciája 40-50 eset 1 millió felnőtt esetében. A betegséget szinte minden földrajzi régióban írják le. Főleg nőknél fordul elő (az érintett férfiak és nők aránya 6: 10), átlagos életkoruk (35–60 év), és családi jellegű lehet. A betegség kialakulásának valószínűsége a szomszédban 570-szer magasabb, mint a népességben. A PBC évente 1 millió lakosra esik 4-15 főre.

Patogenezis (mi történik?) Primer biliaris cirrhosis során

Kapcsolat van a PBC és a hisztokompatibilitási antigének előfordulása között: különösen a B8, DR3, DR4, DR2 a különböző autoimmun betegségekre jellemző. Ezenkívül gyakran megtalálható a HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA antigén. Ezek az adatok az immunogenetikus háttér jelentős szerepét mutatják, amely meghatározza az örökletes hajlamot. A PBC fejlesztése során figyelembe kell venni a környezeti tényezőket. A trigger tényező szerepét különböző bakteriális szerek támasztják alá, amelyek immunválaszokat okozhatnak a molekuláris mimikry miatt a piruvát dehidrogenáz Еr-alegységével, amely az AMA célpontja, és a HLA II. Osztályú receptor peptidjei. A hormonfaktorok szerepe kizárt, figyelembe véve a fertőzött nők és férfiak számának arányát.

A betegséget az epevezetékek megsemmisüléséhez vezető kifejezett immunrendszeri zavarok okozzák. Jelenleg a PBC-ben a biliáris epitélium immunpusztulásának három lehetséges mechanizmusát vizsgáljuk:

• A T-sejt-válasz indukálása az antigén-bemutató sejtek és az 1. típusú T-helper közötti kölcsönhatás miatt.
• A T-súgók közvetlen kölcsönhatása az antigén MHC (fő hisztokompatibilitási komplex) II. Mindkét esetben mind a T-limfociták, mind az NK-limfociták elpusztítását az antitest-függő sejtes citotoxicitás elleni antitestek részvételével végezhetjük.
• Sejtkárosodás az antigén-prezentáló sejtek (APC) és a T-segítők kölcsönhatása által választott oldódó gyulladásos citokinek által. Az epitéliumban a sejtpusztulás azonnali jele az apoptózis, amelyet mindkét típusú Fas-ligandumot hordozó és a citokin-alpopuláció által (IFN-y, IL-2) szekretált 1-es típusú T-segítők végezhetnek. Jelenleg vitatjuk meg, hogy a biliáris epithelium sejtek önmagukban képesek-e az antigének CD4 + T-limfocitákkal történő bemutatására, vagy a szakmai AIC segítségére van. A II. Osztályú hisztokompatibilitási antigének (HLA-DR és DQ) és az intercelluláris adhéziós molekulák (ICAM-1) abnormális expressziója a kolangiocitákon a PBC-ben szenvedő betegeknél az első mechanizmus mellett áll. A PBC további fejlődésében kémiai károsodás következik be a hepatocitákra az epe vízelvezetésének megsértése miatt, a kis epevezetékek megsemmisítése miatt. Az intrahepatikus epevezetékek száma csökken, ami hozzájárul az epesavak, a bilirubin, a koleszterin, a réz, az egyéb, általában az epébe kiválasztódó vagy kiválasztódó anyagok visszatartásához. Az epesavak és más anyagok magas koncentrációja súlyosbítja a májsejtek további károsodását.

PBC-ben a graft-kilökődéshez hasonló reakció specifikus lehet a citotoxikus T-limfocita diszfunkcióra. A citotoxikus T-limfocitákkal és SB4-limfocitákkal beszivárgott epiteli és epe-csatornák Az aktivált T-limfociták által termelt citokinek hozzájárulnak az epevélsejtek (ductules) károsodásához, ebben az esetben a T-szuppresszorok száma és funkcionális aktivitása jelentősen csökken. A HLA I. osztályú antigének előállításának növelése és a HLA II. Osztályú antigének expressziója d0. úgy tűnik, az immunrendszer szerepe a csatornák megsemmisítésében. A nagy számú hisztokompatibilitási antigént hordozó szövetekkel szembeni tolerancia csökken. Számos jellemzővel a PBC graft versus host reakciót jelent.

Figyelmet kell fordítani az izohemagglutininek előállítására, amelyek nagyobb koncentrációban vannak meghatározva a PBC-ben szenvedő betegek szérumában, mint más májbetegségekben szenvedő betegek szérumában.

A PBC patogenezisében jelentős szerep jut a mitokondriális antigéneknek és az AMA-nak. Az epithelialis sejthalál közvetlen mechanizmusa apoptózis, amelyet Fas-ligandumot, IFN-y-t, IL-2-t hordozó 1-es típusú T-segítők végezhetnek, valószínűleg a fő autoantigén a mitokondriumokhoz kapcsolódik. A specifikus AMA-t a betegek 35% -ánál észlelték, és a PBC autoimmun mechanizmusainak indikátora. Az ANA a betegek 20-50% -ában észlelhető. A belső mitokondriális membránra jellemző belső mitokondriális membránon található AMA jelenléte jellemző a PBC-re. PBC-ben a piruvát-dehidrogenáz komplex Er-komponensének leggyakrabban észlelt autoantitestei (PDC-E2) AMA gátolják a PDC-Er aktivitását, mint immun-domináns célpontot. Az antitesteket az IgG3IgM képviseli, és ezek megtalálhatók a betegek szérumában és epében. Meghatároztuk a folyamat aktivitásának és a szérumban lévő PBC-specifikus B-sejtek szintjének kapcsolatát. A gyulladásos válasz és az immunválasz kialakulásának célpontja az AMA epiléiális sejtjeinek apikális membránjához kapcsolódó epevezetékcsatornák, amelyek felületén a fő hisztokompatibilitási komplex (MHC) II. További kifejeződés a betegség későbbi szakaszaiban történik. Az aktivált T-sejtek jelenléte az epe-csatornák folyamatos necroinflammatorikus folyamatához kapcsolódik. Az epitélium sejtjein és a limfocitákon az immunválaszt fokozó adhéziós molekulák találhatók, a T-limfociták vezető szerepet játszanak az intrahepatikus epevezetékek károsodásában. A PBC-betegek perifériás vérében és májjában SB4-pozitív RBS-E2-specifikus T-segédeket észlelnek (Txi és TX2). A betegek májjában a Txi dominál, stimulálva a sejtes immunválaszt az IL-2 és az IFN-y termelésével. Anti-mitokondriális antitestekkel rendelkező betegeknél (AMA) az esetek 95% -ában kimutatható a vérben. Megállapítást nyert, hogy a mitokondriumok a szabad termékek fő termelői. A testben lévő radikálisok, amelyek kialakulása az epesók magas intracelluláris koncentrációjával növekszik. A szabad gyökök aktiválják az apoptotikus cadot végző kaszpázokat, ami végső soron a biliáris epitélium halálához vezet. A T-limfociták aktiválása a B-limfociták későbbi bevonásával és az antitestek termelésével az epevélsejtek pusztulásához vezethet. Az AMA kereszt-reagál a gram-negatív és gram-pozitív baktériumok szubcelluláris komponenseivel.

