Hajók és máj

A Budd-Chiari-szindróma egy ritka betegség, amelyet a májból származó vénás kiáramlás elzáródása okoz, amelyet trombusképződés vagy nem trombózisos folyamatok okoznak.

A leggyakrabban 20–40 éves személyeknél fordul elő, de bármilyen korban fejlődhet. Egyenlő gyakorisággal figyelhető meg a férfiak és a nők körében, de a nőknél gyakrabban meredeken debütál.

A májvénák endoflebitisje (Chiari-kór) és az egyéb okok (Budd-Chiari-szindróma) következtében a kiáramlás megsértése következik be.

A Budd-Chiari-szindróma a leggyakoribb a megnövekedett trombózisos megbetegedéseknél: hematológiai betegségek (myeloproliferatív folyamatok, policitémia, paroxiszmális éjszakai hemoglobulinuria, tromocitózis, antitrombin III hiánya és V koagulációs faktor, protein C stb.), Terhesség és túlélők. (HCC, leiomyosarcoma, vese karcinóma, mellékvese, jobb pitvari myxoma, máj áttételes elváltozásai), gyulladásos bélbetegség, koagulációs rendellenességek, krónikus e fertőzések (beleértve a tuberkulózist, a szifiliszt, az aspergillózist, az amebikus tályogot), a májhidatisz ciszták, a diffúz kötőszöveti betegségek (szisztémás lupus erythematosus, Behcet-betegség, Sjogren-szindróma, antiphospholipid szindróma), sérülések, alfa1-antitripszin-hiány, alkoholos betegség májkárosodás, gyógyászati elváltozások (beleértve az orális fogamzásgátló alkalmazást), szűkületes perikarditis, jobb kamrai szívelégtelenség. A betegek körülbelül egyharmada nem azonosította a gyökér okát.

A Budd-Chiari-szindróma a májvénák lumenének szűkülése vagy bezárása következtében alakul ki (néha a rosszabb vena cava). A vér kiáramlásának akadálya a májvénák szájába vagy következményeibe, a gyengébb vena cava-ban található, a májvénák összefolyásánál. Mind az egy vénát, mind az összes vénás vénát érintheti. Az intrahepatikus vénák kiáramlásának kóros megsértése pangásos hepatopátiához vezet. A sinusoidok nyomásának növekedése a portál magas vérnyomás kialakulását, a limfózis növekedését eredményezi a magas fehérje aszitikus folyadék felhalmozódásával, a biztosítékok kialakulásával. A vénás torlódásokból eredő ischaemia hepatocelluláris károsodást okoz, amelyet májelégtelenség követ. A hemodinamikai zavarok szabálytalansága a májszövet aktív regenerálódásához vezet a megőrzött perfúziós szinttel és a nagy csomópont-transzformációval rendelkező területeken. A betegség krónikus lefolyása során a vénás fal vastagodik, és a vérrögök rekanalizációja következik be. Az elhúzódó kurzus, a kollaterális keringés során fokozatosan fejlődik a nyelőcső varikózis.

A klinikai képen klasszikus triad jellemzi: hepatomegalia, ascites, hasi fájdalom. Számos klinikai folyamatváltozatot ismertetnek: akut, szubakut, fulmináns, krónikus a májelégtelenség kialakulásával, tünetmentes.

A Budd-Chiari-szindróma leggyakrabban szubakut betegségként áramlik, és a portál hipertónia és a máj különböző mértékű dekompenzációja miatt bonyolult.

Az akut és szubakut formákat a hasi fájdalom, ascites, hepatomegalia, sárgaság, máj- és veseelégtelenség gyors fejlődése jellemzi. A portális hipertónia a májvénák és a sinusoidok gyors nyomásának növekedésével jár. Az aszcitesz diuretikumokkal gyengén kezelhető, a paracentézis után gyorsan felhalmozódik. A rosszabb vena cava trombózisának - az alsó végtagok ödémájának - összekapcsolásakor a hasi falon a vénák tágulása könnyed nyomás mellett meghatározza a vérmozgás irányát.

Krónikus forma: progresszív ascitesz figyelhető meg, az esetek 50% -ában veseproblémák vannak, sárgaság nincs.

Fulmináns forma ritka.

A Budd-Chiari-szindróma szövődményeit a portális hipertónia és a máj-dekompenzáció (hepatikus encephalopathia, a nyelőcső-variációk, a hepatorenális szindróma) vagy a hiperkoagulálható állapot (mesenteriális vénás trombózis, stb.) Kialakulása okozza.

diagnosztika

Fizikai vizsgálat: ascites kimutatása, vénás stázis jelei, hepatomegalia, splenomegalia, ödéma, sárgaság.

Laboratóriumi módszerek:

A diagnosztikai laparocentesis során kapott aszitikus folyadék vizsgálata. Leukocitózis 2 g / dl), SAAG

Vérellátás a májba

A máj vérellátását az artériák és a vénák rendszere végzi, amelyek összekapcsolódnak és más szervek edényeivel. Ez a testület számos funkciót lát el, beleértve a toxinok ártalmatlanítását, a fehérjék és az epe szintézisét, valamint számos vegyület felhalmozódását. A normális vérkeringés körülményei között elvégzi a munkáját, ami pozitív hatással van az egész szervezet állapotára.

Hogyan a keringési folyamatok a májban?

A máj parenchimális szerv, vagyis nem üreg. Szerkezeti egysége egy lebeny, amelyet specifikus sejtek vagy hepatociták alkotnak. A lebeny a prizma megjelenésével rendelkezik, és a szomszédos lebenyek a máj lebenyeiben egyesülnek. Az egyes szerkezeti egységek vérellátását a három szerkezetből álló hepatikus triád segítségével végzik.

interlobuláris véna;
artéria;
epevezeték.

A máj fő artériái

Az artériás vér belép a májba a hasi aortából származó edényekből. A szerv fő artériája a máj. Hosszúságában vér ad a gyomornak és az epehólyagnak, és mielőtt belépne a máj kapujaiba, vagy közvetlenül ezen a területen, két ágra oszlik:

a bal májsejt, amely vért hordoz a szerv bal, négyzet és farokhüvelyeire;
a jobb máj artéria, amely a vér jobb lebenyébe szállítja a vért, és egy ágat is ad az epehólyagnak.

A máj artériás rendszerei biztosítékokkal rendelkeznek, azaz olyan területeken, ahol a szomszédos hajók biztosítékokkal kombinálódnak. Ezek lehetnek extrahepatikus vagy intraorganikus egyesületek.

Máj vénák

A májvénák a vezetőre és az átirányításra oszthatók. A vezető utakon a vér az orgona felé halad, az elrablótól távolodik, és elhagyja az anyagcsere végtermékeit. Számos jelentős hajó kapcsolódik ehhez a szervhez:

portál véna - a vezető edény, amely a lép- és felső mesenterikus vénákból képződik;
májvénák - egy abducens átjárók rendszere.

A portál vénája vért hordoz az emésztőrendszer szerveiből (gyomor, belek, lép, hasnyálmirigy). Mérgező anyagcsere termékekkel telített, és méregtelenítésük a májsejtekben történik. E folyamatok után a vér elhagyja a szervet a májvénákon keresztül, majd részt vesz a nagy keringésben.

A vér keringése a máj lebenyeiben

A máj topográfiáját kisméretű szegmensek képviselik, amelyeket egy kis hajóhálózat vesz körül. A szerkezeti jellemzők miatt a vér mérgező anyagokból tisztítható. A máj kapujába való belépéskor a főbb hajók kisebb ágakra oszlanak:

Vegyük ezt a tesztet, és derítsd ki, ha májelégtelenséged van.

méltányosság,
szegmentális,
interlobularis,
intralobuláris kapillárisok.

Ezeknek az edényeknek nagyon vékony, izmos rétege van, hogy megkönnyítse a vér szűrését. A kapillárisok az egyes lebenyek középpontjában a központi vénába egyesülnek, amely nem tartalmaz izomszövetet. Az interlobuláris edényekbe áramlik, és a szegmentális és lobar gyűjtőedényekbe. A szerv elhagyása után a vér feloldódik 3 vagy 4 májvénában. Ezeknek a szerkezeteknek már van egy teljes izmos rétegük, és vért hordoznak a gyengébb vena cava-ba, ahonnan belép a jobbra.

A portálvénás anasztomosza

A máj vérellátási rendszere úgy van kialakítva, hogy az emésztőrendszerből származó vér a metabolikus termékekből, mérgekből és toxinokból tisztuljon. Emiatt a vénás vér stagnálása veszélyes a szervezet számára - ha az erek lumenében gyűlik össze, mérgező anyagok mérgeznek egy személyt.

Az anasztomózisok vénás vérkeringés. A portálvénát egyes szervek edényeivel kombinálják:

gyomor;
elülső hasfal;
nyelőcső;
belek;
rosszabb vena cava.

Ha valamilyen oknál fogva a folyadék nem léphet be a májba (trombózis vagy a hepatobiliáris traktus gyulladásos betegségei), akkor nem halmozódik fel az edényekben, de továbbra is az alternatív útvonalak mentén mozog. Ez a feltétel azonban veszélyes is, mivel a vér nem képes megszabadulni a toxinoktól, és nyers formában áramlik a szívbe. A portálvénás anasztomosok csak a patológia körülményei között teljes mértékben működnek. Például májcirrhosis esetén az egyik tünet a köldök melletti elülső hasfal kitöltése.

A máj vérkeringésének szabályozása

A folyadék áthaladása az edényeken a nyomáskülönbség miatt következik be. A máj folyamatosan legalább 1,5 liter vért tartalmaz, ami nagy és kis artériákon és vénákon keresztül mozog. A vérkeringés szabályozásának lényege, hogy állandó mennyiségű folyadékot tartson fenn és biztosítja az áramlást az edényeken.

A myogen szabályozás mechanizmusai

A myogén (izmos) szabályozás lehetséges az erek izomfalában lévő szelepek miatt. Az izmok összehúzódásával az edények lumenje szűkül és a folyadéknyomás növekszik. Amikor ellazulnak, az ellenkező hatás jelentkezik. Ez a mechanizmus fontos szerepet játszik a vérkeringés szabályozásában, és az állandó nyomás fenntartására szolgál különböző körülmények között: a pihenés és a fizikai aktivitás, a hő és a hideg, a növekvő és csökkenő légköri nyomás és más helyzetekben.

Humorális szabályozás

A humorális szabályozás a hormonok hatása az erek falának állapotára. A biológiai folyadékok némelyike befolyásolhatja az ereket és az artériákat, szélesítheti vagy szűkítheti lumenüket:

adrenalin - kötődik az intrahepatikus edények izomfalának adrenoreceptorához, ellazítja őket, és csökkenti a nyomás szintjét;
noradrenalin, angiotenzin - befolyásolja az ereket és az artériákat, növelve a folyadék nyomását a lumenben;
az acetil-kolin, az anyagcsere-folyamatok és a szövethormonok termékei - egyidejűleg kiterjeszti az artériákat és szűkíti az ereket;
más hormonok (tiroxin, inzulin, szteroidok) - a vérkeringés felgyorsulását provokálják, ugyanakkor lassítja a véráramlást az artériákon.

A hormonális szabályozás alapja a sok környezeti tényezőre adott válasz. Ezen anyagok szekrécióját az endokrin szervek végzik.

Ideges szabályozás

Az idegrendszeri mechanizmusok a máj beidegzésének sajátosságai miatt lehetségesek, de másodlagos szerepet játszanak. Az egyetlen módja annak, hogy befolyásolja a májvérsejtek idegrendszeri állapotát, az, hogy irritálja a celiakia plexus ágait. Ennek következtében a vérerek lumenje szűkül, a véráramlás csökken.

A májban a vérkeringés eltér a más szervekre jellemző szokásos mintától. A folyadék áramlását a vénák és az artériák hajtják végre, és a májvénák kiáramlását. A májban a vérkeringés során a folyadékot eltávolítják a toxinokból és a káros metabolitokból, majd belép a szívbe, majd részt vesz a vérkeringésben.

Májhajók

Máj anatómia

A máj ék alakú és lekerekített élekkel rendelkezik. Az ék alapja a jobb fele, amely fokozatosan csökken a bal lebeny felé. Felnőtteknél a máj hossza átlagosan 25-30 cm, szélessége 12-20 cm, magassága 9-14 cm, a felnőttek átlagos májtömege 1500 g, a máj alakja és tömege az életkortól, a test felépítésétől és számos egyéb tényezők. A máj alakja és mérete jelentősen befolyásolja a benne előforduló patológiai folyamatot. Cirrhosis esetén a máj súlya 3-4-szeresére nőhet. A májnak két felülete van: viszcerális és diafragmatikus. A membránfelület gömb alakú, amely megfelel a membrán kupolájának. A máj viscerális felülete egyenetlen. Két hosszirányú horonnyal és egy keresztirányú metszéssel metszi meg, amely együttesen a "H" betűt képezi. A máj alsó felszínén a mellette lévő szervek nyomai vannak. A keresztirányú horony megfelel a máj kapujának. Ezen a barázdán keresztül a szervek és az idegek belépnek az orgonaba, és az epe-csatornák és a nyirokerek kilépnek belőle. A jobb oldali (sagittális) barázda középső részén endometritisz van, a hátsó részén pedig az alsó vena cava (IVC). A bal oldali horony a bal oldali lebenyet jobbra választja el. Ennek a barázdának a hátoldalán a vénás csatorna (Aranti-csatorna) maradék része, amely a robbanóanyagok intrauterin életében a IVC-vel kapcsolódik. A bal oldali hosszirányú horony előtt van egy, a köldök vénáján áthaladó máj körkörös kötése.

Máj lebeny

Qui Nyo besorolása szerint a keresztirányú és félhold kötések májja két fő lebenyre van osztva - balra és jobbra. A máj lebenyei mérete változó. A jobb és a bal oldali négyzet és caudate lebeny is bocsát ki. A négyzet alakú lebeny a hátsó vagy hosszanti hornyok között helyezkedik el. Ritka esetekben további lebenyek (a máj ectopiájának eredménye) vannak, amelyek a membrán bal kupola alatt helyezkednek el, a retro-peritoneális térben, a nyombél alatt és így tovább.

A májban vannak autonóm területek, szektorok és szegmensek, amelyek hornyokkal (mélyedésekkel) vannak elválasztva. Öt szektor van: jobb, bal, oldalsó, paramedialis és caudate és 8 szegmens - I-től VIII-ig.

Minden részvény két szektorra és 4 szegmensre oszlik: 1-4 szegmens alkotja a bal részeket, és 5-8 - jobbra. Az ilyen májeloszlás alapja a robbanóanyagok intrahepatikus ágai, amelyek előre meghatározzák az építészetet. A máj kapuja körül sugárzó szegmensek szektorok (1. ábra).

1. ábra: A portál és a caval rendszerek vénáinak anatómiai viszonya és a máj szegmentális szerkezete Quine-Shalkin

Ezeknek a szegmenseknek mindegyike két vaszkuláris - glisson - lábat tartalmaz, amelyek a robbanóanyag, a máj artéria és az OP ágaiból állnak, és a caval lábak, amelyek magukban foglalják a májvénák ágait (PT).

A máj szerkezeti besorolása fontos a sebészeti beavatkozás helyi diagnózisához és a patológiás formációk és gyökerek helyének és határának helyes meghatározásához. A máj teljes felülete vékony kötőszövet (glisson) kapszulával van borítva, amely a máj kapujában sűrűsödik és a portállemeznek nevezik.

A máj szerkezetének vizsgálata lehetővé tette a kóros folyamatok előfordulásának mértékének és a máj reszekció becsült mennyiségének meghatározását, valamint a máj eltávolított részének edényeinek előzetes kiosztását és ligálását minimális vérzés körülményei között, és végül a máj jelentős területeinek eltávolítását anélkül, hogy a keringési zavarok és az epe kiáramlása más részekből kerülne.

A májnak kettős keringési rendszere van. A májból a vér kiáramlását a NIP rendszerbe tartozó PV rendszer végzi.

A máj kapu területén, a hosszanti és keresztirányú hornyok közötti viszcerális felületen, a máj parenchima kívül, nagy edények és epe-csatornák találhatók.

Májkötegek

A máj peritoneális burkolata, a membránra, a hasfalra és a szomszédos szervekre való áttérés képezi a ligamentus készüléket, amely magában foglalja a félhold, a kerek, a koszorúér, a hepatofrenia, a hepato-vese, a hepatoduodenális és a háromszög alakú szalagokat (2. ábra).

2. ábra: Májkötések (a máj elülső felülete):
1 - lig. triangulare sinistrum: 2 - bal máj lebeny: 3 - lig. faidforme; 4 - lig. teres hep-atis; 5 - köldökhorony: 6 - ZH; 7 - a máj jobb lebenye: 8 - lig. triangulare dextrum; 9 - rekesz; 10 - lig. coronarium

A félholdköteg a sagittális síkban helyezkedik el a membrán és a máj gömbfelülete között. Hosszúsága 8-15 cm, szélessége 3-8 cm, a máj elülső részén ugyanúgy folytatódik, mint egy kerek szalag. Az utóbbi vastagságában a köldökvénum, amely a magzat fejlődésének szakaszában a magzat összekapcsolja a placentát a robbanóanyag bal ágával. A gyermek születése után ez a véna nem szűnik meg, hanem összeomlott állapotban van. Gyakran használják a portálrendszer kontrasztos vizsgálatára és a májbetegségek gyógyszereinek bevezetésére.

A félholdköteg hátsó része koronáriaszegsé alakul, amely a membrán alsó felületétől a határ felső és hátsó részei közötti határig terjed. A koszorúér-szalagot az elülső sík mentén húzza. A felső lapot máj-diafragmatikusnak, az alsó - a hepato-vese kötést nevezik. A koszorúér-lapok között a peritoneális borítótól megfosztott máj része. A koszorúér-szalag hossza 5 és 20 cm között mozog, jobb és bal szélén háromszög alakú szalagok alakulnak ki.

Máj topográfia

A máj a felső hasban található. A membrán alsó felületéhez csatlakozik, és nagyrészt bordákkal van borítva. Elülső felületének csak egy kis része a has elülső falához van rögzítve. A máj legtöbbje a jobb alosztályban van, annál kisebb - az epigasztriás és a bal alsó részeken. A középső vonal általában a két lebeny közötti határnak felel meg. A máj pozíciója a testhelyzet megváltozása miatt változik. A bélfeltöltés mértékétől, a hasfal falának tónusától és a kóros változásoktól is függ.