A leukotriének pro-inflammatorikus hatása jól ismert. Az endotoxinok felszabadítják a leukotriéneket (LTC-4, LTD-4 és LTE-4), amelyek 6 órán keresztül fulmináns hepatitiszhez vezethetnek. A májsejtek három típusa képes leukotriének termelésére: stellate Kupffer sejtek, hízósejtek és esetleg hepatociták Megnövekedett leukotriének PBC-ben két oka lehet: egyrészt különböző monocitikus és makrofág infiltrátumok vannak, amelyek leukotriéneket termelnek, másrészt a leukotriének és az epe szekréciója nehéz lehet a tipikus biliáris változások miatt. Így a leukotriének késleltetése a szerv szerkezetének súlyos károsodásához vezethet.

A primer biliaris cirrhosis tünetei

A klinikai megnyilvánulások jellemzői:

Megkülönböztetjük a betegség aszimptomatikus, lassú és gyorsan progresszív lefolyását. A nők a PBC betegek 90% -át teszik ki. A betegek átlagos életkora 35-60 év, de 20 és 80 év közötti ingadozások figyelhetők meg. A férfiaknál a patológiai folyamat folyamata hasonló. A betegek egynegyedében a betegség tünetmentes. Gyakran az ilyen egyének tanulmányozása során az alkalikus foszfatáz, a GGTP aktivitásának növekedése és a koleszterinszint emelkedése észlelhető, az AMA-t a diagnosztikai titerben normál májfunkciós vizsgálatokkal detektáljuk. A betegség hirtelen kezdődik, leggyakrabban gyengeség, bőr viszketés, nem sárgaság kíséretében. A betegek általában a bőrgyógyászhoz fordulnak. A sárgaság hiányzik a betegség kezdetén, de 6 hónappal - 2 évvel a viszketés kezdete után jelentkezik. Az esetek 25% -ában mindkét tünet egyszerre jelentkezik. A viszketés előtti sárgaság előfordulása rendkívül ritka. A betegek gyakran szenvednek fájdalmat a has jobb felső negyedében.

Az aszimptomatikus PBC-t a betegek 15% -ánál jellemzik, akikre jellemző, hogy nincsenek specifikus klinikai tünetek, és a betegek mintegy 30% -ánál lehet a hepatomegalia splenomegalia nélkül. Nagyon korai diagnosztizálás történhet, ha a kolesztázis és az anti-mitokondriális antitestek indikátor enzimjei megemelkednek, vagy bármilyen komplikáció már kialakult. A betegség időtartamát 10 éves átlagos tünetmentes tünet jellemzi, klinikai tünetek jelenlétében - 7 év.

A betegség oligosimptomatikus stádiumában fellépő fokozott viszketés gyakran a pszichiáterhez vezet a bőrgyógyászhoz, enyhe pszichológiai változásokhoz. A pszichoaktív tabletták növelhetik a tüneteket. A fáradtság mellett az ízületi fájdalom is csatlakozhat. A betegek kb. 50% -a hepatomegalia, de a lépek nagy része nem nő. A nyelőcső tágult vénáinak vérzése ebben a szakaszban ritkán fordul elő.

A megnyilvánuló anicterikus stádium legfőbb tünete a viszketés, ami éjszaka súlyosbodik, és a normális életet zavarja. A karcolások lefedik a hátat, a karokat és a csípőt. A Xanthelasmas és a xantomák a perifériás polyneuropathia kialakulása következtében a végtagok paresthesiájához vezethetnek. Vannak pókfoltok, pókok, pálmás erythema, és néha az ujjak dobbot formájában vannak. A hepatomegalia a betegek 70-80% -ában, a splenomegáliában pedig 20% ​​-ban észlelhető. A vese tubuláris acidózis és a helyi glomerulonefritisz ritka. A betegeknek fokozott érzékenységük van a gyógyszerekre, különösen a fenotiazinokra, a hipnotikusokra és az anabolikus szteroidokra. Ezek a tényezők a kolesztázt és a klinikai tüneteket kiváltják vagy fokozzák. Ha a terhes nők sárgasága a terhesség után is fennáll, általában a PBC kialakulásának lehetőségét jelzi. A klofibrát emelkedett szérum koleszterin és trigliceridek alkalmazása miatt epekövek kialakulásához vezethet, mivel a koleszterin fokozott szekréciója az epe.

A pruritus kezelésének erősítése vagy hatástalansága rossz prognózist feltételez. Ezek közül a betegek közül sokan nem élnek, és 5 év. A szérum bilirubin általában több mint 5 mg. A hemeralópia (éjszakai vakság) az A. vitamin csökkent felszívódásából eredhet. A csontváltozás osteoporosis formájában a krónikus kolesztázis szövődménye, és különösen sárgaságban kifejeződik. Leírták a spontán töréseket, a csúszócsigolyák és az általánosított csontfájdalmat. Úgy véljük, hogy a fenti körülmények okozzák a D-vitamin felszívódásának csökkentését. A K-vitamin felszívódásának megszakítása a véralvadás változásához vezethet. Bizonyos esetekben a plazmában a réz koncentrációja megnő, és fokozódik a réz kiválasztása a vizeletben.

Más klinikai tünetek között hasmenés, steatorrhea is megfigyelhető. Gyakran kialakulnak a nyombélben fekvő fekélyek, amelyeket a vérzés okoz. A nyelőcső varikózus vénás vérzése lehet a betegség első megnyilvánulása. Ebben a szakaszban a portál hipertónia presinusoidális. A PBC kombinációja szinte minden ismert autoimmun betegséggel, különösen gyakran szisztémás kötőszöveti betegségekkel, különösen reumatoid arthritis, dermatomyositis, szisztémás lupus erythematosus, szkleroderma és CREST szindróma. Keratoconjunctivitis, Segren-szindróma van. Az egyéb bőr megnyilvánulások közé tartozik az immunkomplex kapilláris és a lichen planus. Az esetek mintegy 20% -ánál alakul ki autoimmun tiroiditis, gyakran diffúz toxikus goiter alakul ki. A PBC-ben autoimmun thrombocytopenia kialakulásának lehetősége és az inzulin receptorok autoantitestjeinek megjelenése lehetséges. Az IgM-hez kapcsolódó membrán glomerulonefritisz kialakulását a vesék részén észlelik. A disztális vese-tubulusokban a rézlerakódás következtében kialakulhat vese-tubuláris acidózis. Az epe kiáramlásának csökkentése és a hasnyálmirigy immunrendszeri károsodása hozzájárul a kudarc kialakulásához. A légzőrendszer részéről intersticiális fibrosis figyelhető meg. Gyakran megfigyelhető a különböző lokalizációjú tumor-folyamat kialakulása.

Az utolsó szakaszban részletes képet kapunk a máj cirrhosisáról. A sárgaságot a melanin lerakódása kísérheti a bőrben. Xantelaszma, xantomák és palmari erythema emelkedik. Aszcitesz, a nyelőcső és a gyomor varikózus vénás vérzés, szepszis vagy májkóma, ami végül halálhoz vezet.

A primer biliaris cirrhosis diagnózisa

Diagnosztikai jellemzők:

A PBC diagnózisában fontos a súlyos hiperbilirubinémia, amely a dekompenzáció folyamatát tükrözi, és a májelégtelenség egyéb mutatóival együtt kedvezőtlen prognosztikai tényező a betegség lefolyására. Az alkalikus foszfatáz (lúgos foszfatáz) aktivitásának növekedését általában több mint 4-szer, az AcAT 2-szeresére növelik; Az AMA titer 1: 40 hipergammaglobulinemia.

A mikroglobulinokat főként a száraz keratoconjunctivitisben szenvedő PBC-betegekben és a Segren almaborban szenvedő betegek nyáljában találják. A mikroglobulin összefüggésben van az IgG koncentrációjával, és az egyéni szövettani stádiumtól függ, ami jól látható a transzplantáció során a graft kilökődési reakcióiban.

Az M immunglobulin fontos biokémiai indikátor a PBC diagnózisában. Monomerként található, és fizikai-kémiai tulajdonságai különböznek az egészséges emberek polimer IgM-től. A monomer IgM-ben szenvedő betegeknél a krioglobulinok és az immunrendszer komplexek növekednek. PBC-ben szenvedő betegeknél az IgM a májban és a vékonybélben szintetizálódik.

Krónikus hepatitisben és PBC-ben szenvedő betegeknél a szekréciós IgA emelkedett. Elektronmikroszkóppal az IgA kimutatható az epevezetékek kis kaliberű endoteliális sejtjeiben. Az IgA-hiány azonban, bár nagyon ritkán, PBC-ben diagnosztizálható (csak a teljes populáció 0,3% -ában). Az IgA-hiányt a szisztémás lupus erythematosusban, a reumatoid arthritisben, a Segren-szindrómában és hasonló betegségekben is észlelik.

A PBC-ben szenvedő betegek 50% -ánál az IgG koncentrációja a vérben nő.

Az anti-mitokondriális antitestek egy olyan alcsoportban találhatók, amely nagy mennyiségű IgG-3-at tartalmaz. 1965-ben Walker et al. ismertetett antimitokondriális antitestek (AMA), amelyek a PBC-ben szenvedő betegeknél kölcsönhatásba léptek a patkány máj mitokondriumokkal, az egér vesével és a bika szívével. A belső és külső mitokondriális membránok elválasztása után megállapítottuk, hogy az antitestek képződtek a belső membrán antigénjei ellen. Ezt a PBC-specifikus tripin-érzékeny antigént M-2-nek neveztük el. Klinikai szempontból érdekes, hogy az anti-mitokondriális antitestek jelenlététől függően a PBC-betegek három csoportra oszthatók: az első csoportban csak anti-M-2 antitestek, a második anti-M-2 és anti-M-8, és a harmadik - anti-M-2, anti-M-4 és anti-M-8 antitestek.

A meghatározási módszertől függően a PBC-ben szenvedő betegek 10–40% -ánál kimutatható antinukleáris antitestek (AHA). A PBC-vel rendelkező betegek 40% -ánál hepatocita membránok ellen. Mindegyikük az IgM-hez tartozik.

Ezenkívül a PBC-ben szenvedő betegeknél a mikroszálakra, a közbenső szálakra és a mikrotubulusokra vonatkozó antitesteket találtak, amelyek a citoplazmában találhatók, és az úgynevezett citoszkelont alkotják.