A jobb oldalon lévő máj felső határa a jobb oldali mellbimbó vonal mentén a 4. interosztális tér szintjén van. A bal lebeny felső pontja a bal oldali parasztikus vonal mentén az 5. keresztkötés tér szintjén van. Az anteroposterior margó az axilláris vonal mentén a 10. interosztális tér szintjén van. A jobb oldali mellbimbó mentén lévő elülső él a parti élnek felel meg, majd elválik a parti ívtől, és ferde irányban húzódik felfelé és balra. A has középvonalában a xiphoid és a köldök között helyezkedik el. A máj elülső körvonala háromszög alakú, nagyrészt a mellkasfal borítja. A máj alsó széle csak az epigasztrikus régióban kívül esik a parti ív határán, és a has elülső falával van borítva. A kóros folyamatok, különösen a malformációk jelenlétében a máj jobb lebenye elérheti a medence üregét. A máj helyzete a pleurális üregben, a tumorokban, a cisztákban, a fekélyekben, az aszcitesben lévő folyadék jelenlétében változik. A tüske kialakulásának következtében a máj helyzete is megváltozik, mobilitása korlátozott, és a műtéti beavatkozás akadályozott.

Kóros folyamat jelenlétében a máj elülső széle elhagyja a hipokondriumot, és könnyen érthető. A májban található ütőhangok unalmas hangot adnak, amelynek alapján meghatározzák a relatív határokat. A máj felső határa az 5. borda szintjén helyezkedik el a középsíkvonal mentén, és a 10. borda mögött a lapátvonal mentén. A középsíkvonal alsó határa metszi a parti ívet, és a lapátvonal mentén eléri a 11. bordát.

A máj véredényei

A máj artériás és vénás érrendszerekkel rendelkezik. A májban a véráramlás a IV és a máj artériájából származik. Az artériás rendszer fő edényei a máj közös és saját artériái. A közönséges máj artéria (OPA) a 3–4 cm hosszú és 0,5–0,8 cm átmérőjű truncus coeliacus ága, amely a hasnyálmirigy felső széle mentén fut, és a nyombélhártya-szegély eléréséig a gastrointestinalis duodenalis artériába oszlik.. Az ASO néha ugyanazon a szinten van osztva a jobb és bal máj- és pankreatoduodenális artériák ágaira. Az ASO melletti hepatoduodenális ligamentumban a bal gyomor artéria (ugyanazzal a vénával együtt) van.

Saját máj artériája (SPA) áthalad a hepato-duodenális kötés felső részén. Ez a BB előtt helyezkedik el, a közös gyomorcsatorna (OLD) bal oldalán, és valamivel mélyebben. Hosszúsága 0,5-3 cm, átmérője 0,3-0,6 cm, a kezdeti szakaszban a jobb gyomor artéria elválik, amely a májkapu elülső részén jobb és bal ágakra (illetve a máj lebenyekre) oszlik. A PA-n átáramló vér a máj vérellátásának 25% -át teszi ki, és 75% -a a IV.

Egyes esetekben a fürdő három ágra oszlik. A baloldali PA a máj bal, négyzet és caudate lebenyeibe vért biztosít. Hosszúsága 2-3 cm, átmérője 0,2-0,3 cm, kezdeti része a májcsatornák belsejében található, a robbanóanyag előtt. A jobb PA nagyobb, mint a bal oldalon. Hosszúsága 2-4 cm, átmérője 0,2-0,4 cm, a vér és az epehólyag jobb lebenyéhez biztosít vért. A máj kapuja területén áthalad az OGP-n, és áthalad a BB elején és tetején.

Az esetek 25% -ában az SPA a bal gyomor artériából, 12% -aa felső mesenterikus artériából indul. Az esetek 20% -ában 4 artériára oszlik - a gastro-duodenalis, gastro-pylor artériák, jobb és bal PA. Az esetek 30% -ában további PA-k tartoznak. Egyes esetekben három különálló PA van: a medián, a jobb és a bal oldali artériák.

A megfelelő PA néha közvetlenül az aortából indul. A jobboldali és bal oldali lobár artériákkal való PA megosztása általában az interlobáris hasadék bal oldalán található. Bizonyos esetekben ez a bal oldali horony belsejében történik. Ebben az esetben a baloldali PA csak a bal „klasszikus” lebenyre ad véreket, a négyzet és a farok lebeny pedig a megfelelő PA-ból vért kap.

A máj vénás hálózata

Ez egy vénás rendszer, amely elvezet és eltávolítja a vért. A fő véradó véna a BB (v. Porta). A májból a vér kiáramlása PT. A kapu rendszer (3. ábra) a vér majdnem minden szervéből gyűjti össze a vért. A BB-t elsősorban a kiváló mezenteriális és a lépes vénák összefolyásából alakítják ki. BB-n a véráramlás a gyomor-bélrendszer összes részlegéből, a hasnyálmirigyből és a lépből. A máj kapu területén a robbanóanyag jobb és bal ágra van osztva. Az IV az OGP és a SPA mögött elhelyezkedő hepatoduodesnal ligament vastagságában helyezkedik el, a vér a IV-en keresztül lép a májba és kilép a májból PV-n keresztül, amely belép az IVC-be.

3. ábra: Az extrahepaticus BB törzs kialakítása:
1 - jobb oldali BB ág; 2 - a robbanóanyagok bal ága; 3 - a hasnyálmirigy kiegészítő vénája; 4 - a gyomor koszorúér-vénája; 5 - hasnyálmirigy-vénák; 6 - a gyomor rövid vénái; 7 - lépes vénák; 8 - bal gasztro-epiploikus véna; 9 - egy lépcső törzsét; 10 - colikus vénák; 11 - kiváló mezenteriális vénák; 12 - zavaros vénák; 13 - enterális vénák; 14 - jobb gasztroepiploikus vipera; 15 - alacsonyabb pancreato-duodenalis vénák; 16 - kiváló pancreato-duodenalis vénák; 17 - pylorikus véna; 18 - epehólyag vénája

A mesentericus és a srednebochnochny vénák néha részt vesznek a VV törzsének kialakításában. A robbanóanyag fő szárának hossza 2 és 8 cm között mozog, és bizonyos esetekben eléri a 14 cm-t, az esetek 35% -ában a robbanóanyag a hasnyálmirigy mögött megy át, az esetek 42% -a részben a mirigyszövetben lokalizálódik, 23% -ában pedig a parenchyma vastagsága. A májszövet hatalmas mennyiségű vért kap (84 perc vér áthalad a máj parenchyma 1 perc alatt). A PV-ban, mint más hajókban, vannak olyan sphincterek, amelyek szabályozzák a vér mozgását a májban. Ha a funkciók károsodnak, a máj hemodinamikája károsodott, ennek eredményeképpen akadály léphet fel a vérkibocsátás útján, és kialakulhat a máj veszélyes vérellátása. EXPLOSIVES-ből a vér áthalad az interlobuláris kapillárisokba, és onnan a PV rendszeréből az IVC-be. A PV nyomás 5-10 mm Hg tartományban változik. Art. A kezdeti és a végső részek közötti nyomáskülönbség 90-100 mm Hg. Art. Ennek a nyomáskülönbségnek köszönhetően progresszív véráramlás lép fel (VV Parii). A portálrendszerben egy személy átlagosan 1 percig folyik 1,5 liter vért. A kapu rendszer a PV-vel együtt egy hatalmas vérraktárt hoz létre, amely fontos a hemodinamika szabályozásához mind normál körülmények között, mind patológiás változások jelenlétében. A májtérben egyidejűleg a teljes vérmennyiség 20% -át tarthatja.

A vérbetét funkciója hozzájárul az intenzívebben működő szervek és szövetek megfelelő biztosításához. A véráramlásnak a májba történő csökkenésének hátterében nagy vérzés következik be, a vérből aktívan szabadul fel a vér az általános véráramba. Néhány kóros állapotban (sokk stb.) A test teljes vérének 60-70% -a felhalmozódhat a portálágyban. Ezt a jelenséget hagyományosan „a hasi szervek vérzésének” nevezik. BB több anasztomózis társult az IVC-hez. Ezek közé tartozik a gyomor vénái, a nyelőcső, a PC, a köldökvénák és az elülső hasfal vénái közötti anastomosisok stb. Ezek a fistulák fontos szerepet játszanak a portálrendszer vénás kiáramlásának megsértésében. Ugyanakkor fejleszti a fedezeti forgalmat. A Porto-caval anasztomosok különösen jól kifejeződnek a PC régióban és a has elülső falán. Portális hipertónia (PG) esetén a gyomor és a nyelőcső vénái között anasztomosok jelennek meg.

Ha a portálrendszerben (a máj cirrózisa, a Budd-Chiari-szindróma) kiáramlás nehéz, a vér áthatolhat ezeken az anasztomosokon a robbanásveszélyes rendszerből az IVC-be. A PG kialakulásával előfordulhat a nyelőcső-gyomorvénák varikózus dilatációja, ami gyakran súlyos vérzést okoz.

A vénás vér kiáramlása a májból a PV-n keresztül.

A PV-k három darabból állnak, amelyek a csípőbe kerülnek. Ez utóbbi a máj hátsó felületén, az IVC hornyában helyezkedik el a máj caudate és jobb lebenyei között. Ez áthalad a félhold és a koszorúér között. PV a homályos és a szegmentális vénák egyesülésével. A PV-k száma néha eléri a 25-öt. Három vénát főként a jobb, a középső és a bal oldali. Úgy véljük, hogy a jobb PT biztosítja a vér kiáramlását a jobb lebenyből, a középső vénából a négyzetből és a caudate lebenyből, és a bal vénát a máj bal lebenyéből. A máj többszörös szeletekből áll, amelyeket kötőszöveti hidak választanak el egymástól, amelyeken keresztül a PA interlobáris vénái és a legkisebb ágai, valamint a nyirokerek és az idegek áthaladnak. A máj lebenye felé közeledve a robbanóanyagok ágai alkotják az interlobáris vénákat, amelyek ezután a szeptális vénákká alakulva az anastomosiákon keresztül kapcsolódnak az IVC rendszer vénáihoz. A szeptális vénákból a sinusoidok képződnek, amelyek a központi vénába esnek. A PA-kat kapillárisokra is osztják, amelyek a lebenybe esnek, és perifériájukban kis vénákkal vannak összekötve. A sinusoidokat endotheliummal és makrofágokkal (Kupffer-sejtekkel) fedjük le.