Nagyon érzékeny indikátor a pszeudo-kolinészteráz, amelyet csak májsejtek szintetizálnak. Ha szintje nagyobb, mint 1000 NE a betegség végső szakaszában, ez rossz prognózist jelenthet. A kolesztázis növekedésével a májszövetben lévő réz koncentráció nő. A rézszint elérheti az 1000 mg / g szárazanyagot, ami megegyezik a Wilson-betegségben vagy az indiai májcirrhosisban szenvedő gyermekek koncentrációjával. A réz a szérumban, a vizeletben és a vesében megnövekedett koncentrációban található, különösen a tubulusokban, ahol részt vesz a vese tubuláris acidózis kialakulásában. A réz lerakódása másodlagos. Jelenleg úgy vélik, hogy a réz nem játszik etiológiai szerepet a betegség kialakulásában. A hepatociták lizoszómáiban felgyülemlik a hepatikus réz. Egyes szerzők leírják a hipo-zinkémiát, mások pedig a cinkben a vérben.

A laboratóriumi vizsgálatok nem teszik lehetővé az intrahepatikus és az extrahepatikus kolesztázis megkülönböztetését, ezért kiegészítő kutatási módszereket alkalmaznak, mint pl. Az ERCP különösen fontos a differenciáldiagnózis PSC-vel történő lefolytatásakor. Ezek a módszerek lehetővé teszik az epehólyag rendszerének, az epehólyag állapotának jellemzését, ezáltal lehetővé téve az extrahepatikus kolesztázis kizárását.

A hepatobioptata szövettani vizsgálata során a PBC 4 morfológiai fázisát izoláljuk.

Az I. szakasz (portál) az interlobuláris és septális epevezetékek gyulladásos pusztulását jellemzi. A változások fókuszban vannak. A gyulladást a periduktális régió nekrózisa kíséri, lymphocytákkal, plazma sejtekkel, makrofágokkal, eozinofilekkel megfigyeljük a portál traktusok kiterjesztését és infiltrációját. A portálcsatornákba beszivárgó sejtek közül kialakult limfoid tüszők. Ebben a szakaszban a máj lebeny parenchima változatlan marad. A kolesztázis hisztológiai jelei nincsenek meghatározva.

A II. Szakasz (periportális) az epevezetékek proliferációjával nyilvánul meg. A gyulladásos beszivárgás túlmutat a portál utakon. Az interlobuláris és septális epevezetékek száma csökken, amikor bomlik. Megjelenik az "Üres" portállapok, amelyek gyulladásos infiltrátumai nem tartalmaznak epe csatornákat. Az epevezetékcsökkenéssel összefüggésben a májban a kolesztázis jelei mutatkoznak (a periportális hepatociták meghatározzák az okinin-pozitív granulátumokat, az epe-pigment zárványait, a hepatociták citoplazmája duzzadt, vakuolált, Mallory-sejtek jelennek meg).

A III. Szakasz (szeptális) a fibrotikus változásokban regenerációs csomópontok kialakulása nélkül különbözik. Vannak kötőszöveti szálak, amelyek a portálvonalakról terjednek ki, és egymással összekötő szomszédos traktusok (porto-portál septák), központi vénák, portál-traktusok (port-central septas). A gyulladásos beszivárgás a kötőszövetszálakon terjed. Az epevezetékek elterjedése súlyosbodik, a kolesztázis megnyilvánulása nemcsak a periportális, hanem a központi régióra is kiterjed. Az interlobuláris és septális epevezetékek csökkenése halad. A májszövet réztartalma növekszik (lásd a színes betét XVIII. Ábráját).

IV. Stádium (cirrhosis) - morfológiai kép a kifejezett mikronituláris cirrhosisról a máj megrongálódott építonikájával és a regeneratív csomók kialakulásával a kifejezett fibrotikus változások hátterében; perifériás és központi kolesztázis jelei.

PBC diagnosztikai kritériumok:

• Erős pruritus, extrahepatikus megnyilvánulások (száraz szindróma, rheumatoid arthritis stb.).
• A kolesztázis enzimek aktivitásának 2-3-szoros növekedése.
• Nincs változás az extrahepatikus epevezetékektől
• Az AMA jelenléte az 1-40.
• Megnövekedett IgM a szérumban.
• Jellegzetes morfológiai változások a májban.

A PBC diagnózisa valószínűleg a 4. és 6. kritérium vagy a 3-4 jelzett tünetek jelenlétében áll fenn.

A PBC differenciálódik az extrahepatikus epevezetékek elzáródásával, az elsődleges szklerotizáló kolangitisz, a cholangiocarcinoma, az autoimmun hepatitis, a gyógyszer kolesztázis, a krónikus vírus hepatitis C, a szarkoidózis.

A PBC differenciáldiagnózisára az extrahepatikus epevezetékek elzáródásával, az elsődleges szklerozáló cholangitis, az intrahepatikus epevezetékek hypoplasia, valamint az AMA meghatározása mellett az epefa (endoszkópos szonográfia, retrográd endoszkópos vagy transzdermális transzhepatikus kolangiográfia) vizualizálása. Az autoimmun hepatitis kizárása lehetővé teszi az ilyen immunológiai markerek azonosítását, mint az AMA osztály M-2, az IgM túlnyomása a vérszérumban, a májbiopsziás mintákban az epe-károsodás prevalenciája a parenchima változásaiban, az interlobularis és septális epevezetékek megsemmisítésében. A PBC és a gyógyszeres kolesztázis megkülönböztetésével autoimmunizációs markerekkel, epithelioid sejtekkel és óriássejt granulomákkal, amelyek különböznek a PBC-ben lévő granulomáktól, nagyszámú eozinofil leukocitával, segítenek a májbiopsziás mintákban.

A primer biliaris cirrhosis kezelése

A PBC kezelésének jellemzői:

Jelenleg nincs elegendő hatásos specifikus terápia a PBC-hez.

Az étrend a megfelelő fehérje bevitel és a szükséges kalóriabevitel fenntartása. Steatorrhea jelenlétében a semleges zsírok bevitele 40 g / nap.

A pruritus kezelésében alkalmazzon gyógyszereket:

• kolesztiramin, a gyógyszer dózisa 12 g / nap; kolesztipol 5-30 g / nap (gyenge tolerálhatóságú kolesztiramin);
• ursodeoxikolsav (ursozán, ursofalk) 13-15 mg / kg / nap;
• 0,05 g fenobarbitál (a máj mikroszomális oxidációjának induktora);
• opiát antagonista naloxon napi 0,4 mg dózisban (parenterálisan), t
• a 3-as típusú 5-hidroxi-triptamin-receptor antagonista a dán-setronon;
• rifampicin 300-450 mg / nap;
• A Fosamax (alendronát) napi 10 mg-os adagja és 0,6 mg-os napi adag.

A patogenetikai terápia közül a glükokortikoszteroidok és a citosztatikumok hatékonyságát bizonyították.

A biszfoszfonátok alkalmazása glükokortikoid szteroidokkal kezelt betegekben jelentősen stabilizálja a gerinc csontsűrűségét.

A kolhicin gátolja a kollagén szintézisét és fokozza annak megsemmisítését. A gyógyszer javítja a máj szintetikus funkcióját. A ciklosporin A enyhíti a tüneteket és javítja a biokémiai paramétereket, ugyanakkor nefrotoxicitással és magas vérnyomással jár.

A metotrexát napi egyszeri 15 mg-os dózisban is csökkenti a tünetek súlyosságát és csökkenti a biokémiai aktivitást. Ennek fő mellékhatása lehet a tüdőfibrózis kialakulása, ami súlyosbítja a tüdőben már meglévő fibrotikus változásokat.

A választott gyógyszer az ursodeoxikolsav (UDCA), amely koleretikus, citoprotektív, antiapoptotikus, immunmoduláló és hipokoleszterinémiás hatásokkal rendelkezik. Az UDCA hosszú távú alkalmazása javítja a biokémiai paramétereket, beleértve a szérum bilirubin szintjét, javítja a túlélést, lelassítja a szövettani progressziót, a cirrózis kialakulását és a portál hipertóniát.

Jelenleg kísérletet tesz különböző gyógyszerek, különösen az UDCA kombinációjának metotrexáttal, budezoniddal, kolhicinnel, stb. Való alkalmazására. A gyógyszert intravénásan adagoljuk 400-800 mg dózisban. Az ademetionin részt vesz a remetilezés és a reszulfurálás folyamatában. Ebben az esetben az ademetionin a metilcsoport donoraként vagy enziminduktorként működik. A transzmelirovanie reakciókban részt vevő gyógyszer, amelyek közül az egyik a foszfatidil-kolinok szintézise, ​​növeli a membránok mobilitását, növeli polarizációjukat, javítja a hepatociták membránjaihoz kapcsolódó epesavak közlekedési rendszereinek működését.

Ha hipovitaminózis D-t észlel, a helyettesítő terápiát írják elő:

• D-vitamin 50 000 ME adagban hetente háromszor vagy 100 000 ME intramuszkulárisan havonta 1 alkalommal.
• az osteomalacia tünetek jelenlétében történő kezelésében a választott módszer 1,25-dihidroxi D3-vitamin, ditronel (etidronát) 400 mg-os orális vagy parenterális adagolása 14 napig, majd 500 mg / nap kalcium-kiegészítők 2,5 hónapig.
• Súlyos csontfájdalom esetén a kalcium (15 mg / kg naponta kalcium-glükonát formájában 500 ml 5% -os glükózoldatban) intravénás beadása 7 napig érvényes.

Az extrakorporális hemokorrekciós módszereket a refrakter pruritus és a hipercholeszterinémia és a xantoma neuropathia kombinációjával alkalmazzák.

Napi 9-12 perces UV-sugárzás formájában történő fototerápia csökkentheti a viszketést és a pigmentációt.

A májtranszplantáció az egyetlen kezelés a cirrhosisban szenvedő betegek számára, akiket a nyelőcső és a gyomor varikózus vénás vérzése okoz, a refraktív aszcitesz, a hepatikus encephalopathia, a súlyos csonttörések, a kachexia. Mindazonáltal úgy véljük, hogy a transzplantációt a máj funkcionális dekompenzációjának megkezdése előtt kell végezni, és a művelet végső döntését egy általános orvos és sebész közösen kell meghozni. Az átfogó tanulmányok megerősítették, hogy a transzplantációt a lehető leghamarabb meg kell tenni, és ez valójában a várható élettartam növekedéséhez vezethet. A transzplantáció után a PBC-re való visszatérés a betegek 10–15% -ánál fordul elő. A transzplantáció utáni időszakban jelenleg alkalmazott immunszuppresszánsok megakadályozzák a betegség progresszióját. A transzplantáció után jelentős probléma a graft kilökődése, de sikeresen kezelhető standard ciklosporin A és prednizolonnal. Sajnos a ciklosporin A-kezelés nagyfokú nefrotoxicitás és magas vérnyomás mellett jár, ami jelentősen korlátozza annak alkalmazását, ebben az esetben az UDCA-val való kombináció segíthet.

előrejelzés:

A folyamat szakaszától függ. Ha a várható élettartam alatt tünetmentes, eléri a 15-20 éves vagy annál hosszabb időt. A tünetek kialakulása jelentősen felgyorsítja a betegség lefolyását. A klinikai tünetekkel rendelkező betegek átlagos élettartama 8 év, az aszimptomatikus betegség esetében pedig körülbelül 16 év. A beteg tünetmentes klinikai megnyilvánulása esetén * / s-ban 5 éven belül alakulhat ki. A többit nem hosszabb ideig lehet megjeleníteni. A túlélés rendszerint korrelál a hiperbilirubinémia szintjével: a klinikai tünetekkel rendelkező betegek 5 éves túlélése 31%, míg az aszimptomatikus esetekben ez körülbelül 100%. A nyilvánvaló betegek 50% -a 10 éven belül meghal. Ennek ellenére az előrejelzést nehézségekbe ütközik. Vita van az úgynevezett prognosztikai markerek értékéről. Még a szövettani változások is kevésbé segítenek, mivel egy betegben egyidejűleg 4 morfológiai fázis határozható meg. A túlélés meghatározásához a Mayo klinikai modellt a legszélesebb körben alkalmazzák, ahol figyelembe vesszük az életkor, a bilirubin és a szérum albumin szinteket, a protrombin időt és az ödémát: R = 0,871 loge (bilirubin mg-ban), 2,53 loge (albumin g-ben) + 0,039 (éves korban) + 2,38 loge (protrombin idő s) + 0,859 ascites.