A májból a mellkasi nyirokcsatornába történő nyirokcsökkenés három irányban történik. Bizonyos esetekben a máj parenchímából származó nyirok átmeneti nyirokcsomókba kerül.

A máj inerválódását a jobb viscerális ideg és paraszimpatikus idegszálak végzik a hüvelyi ideg májágából. Elülső és hátsó májplexus van, amelyet a napsugárzás képez. Az elülső ideg-plexus két omentum lap között helyezkedik el a PA mentén. A hátsó májplexus a napsugárzás és a határszár preganglion idegszálából származik.

Májfunkció

A máj nagyon fontos szerepet játszik az emésztés és az intersticiális metabolizmus folyamatában. Különösen nagy a máj szerepe a szénhidrát anyagcsere folyamatában. A májba belépő cukor glikogénré alakul (glikogén szintézis funkció). A glikogént a májban tárolják és a test igényeinek megfelelően fogyasztják. A máj aktívan szabályozza a perifériás vér cukorszintjét.

A máj szerepe fontos a szövetek bomlástermékeinek semlegesítésében, a különböző típusú toxinokban és az intersticiális metabolikus termékekben (antitoxikus funkció). Az antitoxikus funkciót kiegészíti a vese kiválasztási funkciója. A máj semlegesíti a mérgező anyagokat, és a vesék kevésbé mérgező állapotban választják ki őket. A máj védőfunkciót is végez, egyfajta akadályt játszik.

A máj szerepe a fehérje anyagcserében is nagy. Aminosavak, karbamid, hippurinsav és plazmafehérjék, valamint a protrombin, fibrinogén stb. Szintézise a májban történik.

A máj részt vesz a zsír- és lipid-anyagcserében, a koleszterin, lecitinek, zsírsavak szintézise, az exogén zsírok asszimilációja, a foszfolipidek kialakulása stb. epe) (biliáris funkció). A máj számos betegségében a pigment funkciót gyakrabban érinti.

Ugrás a feltételes rövidítések listájára

A betegség neve - Budd-Chiari-szindróma - a leírt szerzők nevéből származik (1848-ban Budd angol orvos és 1899-ben az Ausztriából származó Chiari patológus). Egy vérrög, amely a véráramlás mentén sétál, az emberi test bármelyik véredényében megmarad. A májvénák nem kivételesek, azonban annak érdekében, hogy megértsük a májban előforduló eseményeket, amelyek a vénás tartályának eltömődésével kapcsolatosak, szükséges a májkeringésben.

A vér mozgása a májban

A máj vérkeringését három rendszer képviseli:

Olyan rendszer, amely véráramlást biztosít a lebenyekhez; A véredényeknek a lebenyeken belüli keringésére tervezett edényrendszer; Olyan rendszer, amellyel a vér biztonságosan elhagyja a lebenyeket.

Az ösvény magában foglalja a portál (portál) vénát, amely összegyűjti a vért a hasi szervekből, és a máj artériát, amely a vér az aortából szállítja, amely a máj ágaiban kisebb vénákba és artériákba kerül. Ezek áthatolnak a lebenyek (lobar), szegmensek (szegmentális), áthaladnak a lebenyek között (interlobuláris) és körülöttük. A csont artériák és vénák körül kezdődően a máj kis edényei belépnek a lobulákba, és intracután szinuszos kapillárisokat képeznek a májsejtek (hepatociták) között. A sinusoidokon átáramló vegyes vér belép a központi vénába, melynek minden lebenye belsejében van. Ott a vér vénássá válik, majd a gyűjtőbe, majd a májvénába megy, amely a májból elhagyva a vena cava alsó részébe esik. Ez a kiáramlás.

A véredények folyamán nyúlik ki az epe-csatornákat, amelyek hasonló nevekkel és formákkal rendelkeznek a portálvénák és a máj artéria, az ún. A máj portálvénája, amely a vért a gyomorból, a belekből és a hasnyálmirigyből, valamilyen módon részt vesz a méregtelenítésben, mivel olyan anyagokat szállít, amelyek ezekből a szervekből a vérbe jutottak további feldolgozásukhoz és semlegesítésükhöz. A máj artériája táplálékot biztosít a szervnek.

A máj portálvénájának normál mérete nem haladhatja meg a 14 mm-es átmérőt, azonban 8–10 mm átmérőjű, 60-80 mm-es hajóhosszúságúnak tekinthető normálisnak.

Ez a mutató a szervben előforduló patológiás folyamatok és a májmedencék betegségei esetében változik, amit az úgynevezett portál hipertóniában figyeltek meg. Például a májvénás trombózis (Budd-Chiari-szindróma) és ennek következtében a véráramlás következtében alakul ki, amit a vénás ágyban fokozott nyomás kísér, és a máj portális vénájának bővülését eredményezi. A nagy vénás hajók (jobb, bal, középső vénák) méretei, amelyek vérből szállítanak egy szervből, valamivel alacsonyabbak (10 mm-ig), ezek átmérője 0,5-0,8 mm. Ennek a mutatónak (ultrahang) növekvő értékével beszélhetünk a májvénák bővüléséről.

A Budd-Chiari-szindróma kialakulásához hozzájáruló májhajók patológiai változásai

A vaszkuláris falra gyakorolt fokozott vérnyomás és a hasüreg vénás torlódása nemcsak a máj portális vénájának méretének növekedését eredményezi, hanem a következő tünetek megjelenését is jelzi:

A máj a parti ív szélén túlnyúlik, néha jelentős méretre emelkedik; A folyadék a hasüregben halmozódik fel, aszcitesz alakul ki; Ezekkel a folyamatokkal párhuzamosan a lép (splenomegalia) növekedése áll fenn; A nyelőcső alsó harmadában az elülső hasfal, a vérzéses vénák és a vénás hajók varikózus vénái vannak.

A máj tartályainak lezárásával először patológiás változásokat jelentenek a szinuszos kapillárisok falában. Hipoxiás körülmények között (oxigénhiány), amelynek fő oka a vénás torlódás, a kollagénszálak képződnek, és a szinuszok falaiba kerülnek. Emiatt a fenestr (lyukak) eltűnnek, amelyen keresztül a hepatociták és a vér cseréje zajlik. Az érfalak sűrűvé és áthatolhatatlanná válnak, ami a májelégtelenség kialakulásához vezet.

A máj parenchymát befolyásoló patológiai folyamatok (általában gyulladásos) gyakran a máj vénájába mennek, és a hasonló hatásúak felelősek a flebitis megszűnéséért. Meg kell jegyezni, hogy a Budd-Chiari szindróma krónikus lefolyását az intrahepatikus vénás vaszkuláris fibrosis előmozdítja, míg a ritka betegség akut megnyilvánulásának fő oka a májvénás trombózis.

A betegség fő okai

Budd-Chiari-betegség következtében hosszú ideig változhatnak a májban (portál és intrahepatikus fibrosis, gyulladás), amely a krónikus kóros folyamatok kialakulásához vagy a májvénák akut elzáródásához szükséges. Azonban a szindrómás betegek körülbelül egyharmadában a betegség oka nem világos. A betegséget ritkanak tekintik, mert a statisztikák szerint 100 000 ember közül az egyiket előzte meg. A „kiváltságot” elsősorban a nők élvezik, mivel a májuk szenvednek még több kedvezőtlen tényezőt, amit a férfiak nem tapasztalnak (fogamzásgátlók, terhesség). A Budd-Chiari-szindrómát okozó főbb helyiségek azonban:

Mechanikus akadályok a vér mozgására, ahol a gyengébb vena cava főbb veleszületett rendellenességei (membrán fúzió), a károsodásból vagy műtétből eredő májvénás stenosis, a máj vénás hajóinak elzáródása és a rosszabb vena cava; Az alapvető tápanyagok intravénás adagolása a szervezetbe (parenterális táplálás) olyan körülmények miatt, amelyek nem teszik lehetővé a beteg természetes táplálását; A máj daganatai, mellékvese, szív (myxoma); Különböző okok (hematológiai betegségek, bélrendszeri krónikus gyulladás, szisztémás vaszkulitisz, orális fogamzásgátlás) okozta rendellenességek a véralvadási rendszerben, ami hiperkoagulációt okoz, és ezáltal a vérrögök kialakulását, amelyek blokkolhatják a máj edényeit és májvénás trombózishoz vezethetnek; Fertőző betegségek (szifilisz, tuberkulózis, amebiasis stb.); A máj és különösen a cirrózis betegségei.

A betegség megnyilvánulása

A Budd-Chiari-betegség tünetei attól függnek, hogy a krónikus folyamatban alig észrevehető (alacsony intenzitású fájdalom a jobb hypochondriumban, időszakos hányás, a bőr és a sclera enyhe sárgulása), és akut esetben a következő tünetek jellemzik:

Súlyos epigasztriás fájdalom a májkapszula súlyos nyújtása miatt; Hirtelen elkezdődött a hányás, ami véresvé válhat, jelezve a nyelőcső alsó harmadának vénáját; A hasüregben a vénás torlódással összefüggő ascites gyors fejlődése; A fájdalmak áthelyezése az egész hasba és hasmenésbe, ha a mezenteriás hajók részt vesznek a folyamatban; A gyengébb vena cava trombózisa és a vér kiáramlásának megsértése a klinikai képhez hozzáteszi az alsó végtagok vénás elégtelenségére jellemző jellegzetességeket, amelyek a lábak duzzanata következtében jelentkeznek. Ezenkívül a thrombotikus tömegek terjedése a máj tágult edényeiből (vénás) az alsó vena cava lumenébe tüdőembólia (PE) vezethet.

Ezek a tünetek ugyanakkor a szövődmények (portál hipertónia, aszcitesz, májelégtelenség). Ezen túlmenően, ha a beteg túlél, akkor a jövőben nagyon valószínű, hogy a máj cirrhosisát képezi, amely a betegben a szindróma kialakulása előtt jelen lehet a kóros állapotok és hepatocellularis carcinoma (hepatocellularis carcinoma) okozója, amely általában akkor kevés a remény.

A Budd-Chiari-szindróma akut lefolyása a májkómához mért májfunkcióval jár, és általában nem hagyja a beteg életét. Néhány napon belül meghal a máj-vese szindróma (akut vese- és májelégtelenség).

Hogyan ismerjük fel a Budd-Chiari szindrómát?

A diagnózis fő célja, hogy felismerje a betegséget, miután megtalálta vagy intuitív módon érezte a helyes diagnózishoz vezető szálat, így az élet és betegség története mindig az orvos első lépése. A pácienssel folytatott beszélgetés, a rokonok és rokonok kérdése segíthet az élet folyamatában tapasztalt betegségek azonosításában, teljesen meggyógyultak vagy örökre maradtak, úgyhogy a nem-nem, és emlékeztesse magát egy másik visszaesésre, amelyet általában néhány kedvezőtlen tényező vált ki.

Azonban a valódi nehézségek, még ilyen látszólag egyszerű ügyben is mindig léteznek: a beteg kora, súlyos általános állapot és atípusos tünetek. Általában az anamnámiai adatok tisztázása, a tanfolyam és a klinikai kép értékelése után az orvos az első asszisztenseihez fordul, akik időt takarítanak meg és a helyes diagnózishoz jutnak:

Laboratóriumi módszerek: általános vérvizsgálat (megnövekedett leukocitaszám és ESR gyorsulás Budd-Chiari szindrómában), koagulogram (protrombin idő meghosszabbítása), biokémiai vizsgálatok (transzferáz funkcionális májminták és lúgos foszfatáz fokozott aktivitása); Az ultrahang-diagnózis, amely nemcsak azt mutatja, hogy a máj portálvénája megnagyobbodik (portál hipertónia), hanem a májvénák is kibővülnek, de lehetővé teszi a máj vénás hajóinak lumenébe ragadt vérrög felismerését is. Szükség esetén azonban, ami gyakran kétséges esetekben fordul elő, a Budd-Chiari-szindróma differenciáldiagnózisának más módszerei is hasonló tüneteket okoznak: a hasi szervek röntgenvizsgálata; Flebográfia, amely nemcsak a vénás hajók patológiás változásának kiváló diagnosztikája, hanem egy jó orvosi eljárás is, mivel lehetővé teszi az egyidejű angioplasztikát, a stentinget, a bypass műtétet, a trombolízist; CT (számítógépes tomográfia) és MRI (mágneses rezonancia képalkotás); Percutan májbiopszia, amelyet szövettani vizsgálat követ.

Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszer nem korlátozódik a fenti diagnosztikai módszerekre, de ezek a főbbek, a legtöbb esetben teljesen tisztázzák a helyzetet, és a többlet szükségessége már nem szükséges.

Hope vagy mondat?

Nyilvánvaló, hogy a fényes tünetek jelenléte és nem túl megnyugtató prognózis kizárja az akut Budd-Chiari szindróma otthoni kezelését (és egy olyan krónikus folyamatot, amely sokáig nem emlékezteti magát), ezért a beteg egy kórházban kell kezelni.

A konzervatív terápia meglévő módszerei meglehetősen kisegítő jellegűek, nem pedig alapvetőek, ezért ebben az esetben nem lehetséges műtéti beavatkozás nélkül. A kábítószer-kezelés magában foglalja a vérrögök feloldására és a vénás torlódások elleni küzdelmet célzó gyógyszerek használatát:

Trombolitikus (sztreptokináz, urokináz, antaláz); Antikoagulánsok (fragmin, clexán); Kálium-megtakarító diuretikumok hosszú távú alkalmazásra (spironolakton, veroshpiron) és diuretikumok, amelyek gyors hatást fejtenek ki (tablettázott furoszemid és lasix intravénás vagy intramuszkuláris beadásra).

A sebészeti beavatkozás a flebográfia során lehetséges technikák alkalmazásából áll (perkután dilatáció a stent telepítésével, portoszisztikus tolatás). A betegség különösen súlyos lefolyása vagy hepatocelluláris karcinóma (hepatocellularis carcinoma) kialakulása esetén donormájátültetés látható, amely az ötéves túlélési arányt 90% -ra növelheti.

Ennek a betegségnek a prognózisa nem túl bátorító, de még mindig hagy némi esélyt, mert a krónikus folyamat, a májfunkció megőrzése és a megfelelő intézkedések időben történő elfogadása jelentősen növeli a statisztikai túlélési arányt. A Budd-Chiari-betegség akut formája azonban sajnos közvetlen fenyegetést jelent a beteg életére, mivel a súlyos szövődmények (akut vese- és májelégtelenség, mezotrombózis, diffúz peritonitis).

1. lépés: fizessen a konzultációért a következő űrlapon: → 2. lépés: fizetés után, kérdezze meg az alábbi űrlapot: ↓ 3. lépés: Ezenkívül köszönetet mondhat a szakembernek egy másik kifizetéssel önkényes összegért ↑

A máj jelentős szerepet játszik az anyagcserében. A funkciók, különösen a semlegesítés képessége közvetlenül függ attól, hogy a vér hogyan áramlik rajta keresztül.

A májhoz való vérellátás sajátossága, más belső szervekkel ellentétben az, hogy az artériás oxigénellátás mellett értékes anyagokban gazdag vénás vért is kap.

A máj kezelésére és tisztítására olvasóink sikeresen használják

Elena Malysheva módszer

. Miután gondosan megvizsgálta ezt a módszert, úgy döntöttünk, hogy felhívjuk a figyelmet.

A máj szerkezeti egysége egy homlokzat, amely egy csiszolt prizma formája, amelyben hepatociták sorai vannak. Az interlobularis vénából, az artériából és az epe-csatornából származó érrendszeri triád minden lebeny számára alkalmas, a nyirokerek is kísérik őket. A vérellátási lebenyek 3 csatornát rendelnek:

Áramlás a lebenyekre. A lebenyeken belüli keringés. Kifolyás a máj lebenyéből.

Vérforrások

Az artériás (kb. 30%) a hasi aortából származik a máj artériájában. Szükséges a máj normális működéséhez, komplex funkciók elvégzéséhez.

A máj kapujában az artéria két ágra oszlik: a bal oldali lebeny bal oldali vérellátása, a jobb-jobb lebeny.

Jobbról, nagyobb, az ág az epehólyagra megy. Néha egy négyzet alakú lebeny ága eltér a máj artériájától.

A vénás (kb. 70%) belép a portál vénába, amelyet a vékonybélből, vastagbélből, végbélből, gyomorból, hasnyálmirigyből, lépből gyűjtenek. Ez magyarázza a máj biológiai szerepét az emberek számára: veszélyes anyagok, mérgek, gyógyszerek és feldolgozott termékek a belekből származnak, hogy semlegesítsék és deaktiválják.

Mi a vérellátási algoritmus?

A vénás és az artériás vér mindkét forrása belép a szervbe a máj kapujain keresztül, majd erősen elágazódnak, osztva:

Equity. A szegmens. Interlobularis. A lebeny körül.

Mindezen edények vékony, izmos rétege van.

Az interlobuláris artéria és a vénák a lebeny belsejében egy kapilláris hálózatba egyesülnek, amely a hepatociták mentén a lebeny középső részéhez vezet. A lebenyek közepén a kapillárisokat a központi vénába gyűjtik (az izomrétegtől mentes). A központi vénák tovább áramolnak az interlobuláris, szegmentális, lobar gyűjtőedényekbe, amelyek 3-4 kapu vénát képeznek a kapu kijáratánál. Jó izomrétegük van, beáramlik a rosszabb vena cava-ba, és viszont belép a jobbra.

Általánosságban elmondható, hogy a máj lebenyében a vérellátást ilyen rendszer formájában lehet megjeleníteni:

Â → К → Цв А →, ahol В és А az interlobularis artéria és vénák, К a kapilláris, Cv a lobulák központi vénája.

anastomosis

A portálvénának számos üzenete (anastomosis) van más szervekkel. Ez a szélsőséges szükségességhez szükséges: ha a májban szabálytalanságok vannak, és a magas nyomás ellenállása miatt a vér nem tud bejutni, az e szervek vénás ágyába megy át az anastomosison keresztül, és így nem stagnál, de belép a szívbe, bár nem törlődik.

A portálvénának anasztomoszata van:

Gyomor. A has és a vénák elülső fala a köldök közelében. Nyelőcsövet. A végbél vénái. Alsó vena cava.

Ezért, ha egy medúza formájában tiszta vénás minta jelenik meg a hason, a nyelőcső, a végbél vizsgálatában kiterjesztett vénákat találtunk, biztosan azt mondhatjuk, hogy az anasztomózisokat a fokozott módban szerezték meg, és a portálvénában a megnövekedett nyomás megakadályozza a vér áthaladását.