A primer és szekunder biliáris cirrhosis tünetei és kezelése

A biliáris cirrhosis olyan májpatológia, amely a májban és az extrahepatikus epeutakban zajló elakadt epe kifolyásának hátterében alakul ki. A betegség legnagyobb száma 25-30 év után felnőtt, a gyermekkorban a betegség rendkívül ritka.

Ha figyelembe vesszük a cirrózis általános statisztikáit, akkor a 100-ból körülbelül 10 esetben diagnosztizálják az epehólyag májkárosodását. A legkevésbé tanulmányozottnak tekinthető a biliaris cirrhosis, ezért figyelembe kell venni annak kialakulásának és kezelésének jellemzőit az egyes patológiás formák esetében.

Mi a patológia?

A biliáris cirrhosis egy nagyon ritka patológiás forma, ezért nem mindig lehetséges a helyes diagnózis gyors elvégzése. A legtöbb esetben hosszú ideig a betegség tünetmentes, és véletlenszerűen, orvosi vizsgálat során vagy más betegségek diagnosztizálásakor észlelhető. A biliáris cirrhosis tünetei általában akkor jelentkeznek, amikor a betegség nehéz állapotba kerül, és a szervátültetésen kívül a beteg nem segíthet.

A biliáris cirrhosisra jellemző az egészséges szálas szövet helyettesítése. Ez akkor fordul elő, ha a parenchyma érintett sejtjei nem képesek megbirkózni funkciójukkal.

Minél jobban érintik a májsejteket, annál kifejezettebb a májelégtelenség, és annál nagyobb a szövődmények valószínűsége: portál hipertónia, aszcitesz és más belső szervek károsodása.

Az ilyen diagnózis várható élettartama közvetlenül függ a betegség kimutatásának stádiumától. Előfordultak olyan esetek, amikor a betegek két évtizede nem gyanították a máj patológiás károsodását, valamint a betegség gyors fejlődését, amikor a haláleset a cirrhosis kialakulását követő 2-3 éven belül történt.

Ráadásul a betegség fejlődési sebessége és a rostos szövet növekedése minden betegben különböző, és számos tényezőtől függ: az immunrendszer állapotától, a beteg korától, életmódjától és az egyidejűleg előforduló betegségek jelenlététől. A betegség kialakulását csak a beteg teljes vizsgálata után lehet megjósolni, figyelembe véve a különböző tényezőket.

A biliáris cirrhosis két formára osztható - elsődleges és másodlagos, amelyek mindegyikének saját jellemzői vannak. Az elsődleges forma kialakulását jelzi, ha a betegség autoimmun faktorok hatására alakul ki, és kezdetben a kolesztázis kialakulásához vezet, és csak ezután megy a máj cirrózisa.

A másodlagos biliáris cirrhosis az epe kiáramlásával kapcsolatos krónikus gyulladásos folyamatok következménye. De a betegség formájától és okaitól függetlenül a biliáris cirrhosisnak gyakori jelei és tünetei vannak.

A betegség elsődleges formája

Eddig sok tanulmány ellenére nem volt lehetséges a biliáris cirrhosis elsődleges formájának kialakulásának pontos okait azonosítani. Bizonyos, hogy a májsejtek károsodása a T-limfociták hatására történik, amelyek funkciói a testben lévő idegen részecskék létfontosságú aktivitásának elnyomását célozzák. De valamilyen oknál fogva a T-limfociták a test sejtjeit veszélyesnek tekintik és elpusztítják őket.

Primer biliaris cirrhosis

A T-limfociták kezdetben megkezdik fertőzésüket a kis epevezetékekben, ami elpusztításához és a kolesztázis kialakulásához vezet. A késleltetett epe miatt a májsejtek mérgező sérülést szenvednek, ami azt eredményezi, hogy a gyulladásos folyamat a májban kezdődik. Az érintett hepatocitákat szálas szövet helyettesíti, amely hegesedést okoz a szervben. Észrevehető, hogy minél nagyobb a májfibrózis, annál kevésbé kifejeződik a gyulladásos folyamat.

szakasz

A primer biliáris patológia kialakulásának 4 fázisát szokás megkülönböztetni:

1. Az első az interlobularis és septalis csatornák gyulladása, amelyet az edények tágulása kísér. Lymphocytás infiltráció van a granulomák kialakulásával.
2. A második - a gyulladásos folyamat a máj parenchyma felé halad, a portálvonalak határain túl. A csatornák többsége érintett, és a fennmaradó epevezetékek anomális szerkezetűek.
3. A harmadik - progresszív gyulladás fokozottabb kolesztázishoz vezet, és a kötőszövet adhéziói alakulnak ki a parenchyma esetében.
4. A negyedikre jellemző a csatornák hiánya a portál folyosókon, a májsejtek nekrózisa folyik.

Az immunrendszer meghibásodásához vezető okok ismeretlenek. De sok tudós hajlamos arra, hogy úgy vélje, hogy ellentmondás van a limfociták és a graft versus host-re jellemző hisztokompatibilitási antigének között, mivel a cirrózis kialakulásának mechanizmusa nagyon hasonlít a reakció során előforduló folyamatokra, de ez a változat még mindig megfontolás tárgya.

Mint minden autoimmun betegség, az epehólyag-cirrózis az esetek 90% -ában 30-40 év után a nőkre hat. Ezért vannak olyan változatok, amelyek a szervezetben a hormonális változásokat, valamint a test fiziológiai kopását okozzák. Az elsődleges forma biliaris cirrhosisának tulajdonságai az egyik család körében terjednek, ami megerősíti a betegség örökletes hajlamát.

tünetek

A biliáris májbetegség mellett az egyéb autoimmun eredetű betegségek együttes kialakulása is jellemző:

1. Szisztémás lupus erythematosus.
2. Scleroderma.
3. Rheumatoid arthritis.
4. Vasculitis.
5. Glomerulonephritis.
6. Sjogren szindróma.
7. Autoimmun tiroiditis.