A nyomás emelkedik a cirrózis és más betegségek miatt, ezt az állapotot portál hipertóniának nevezik.

Sok olvasónk aktívan alkalmazza a természetes összetevőkre épülő, jól ismert technikát, amelyet Elena Malysheva fedezett fel a máj kezelésére és tisztítására. Javasoljuk, hogy olvassa el.

A vérellátás szabályozása

A máj általában körülbelül fél liternyi vért tartalmaz. Előrehaladása a nyomáskülönbségnek köszönhető: az artériákból legalább 110 mm-es nyomás van. Hg. St, amely a kapilláris hálózatban 10 mm-re csökken. Hg. A portálvénákban az Art. 5, és a kollektív vénákban 0 lehet.

A test normális működése folyamatos vérmennyiség fenntartását igényli. Ehhez a testnek háromféle szabályozása van, amelyek a szelepszelep rendszerének köszönhetően működnek.

Myogen szabályozás

Az izmos beállítás a legfontosabb, mivel automatikus. Az izomzat, a szerződéskötés, a hajó lumenének összehúzódása, pihentető - bővül.

A véredények falainak szerkezete

Így különböző tényezők hatására szabályozzák a vérellátottság állandóságát: fizikai terhelés, pihenés, nyomásingadozások és betegségek.

Humorális szabályozás

Hormonok segítségével történik:

Adrenalin. A stressz során keletkezett, belép a véráramba, és a portális véna alfa adrenoreceptoraira hat, ami szűkül.

A parenchyma kis artériás edényei béta-adrenerg receptorokra hatnak, és kiterjeszti az intrahepatikus edényeket.

Norepinefrin és angiotenzin. Ugyanígy befolyásolják mind a vénás, mind az artériás rendszereket, ami az összes edény szűküléséhez vezet, ami a májba juttatott vér mennyiségének csökkenéséhez vezet. Az acetil-kolin. Bővíti az artériás edényeket, ami azt jelenti, hogy javítja a máj vérellátását. De szűkíti a vénákat, azaz zavarja a vér kiáramlását a testből. Ennek eredményeként a vér a májba kerül.

Más hormonok, mint például a tiroxin, a glükokortikoidok, az inzulin és a glukagon, növelik az anyagcserét, ami növeli a véráramlást. A szövetekben előállított metabolitok (hisztamin, prosztaglandin, szén-dioxid) csökkentik a portál áramlását, de növelik az artériás vér áramlását.

Ideges szabályozás

Ez kissé kifejeződik, ezért kisebb szerepet játszik a vérkeringés szabályozásában.

Szimpatikus innerváció. Ezt a celiakia plexus ágai végzik. Vasokonstrikciót okoz, ami csökkenti a véráramlást. A paraszimpatikus. A vagus idegből (X pár) származik. Nincs hatás. A károsodott májkeringés egyik fontos mutatója az anastomosisok túlzsúfolt vénái. A máj visszanyerése rendkívül lassú, a vérkeringés károsodása csak súlyosbítja a helyzetet. A diabetes mellitusban szenvedő személy megváltozott hormonális háttere, a pajzsmirigy és a mellékvesék betegségei megváltoztathatják a portál forgalmát. Olvasóink, Svetlana Litvinova áttekintése

Nemrégiben olvastam egy cikket a Leviron Duo-ból a májbetegségek kezelésére. Ezzel a szirupmal FELHASZNÁLHATÓ, hogy otthon meggyógyítja a májt.

Nem voltam szokva bízni semmilyen információban, de úgy döntöttem, hogy ellenőriztem és rendeltem a csomagolást. Egy héttel később észrevettem a változásokat: az állandó fájdalom, nehézség és bizsergés a májban megrémült engem - visszavonult, és 2 hét múlva teljesen eltűntek. A hangulat javult, megint megjelent az élet és vágy az életben! Próbáld ki és te, és ha bárki érdekel, akkor a link az alábbi cikkhez.

Még mindig úgy tűnik Önnek, hogy lehetetlen az ÉLŐ BESZERELÉSE?

Tekintettel arra, hogy most ezeket a sorokat olvasod - a májbetegségek elleni küzdelemben a győzelem még nem áll a te oldaladon...

És már gondoltál a műtétre és a mérgező gyógyszerek használatára? Érthető, mert a fájdalom és a nehézség figyelmen kívül hagyása súlyos következményekkel járhat. Hányinger és hányás, sárgás vagy szürkés bőr, keserű íz a szájban, a vizelet színe sötétebb és hasmenés... Mindezek a tünetek ismerősek az Ön számára.

De talán helyesebb nem a hatás, hanem az ok kezelése? Olvassa el Alevtina Tretyakova történetét arról, hogy nemcsak a májbetegséggel foglalkozott, hanem vissza is állította. Olvassa el a cikket >>

Tiszta vér - egészséges szív és vérerek.

A vérben keringő salakok és toxinok - a máj szűrő funkciójának megsértése. Az a tény, hogy hatalmas mennyiségű toxin és toxin folyamatosan belép a vérünkbe, melyet a máj kiszűrésére terveztek. A modern személy májjára gyakorolt mérgező terhelés azonban meglehetősen megfizethetetlen. Ennek eredményeként mérgező anyagok gyűlnek össze benne. A mérgezés ellen védekező, hogy minden májsejt egy zsíros „szarkofágba” kerül.

Mivel a zsírral eltömődött májsejtek többé nem képesek szűrni a vért, a toxinokat és salakokat mérgezzük minden szervünket, testünk minden sejtjét. Például szívünk minden második millió sejtje megsérül, ami a szívizom szövetét képezi - szívizom. A szívizomsejtek közvetlen fájdalmas károsodása az angina egyik oka (szívfájdalom). Másodszor, a sérült szívsejtek elvesztik azt a képességet, hogy megfelelő mennyiségű oxigént fogyasztanak a vérből. Ez okozza a szívizom oxigén éhezését, amely a szívkoszorúér-betegség alapja.

Az iszkémiás szívbetegséget okozó másik erős tényező a koszorúér artériák ateroszklerózisa. Mi az alapja az atherosclerotikus folyamatnak az összes (!) Hajónkban? Számos orvos modern nézete ezen a problémán a következő. A vérünkben folyamatosan keringő salakok és toxinok, kémiailag és egyszerűen mechanikusan károsítják a hajóink belső felületét. Ilyen kár esetén a természet különleges védelmi mechanizmust biztosított. Ennek egyik eleme a koleszterin. A koleszterin olyan zsír, amelyet a máj szintetizál, és testünk számára szükséges és fontos anyag. Testünk egyik funkciója az, hogy a festékhez hasonlóan belsejéből károsodik az edényekben, hogy azokat tapasszák. Az egyetlen dolog, amit a bölcs természet nem tudott előre látni, egy nagy mennyiségű salak és toxin a modern ember vérében. Tehát kiderül, hogy minden másodpercben több százezer foltot kell tenned a belsejéből a hajóink falain. Sajnos a toxinok új és új részei továbbra is károsítják a hajóinkat a már átadott foltok tetején is. Az atherosclerotikus plakkok képződnek. Mivel a plakk növekszik, részben vagy teljesen blokkolja az edény lumenét, és akut vagy lassan növekvő vérellátási elégtelenséget okoz az edény által táplált szervhez. Ha a szívedény (koszorúér) blokkolva van, akkor ischaemiás szívbetegség lép fel. Gyakran a szívizom - szívizominfarktus területének teljes halálához vezet. Ha a plakkok átfedik az agyban levő edényt, az agyi ischaemia előfordul, amelynek logikus folytatása az agyi stroke.

Az atherosclerosis rejtélyes betegség. Általában, míg a plakk nem blokkolja az edény lumenének 70% -át, a betegség nem jelenik meg. Ezért a modern orvostudomány felülvizsgált az atherosclerosisra, mint az „idősek” betegségére. Amint a tudósok rájöttek, az atherosclerotikus folyamat már aktívan zajlik a fiatalok (25-30 évesek) hajóiban, és az iparosodott országok lakói leginkább érintettek. Mint tudják, a szív- és érrendszeri megbetegedések az első helyen vannak Oroszországban a halálozás okai között, és az Egyesült Államokban csak az onkológiai megbetegedések közül a második. Korábban úgy vélték, hogy az ateroszklerózis kialakulásához és szörnyű következményeihez meg kell emelni a teljes vér koleszterint. Kiderült azonban, hogy sok embernek aktív ateroszklerotikus folyamata van, amely normál teljes koleszterinszámmal alakul ki. Ez csak egy megerősítés, hogy az ateroszklerózis egyik fő oka a toxinokkal és a vér salakokkal rendelkező véredények falainak károsodása. Meg kell jegyezni, hogy a megnövekedett teljes koleszterin csak az ateroszklerotikus folyamat gyorsabb fejlődését okozza.

Mint tudják, az ateroszklerózis egyidejűleg a testünk számos artériáját érinti, különféle szerveket táplálva. Az agy és a szív erek ateroszklerózisa mellett sok embernek van egy atherosclerotikus folyamata, amely az alsó végtagok edényeiben rejtve van. Különösen a dohányosokat érinti. Ezt a betegséget „alsó végtag atherosclerosis obliterans” vagy „szakaszos claudication szindróma” -nak nevezik. Először is, egy személy észreveszi, hogy a lábai állandóan fagynak, még meleg szobában is. Akkor fájdalmak vannak a gyaloglás során, majd később és pihenés közben. A keringési zavarok további kialakulása szöveti halálhoz (gangrén) és végtag-amputációhoz vezethet.

Mivel az ateroszklerózis hajóink többszörös károsodását okozza, kezelése rendkívül nehéz. Még a sebészeti kezelés, például a koszorúér-stentelés vagy az aorto-coronaria bypass műtét, nem képes megvédeni egy személyt az atheroscleroticus plakkok növekedésétől a szív, agy, végtagok, bél, vese és más szervek más tartályaiban. Emellett a vérerek lumenének többszörös szűkítése a hipertónia egyik fő oka. Elvégre, annak érdekében, hogy a vér áthaladjon a véredényeken, a szív plakkjaival szűkítve, szükség van a vér fokozott erővel való dobására. Nyilvánvaló, hogy minél kisebb a hajóink lumenje, annál nagyobb a vérnyomás szám.

Lásd még:

Máj anatómia

Máj lebeny

1. ábra: A portál és a caval rendszerek vénáinak anatómiai viszonya és a máj szegmentális szerkezete Quine-Shalkin

A májnak kettős keringési rendszere van. A májból a vér kiáramlását a NIP rendszerbe tartozó PV rendszer végzi.

A máj kapu területén, a hosszanti és keresztirányú hornyok közötti viszcerális felületen, a máj parenchima kívül, nagy edények és epe-csatornák találhatók.

Májkötegek

Máj topográfia

A máj véredényei

A máj vénás hálózata

A vénás vér kiáramlása a májból a PV-n keresztül.

A májból a mellkasi nyirokcsatornába történő nyirokcsökkenés három irányban történik. Bizonyos esetekben a máj parenchímából származó nyirok átmeneti nyirokcsomókba kerül.

Májfunkció

A máj szerepe a fehérje anyagcserében is nagy. Aminosavak, karbamid, hippurinsav és plazmafehérjék, valamint a protrombin, fibrinogén stb. Szintézise a májban történik.

Ugrás a feltételes rövidítések listájára

A máj a legnagyobb mirigy, szabálytalan alakú, a felnőtt tömegében mért tömeg átlagosan 1,5 kg. Részt vesz az emésztés (epe), a vérképződés és az anyagcsere folyamatában. A máj vörös-barna színű, puha textúrájú, a jobb hipokondriumban és az epigasztriumban található. A májnak két felülete van: a membrán és a visceralis. membránfelület konvex, elülső és felfelé irányított, a membrán alsó felületének szomszédságában. A visceralis felület lefelé és hátra irányul. Mindkét felszín egymáshoz közeledik egymással, jobbra és balra, éles, alacsonyabb margót képezve, a máj hátsó margója kerek.

A membránból a máj diafragma felületére és a sagittális síkban lévő elülső hasfalra a máj félhold (támasztó) kötése, ami a hashártya duplikációja. Ez a kötés az anteroposterior irányban elosztja a máj diafragma felületét a jobb és bal lebenyekre, és mögötte a koszorúérkötéshez kötődik. Ez utóbbi a hasüreg duplikációja, amely a hasüreg felső és hátsó falától a máj tompa hátsó széléig terjed. A koszorúér-szalag a frontális síkban helyezkedik el. A szegély jobb és bal széle kitágul, háromszög alakú, és a jobb és a bal háromszögszálakat alkotja. A máj kerekített oldalának hátsó részén a koszorúér-szalag két lapja különböztetik meg, kinyitják a máj egy kis részét, amely közvetlenül a membránnal szomszédos. A máj bal lebenyének diafragmatikus felületén a szívnek a membránhoz való illeszkedése és a májba való belekerülése következtében kialakult szív benyomás.

A máj zsigeri felületén 3 barázda van: két szelet a sagittális síkban, a harmadik pedig a frontális síkban. A bal, sagittális horony a máj sarló alakú szegélyének szintjén helyezkedik el, elválasztva a máj kisebb bal lebenyét a nagyobb jobb lebenytől. Az elülső részében a körkötés hasított része, a hátsó részen pedig a vénás kötés rése. Az első rés a máj kerek kötszerje, amely egy benőtt köldökvénás. Ez a kötés a köldöktől indul, belép a máj sarló alakú szegélyének alsó szélébe, a máj éles alsó szélén hajlik, ahol a kerek szegély vágása következik be, majd ugyanazt a nevet tartalmazó rés mélyére megy a máj kapujaira.

A vénás ínszalag résében a vénás kötés, a benőtt vénás csatorna, melyet a magzat összekapcsolta a köldökvénával az alacsonyabb vena cava-val.

A jobb sagittális barázda szélesebb, az elülső részen az epehólyag fossa, és a hátsó részén az alsó vena cava barázdája. Az epehólyag fossa az epehólyag, a rosszabb vena cava barázdájában az alsó vena cava.

A jobb és bal sagittális hornyokat egy mély keresztirányú horony köti össze, amelyet a máj kapujának neveznek. Az utóbbiak az epehólyag kerek szegélyének hasított peremének hátsó széleinél vannak. A máj kapuja tartalmaz egy portálvénát, egy saját máj artériát, idegeket, általános májcsatornát és nyirokcsövet. Mindezek az edények és idegek a két peritoneum lap között helyezkednek el, amelyek a máj és a duodenum (hepato-duodenalis ligament) kapuja között, valamint a máj kapuja és a gyomor kisebb görbülete (hepato-gastric ligament) között helyezkednek el.

A máj jobb lebenyének zsigeri felületén négyzet alakú lebeny és caudate lebeny. A máj négyszögletes lebenye a máj kapuja előtt helyezkedik el, a kerek szegély hasa és az epehólyag fossa között, a caudate lebeny pedig a máj kapuja mögött, a vénás szalag és a vena cava alsó része között. A farokból két hajtás indul előre. Az egyik a caudate folyamat, amely a máj kapuja és a gyengébb vena cava szája között helyezkedik el. Megszakítás nélkül folytatódik a máj jobb lebenyének anyagába. a másik, a papilláris folyamat is előre irányul, és a vénás kapocs melletti rés mellett a máj kapuja ellen nyugszik. A zsigeri felület érintkezésbe kerül számos szervvel, aminek következtében a májban mélyedések alakulnak ki. A máj bal lebenyében gyomorfekély van - a gyomor elülső felületének tapadásának nyoma. A bal lebeny hátsó részén gyengéd horony található - nyelőcső-depresszió. A négyzet alakú lebeny és a jobb oldali lebeny melletti epehólyag fossa a duodenális bél (duodenális) benyomása van. Jobbra, a jobb lebenyben van egy vese benyomása, és bal oldalán, a gyengébb vena cava szája közelében, mellékvese benyomást kelt. A zsigeri felületen, a máj alsó széle közelében, a vastagbél intestinalis depressziója, amely a vastagbél jobb (hepatikus) hajlékonyságának és a keresztirányú vastagbél jobb oldalának a májhoz való tapadásának eredményeként jelentkezett.

Májszerkezet

Kívül a máj a serdülő membránnal van borítva, amelyet a zsigeri peritoneum képvisel. A hátsó kis területet nem fedi le a hashártya - ez egy extraperitoneális mező. Ennek ellenére feltételezhetjük, hogy a máj intraperitoneálisan található. A hashártya alatt vékony, sűrű rostos membrán (glisson kapszula) van. A máj kapuja oldaláról a rostos szövet behatol a véredényeket kísérő szerv anyagába. Figyelembe véve a véredények és az epevezetékek eloszlását a májban, (Quino, 1957) szerint 2 lebeny, 5 szektor és 8 szegmens található. A portális vénás ág megfelelő (jobb és bal) ágai a máj lebenyében. Quino szerint a máj jobb és bal lebenye közötti határ egy feltételes sík, amely az elülső epehólyag fossa és az alsóbbrendű vena cava köpenyét összekötő vonal mentén fut. A bal lebenyhez három szektor és négy szegmens van hozzárendelve, két szektor a jobb lebenyben és négy szegmens. Minden szektor egy része a májnak, amely magában foglalja a második rendű portális vénájának ágát és a máj artériájának megfelelő ágát, valamint az idegeket és egy ágazati epesávot. A hepatikus szegmens alatt értsd meg a májparenchyma területét, a harmadik sor portális vénájának környező ágát, a máj artériájának megfelelő ágát és az epevezetéket. Az első (C 1) májszegmensnek megfelelő bal hátsó szektor magában foglalja a caudate lebenyet és csak a máj belső részén és a hátsó részén látható. A bal oldali szektor (2. szegmens - C II) lefedi a máj bal lebenyének hátsó részét. A bal oldali paramedikus szektor a máj bal oldali lebenyének (3. szegmens - C III) és négyzet alakú lebenyének (4. szegmens - C IV) elülső részét foglalja el, a parenchyma egy részét a szerv diafragmatikus felületén, egy utólag kúpos sáv formájában (az alsó vena cava barázdájához). ). A megfelelő paramediciai szektor a máj bal lebenyével határos májparenchyma. Ez a szektor magában foglalja az 5-ös szegmenst (S V), amely elöl fekszik, és a nagy 8-as szegmenst (S VIII), amely a máj jobb lebenyének hátsó mediális részét foglalja el a membrán felületén. A jobb oldali szektor, amely a máj jobb lebenyének legmagasabb oldalának felel meg, magában foglalja a 6.-CII-t (az elöl fekvő) és a 7.-III. Ez utóbbi az előző mögött helyezkedik el, és a máj jobb lebenyének diafragmatikus felületének posterolaterális részét foglalja el.