A betegség kialakulásának kezdetén a tünetek csak néhány betegben jelentkeznek. A legtöbb betegnél a klinikai tünetek csak a rostos szövetek széles körű proliferációjával fordulnak elő.

Tünetek és biliáris cirrhosis diagnózisa

A legelső és legjellemzőbb jelet az idegvégződések irritáló hatású nagy mennyiségű epesavak miatt pruritusnak tekintik. Néha a viszketést először sárgaság kísérik, de a későbbi szakaszokban is előfordulhat. A szakértők azt mondják, hogy minél később a bőr sárgasága jelenik meg, annál kedvezőbb a betegség prognózisa.

Az érrendszeri csillagok és a májpálmák rendkívül ritkák a betegség ebben a formájában. A betegek felében hiperpigmentált foltok jelennek meg az ízületekben, és utána - és a test többi részén. A későbbi szakaszokban a bőr pigmentált részei sűrűsödnek, és a külső klinikai kép hasonlít a fókusz szklerodermára.

A biliáris cirrhosisra jellemző a xantelaszmák megjelenése a szemhéjakban, a mellkasban, a könyök és a térdízületben.

1. A betegek kb. 60% -ánál megnagyobbodott máj- és lépcsőfok áll fenn.
2. Diszepsziás rendellenességek, keserű száj, fájdalom a jobb hypochondriumban.
3. Általános gyengeség, étvágytalanság.
4. Száraz bőr
5. Izom- és ízületi fájdalom.
6. Alacsony minőségű láz.

A cirrhosis progressziójával a viszketés állandó és elviselhetetlen lesz. A puffiness megjelenik, az aszcitesz alakul ki, és a vénák bővülése miatt a nyelőcső belsejében vérzés léphet fel.

Diagnózis és kezelés

A biliáris cirrhosis diagnózisa biokémiai vérvizsgálat, anti-mitokondriális antitestek és instrumentális módszerek - ultrahang, CT és MRI - adatokon alapul. A primer biliaris cirrhosisban a májenzimek aktivitása nő, az ESR és az epesav koncentráció nő. Szinte minden páciensnek antimitokondriális antitestje van, és körülbelül fele reumatoid faktor és antinukleáris testek.

A primer biliáris cirrhosis veszélyes, mert nincsenek speciális kezelések a kezeléshez, ezért minden terápiás intézkedés a tünetek enyhítésére irányul. Először is, a betegeket szigorú diéta írja elő:

1. Legfeljebb 40 gramm zsírt naponta.
2. 80-120 g / nap étkezési fehérje.
3. A tartósítószereket és színezéket tartalmazó élelmiszerek megtagadása.
4. Az alkoholos és szénsavas italok, erős tea és kávé kizárása.
5. Az orvosok javasolják az életet, hogy kövessék az 5-ös étrendet és az ivási rendszert - 1,5-2 liter tiszta víz naponta.

Milyen drogokat írnak fel:

1. Citosztatikumok (Hexalen).
2. Kortikoszteroidok (Prednizon).
3. Biszfoszfonátok (Alendronát).
4. Hepatoprotektorok (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Kiválaszthatók olyan eszközök, amelyek elnyomják a kollagén - Kuprenil, D-penicillamin szintézisét. Az Ursosan, a Rifampicin és a Phenobarbital alkalmasak a viszketés enyhítésére. A betegség gyógyításának egyetlen módja a donor szerv átültetése.

Másodlagos cirrhosis

A másodlagos biliáris cirrhosis, szemben az elsődleges, jobban tanulmányozott és megértett. Krónikus epe-stázissal fejlődik a májban és azon kívül található módon. Mi vezet másodlagos biliáris cirrhosishoz:

1. Az epeutak kialakulásában a veleszületett rendellenességek.
2. Epekövesség.
3. Cholestasis.
4. Ciszták és más jóindulatú daganatok.
5. Rák a hasnyálmirigyben.
6. Az epevezetékek összenyomódása a megnagyobbodott nyirokcsomókkal (lymphocytic leukemia, lymphoma).
7. Purulens vagy primer cholangitis.
8. Az epevezetékek szűkítése műtét után.
9. Gallstone betegség.

Ezek a patológiák az epe hosszan tartó stagnálásához és az epe-csatornák nyomásnövekedéséhez vezetnek, ezért kezdik megduzzadni. A krónikus betegség a csatorna falainak kimerülését idézi elő, és az epe belép a máj parenchymába. Savas és agresszív folyadék hatására a májsejtek gyulladnak és megkezdődik a nekrózis.

Az érintett hepatocitákat fokozatosan felváltja a rostos szövet. E folyamat sebessége eltérő - átlagosan 6 hónaptól 5 évig. A folyamat felgyorsul, ha bakteriális fertőzés jön létre vagy szövődmények alakulnak ki. A betegség tartós májelégtelenséghez vezet, melynek hátterében az utolsó szakasz alakul ki - májkóma.

megnyilvánulásai

Az elsődleges és a másodlagos biliáris cirrhosis tünetei sokkal gyakrabban fordulnak elő. De a másodlagos májkárosodás egyenlő gyakorisággal fordul elő mindkét nemnél, míg az elsődleges forma inkább a női nemre jellemző.

A betegség progressziójának klinikai jelei:

1. Az első tünetek súlyos viszketés és általános gyengeség.
2. Kolecisztitis vagy cholelithiasis jelei jelentkeznek, amit sárgaság követ.
3. Kezdje megzavarni a fájdalmat a jobb szél alatt.

A biliáris cirrhosis klinikai szindrómái

A viszketés növekszik, karcolások jelennek meg a testen, amelyeket gyakran bakteriális fertőzés okoz.

A Xanthelasmas a szemhéjokon, a karokon és a mellkason képződik.

Sok beteg izom- és ízületi fájdalmat okoz.

Osteoporosis alakul ki.

Megnövekedett vérzés.

Fejlődnek a diszeptikus rendellenességek.

Gyors fogyás van.

Az utolsó szakaszban a jelek hozzáadódnak:

• portál magas vérnyomás;
• ascites;
• a nyelőcső és a belek varikózusai.

Diagnózis és terápia

A másodlagos biliáris cirrhosis diagnózisa az anamnézis, a páciens panaszainak és a vizsgálatának összegyűjtése. Ezután jelölje ki a következő vizsgálatokat:

1. Vér- és vizeletvizsgálatok.
2. A máj ultrahanga.
3. MRI és CT.

A betegséget a növekedés jellemzi:

• vércukor;
• lúgos foszfatáz;
• koleszterin;
• bilirubin; ALT.

A legtöbb betegnél eozinofíliát, anémiát és fokozott ESR-t diagnosztizálnak. Győződjön meg róla, hogy a réz mennyiségét a vizeletben értékeli - a magas tartalom a folyamat súlyosságát jelzi. A szükséges sorrendben az epekő, a cholecystitis, a cholangitis, a hasnyálmirigy-elváltozások kimutatásának diagnosztizálása. De a legpontosabb diagnózis az anyag biopsziája és szövettani vizsgálata alapján történik.

A betegség progressziójának késleltetése lehet, ha kizárjuk az epe stázis okát. Ezért nagyon gyakran sebészeti beavatkozást alkalmaznak a kövek vagy a stenting csatorna eltávolítására. A májtranszplantáció nem mindig pozitív eredményt ad, ¼ betegnél a betegség megismétlődik.

Ha a műveletet nem lehet elvégezni, akkor a betegek hepatoprotektorokat, vitaminokat, antioxidánsokat, antihisztaminokat és antibiotikumokat írnak elő a bakteriális fertőzés kialakulásának megelőzésére.

Eugene írja: „Miután eltávolították az epehólyagot, a gyomor folyamatosan fáj, rosszul érezte magát. De az orvos megnyugtatta, hogy ez csak egy „posztolecisztikus szindróma”, meg kell őriznie az étrendet, és minden eltűnik.

Néhány hónappal később elmentem egy másik orvoshoz, ahol a hegesedés és a súlyos gyulladás miatt szűkültek az epekövek. Az orvos azt mondta, hogy ha előbb jön, lehetséges lenne megállítani a folyamatot, de most van egy cirrhotikus állapotom, ami gyorsan halad. "

A betegség kialakulása gyermekeknél

A gyermekkori cirrózis nem ritka, de a biliáris forma szinte nem található gyermekkorban. A primer biliaris cirrhosis általában középkorú betegeknél alakul ki, míg a betegség másodlagos formája az epeutak rendellenes fejlődése és a gyermekek esetében jelentkezhet.

A gyermekkori biliáris cirrhosis kezelése a tapasztalt szakemberek beavatkozását és az étrend folyamatos fenntartását igényli. Ha a betegség kedvezőtlenül alakul ki, akkor májtranszplantációt végeznek.

Előrejelzések és komplikációk

A primer biliáris cirrhosis elsősorban veszélyes, mivel lehetetlen megállapítani a betegség okát, ezért nincsenek specifikus kezelési módszerek. Az orvosok azt javasolják, hogy távolítsanak el minden olyan tényezőt, amely befolyásolhatja az autoimmun folyamatokat:

1. A fizikai és ideges stressz megszüntetése.
2. Kerülje a stresszes helyzeteket.
3. Kezelje a fertőzés központjait.
4. A hormonok normalizálása.

Az elsődleges és másodlagos biliáris cirrhosis gyakori szövődmények:

Az aszcitesz az exudátum felhalmozódása a hasüregbe, ami gyakran peritonitiszhez vezet.

A nyelőcső varikózusai

A nyelőcső, a gyomor és a belek varikózusai és ennek következtében a belső vérzés.

A mérgezés okozta súlyos veseelégtelenség.

Csökkent oxigénszint a vérben a keringés változásai miatt.

A máj rosszindulatú károsodása.

Máj encephalopathia - zavartság, kognitív károsodás, diszkoordináció.

Májkóma - encephalopathia a terminális stádiumban.

Halál.

A primer biliaris cirrhosisot gyakran komplikálja az egyidejű autoimmun betegségek: szisztémás lupus erythematosus, scleroderma, reumatoid arthritis és mások.

A bőrt gyakran sújtja az elsődleges forma, a sárgaság és a hiperpigmentáció mellett, gyakran megfigyelhető a vitiligo - a fehér, nem pigmentált bőr megjelenése.

A várható élettartam számos tényezőtől függ, de a statisztikák alapján meghatározhatja a teljes teljesítményt:

1. Az elsődleges forma, amelynek bilirubinszintje legfeljebb 100 µmol / l, kb. 4 éves, több mint 102 µmol / l nem több, mint 2 év.
2. A korai stádiumokban és a nem komplikált primer cirrhosisban azonosított - körülbelül 20 év.
3. Másodlagos biliáris cirrózis kifejezett tünetekkel - 7-8 év.
4. A tünetmentes másodlagos cirrhosis növeli a várható élettartamot 15-20 évig.
5. Súlyos cirrhosis szövődményekkel - legfeljebb 3 év.

Az átlagok azt jelzik, hogy a cirrhosis elsődleges és másodlagos formái halálosak az első tünetek megjelenése után 8 évig. De a várható élettartam pontos előrejelzése rendkívül nehéz, különösen az autoimmun betegségek kialakulása esetén.

A biliáris cirrhosis nemcsak a legritkább, hanem a legveszélyesebb is a betegségek minden típusára. Különösen nehéz előrejelezni az elsődleges cirrhosis kialakulását, valamint a kezelés kiválasztását vagy megelőző intézkedések meghozatalát. A biliáris májbetegségben szenvedő betegeknél fontos, hogy ne adja fel, és tartsa be a kezelőorvos tanácsát és előírásait - a helyes megközelítéssel, több évtizede meghosszabbíthatja az élettartamot.