Struktúrájában a máj komplex elágazó csöves mirigy, amelynek ürítőcsatornái az epevezetékek. A máj morfofunkciós egysége a máj lebenye. Prizma alakja, mérete 1,0-2,5 mm. Az emberi májban körülbelül 500 000 ilyen szegmens van, a lebenyek között kis mennyiségű kötőszövet található, amelyben az interlobuláris csatornák (epe), artériák és vénák találhatók. Általában az interlobuláris artéria, a vénák és a csatornák egymással szomszédosak, amely egy máj-triádot képez. a lebenyeket a májlemezek („gerendák”) fűzébe építik, amelyek egymással összekapcsolódnak a májsejtek kettős sugárirányú sorai formájában. Mindegyik szárny közepén van egy központi véna. A májlemezek belső végei a középső vénát, a külső végeket a lebenyek perifériájára néznek. Szinuszos kapillárisok, amelyek vért szállítanak a lobulum perifériájából a középpontjába (a központi vénába), szintén sugárirányban helyezkednek el a májlemezek között. A májsejtek között minden májlemez belsejében van egy epehorony (tubulus), amely az epeutak kezdeti kapcsolata. A lebenyek közepén (közel a központi vénához) az epehornyok zárva vannak, és a lebenyek perifériáján az epe interlobuláris hornyaiba esnek. Az utóbbi, egyesítve egymással, nagyobb epe csatornákat alkot. Végül a májban kialakul a megfelelő májcsatorna, amely elhagyja a jobb máj lebenyet, és a bal májcsatorna, amely elhagyja a bal májkamrát. A máj kapujainál ezek a két csatorna egyesülnek, 4-6 cm hosszú, közös májcsatornát képezve, a hepatoduodenális kötés lapjai között a közös epevezeték összeolvad a cisztás csatornával, ami egy közös epevezetéket eredményez.

A máj vetítése a test felszínére

A membrán alatti jobb oldalon elhelyezkedő máj olyan helyzetet foglal el, hogy a felső határa a középsíkú vonal mentén a negyedik bordázó tér szintjén van. Ettől a ponttól kezdve a felső határ meredeken leereszkedik a középtengeri vonal mentén a tizedik keresztirányú tér jobb oldalára. itt a máj felső és alsó határa konvergál, ami a máj jobb lebenyének alsó szélét képezi. A negyedik kereszttartomány szintjétől balra a máj felső határa lefelé leereszkedik. A felső határ a jobb oldali okoloprudinoy vonal mentén az ötödik átmeneti tér szintjén helyezkedik el, az elülső középvonal mentén keresztezi a xiphoid folyamat alapját, és a szegycsont bal oldalához ér az ötödik átmeneti tér szintjén, ahol a felső és az alsó határok a máj bal lebeny oldalsó szélén találkoznak. A máj alsó határa a jobb torkolatív jobb alsó részén jobbra balra a tizedik keresztirányú tér szintjéből megy át, és a bal parti ív kötődésének szintjén áthalad a bal parti ívre. A felső határnál a bal oldali máj alsó határa az ötödik közbenső térben a bal közepén és a bal közepén helyezkedik el. szülővonalak. Az epigasztriumban a máj közvetlenül az elülső hasfal hátsó felületén fekszik. az időseknél a máj alsó határa alacsonyabb, mint a fiataloknál, és a nőknél alacsonyabb a férfiaké.

Májtérek és idegek

A máj kapuja magában foglalja saját máj artériáját és portálvénáját. A portálvénás vénás vért hordoz a gyomorból, a kis és vastagbélből, a hasnyálmirigyből és a lépből, valamint a saját máj artériás véréből. A máj belsejében az artéria és a portális véna az interlobularis artériákhoz és az interlobularis vénákhoz hasonlít. Ezek az artériák és a vénák a máj szegmensei között találhatók, az epe interlobuláris hornyokkal együtt. Széles intralobuláris szinuszos kapillárisok helyezkednek el a májlemezek ("gerendák") között, és a központi vénába áramolnak az interlobuláris vénákból a lobulákba. A szinuszos kapillárisok kezdeti szakaszaiban az artériás kapillárisok áramlik az interlobuláris artériákból. A hepatikus lebenyek központi vénái egymással összekötő szublobuláris (kollektív) vénákat képeznek, amelyekből 2-Z nagy és több kisméretű vénás vénák alakulnak ki, amelyek a gyengébb vena cava régiójában hagyják el a májat, és az alsó vena cava-ba áramolnak. a nyirokerek áthaladnak a máj, a celiakia, a jobb lumbális, a felső diafragmatikus és a közel-petefészek nyirokcsomókba. A máj beidegzését a hüvely idegei és a máj (szimpatikus) plexus ágai végzik.

A máj szerkezete, a máj mérete, a máj szegmensei. Máj érrendszer. Az artériás vérellátás. Portális véna. Biliáris rendszer. A máj Ultraszerkezete.

A máj az emberi test egyik legnagyobb szerve, amely fontos szerepet játszik az emésztésben és az anyagcserében. Nehéz megnevezni egy másik, ugyanolyan sokféle funkcióval rendelkező szervet, mint a máj.

A máj relatív mérete és súlya az életkor függvényében jelentős ingadozásoknak van kitéve. A felnőttek májtömege 1300 - 1800 g. Az első hónapban az újszülöttek és a gyermekek májja a hasüreg 1/2 vagy 1/3-át teszi ki, átlagosan 1/18 testtömeg, és felnőttekben csak 1/36 testtömeg. Ugyanakkor már a hároméves gyerekeknél a máj hasonlóképpen hasonlít a hasi szervekhez, mint a felnőtteknél, bár a pereménél a gyermek rövid bordájának köszönhetően a hasábburgonya alatt kifejezettebb maradék.

A máj minden oldalról peritoneummal van borítva, kivéve a kaput és a hátsó felület részét. A szerv parenchimája egy vékony, tartós rostos membránnal (glisson kapszulával) van borítva, amely az orgona parenchymajában van és elágazik.

A máj Skelotopia. A máj közvetlenül a jobb alsó hasfal alatti membrán alatt helyezkedik el, a felnőtt test kis része a középvonal bal oldalán van. A testnek a csontvázhoz viszonyítva stabil tereptárgyai vannak, amelyeket a határok meghatározására használnak (1. ábra). A jobb oldalon lévő máj felső határa a legmagasabb lejárat mellett a jobb oldali mellbimbó vonal mentén található, a 4. keresztkötésű tér szintjén helyezkedik el, a bal lebeny felső pontja eléri az 5-ös kereszttartót a bal parasternális vonal mentén. A máj felső széle enyhén ferde irányban van, a jobb oldali borda IV-től a V bal bordák porcjáig terjedő vonal mentén. A máj elülső margója az axilláris vonal mentén jobbra, a 10. belsõ tér szintjén van, vetülete egybeesik a parti ív szélével a jobb mellbimbó mentén. Itt az elülső margó eltér a parti ívtől és ferde irányban húzódik balra és felfelé, a középvonal mentén a köldök és a xiphoid folyamat alapja közötti távolság közepén vetül ki. Ezután a máj elülső széle átmegy a bal parti ívben, és a hatodik parti porc szintjén a bal parasternális vonal mentén halad a felső széle.

A máj elülső margójának vetületeinek meghatározása nagyon fontos a máj perkután szúrási biopsziájának elvégzése során. A máj elülső vetülete szinte négyszög alakú, többnyire a mellkasfal borítja, csak az epigasztrikus régióban a máj alsó széle túlmutat a tengerparti íveken, és az elülső hasfal borítja. A máj hátsó vetülete viszonylag keskeny sávot vesz fel. A máj felső szélét a IX mellkasi csigolya alsó szélének szintjére vetítik, és az alsó határ a XI mellkasi csigolya közepén halad.

A máj helyzete a test helyzetétől függ. A függőleges helyzetben a máj kicsit csökken, és ha vízszintes, akkor emelkedik. A máj légzés közbeni elmozdulását használják a tapintás során: a legtöbb esetben lehetőség van annak mélységének meghatározására a mély belégzés fázisában.

Ábra. 1. A máj vetítése az elülső mellkas falán.

Fontos megjegyezni a máj helyzetét a test sagittális síkjához viszonyítva; megkülönböztetik a máj jobb és bal oldalát. A jobb oldali helyzetben a máj szinte függőlegesen fekszik, és erősen fejlett lebenye és egy csökkentett bal lebenye van. Bizonyos esetekben az egész test nem éri el a középső vonalat, amely a hasüreg jobb oldalán található. Ha bal oldali, az orgona vízszintes síkban van, jól fejlett bal lebenye van, néha még a lépig is. A szervek szkennelésének és echolokációjának értékelése során figyelembe kell venni ezeket a lehetőségeket a máj helyzetére.

A máj szegmentális felosztása. A máj külső jelei szerint egyenlőtlen legnagyobb jobb és bal lebenyekre oszlik. A felső konvex felületen a lebenyek közötti határ a félhold kötésének helye, az alsó felületen a határ a bal és a jobb oldali hornyok. Ezen kívül megkülönböztetünk négyzet és farokszemeket, amelyeket korábban a jobb lebenyre utaltak. A négyzet alakú lebeny a két hosszirányú horony elülső részei közé tartozik. A hosszirányú hornyok hátsó részei között a máj farokrésze van. A jobb alsó felületén lévő elülső mélyedésben, hogy a máj epehólyag-e. A jobb lebeny alsó felületén lévő mély keresztirányú horonyban a máj kapuja van. A máj artériás és portális vénája, a hozzájuk tartozó idegekkel együtt a máj kapujába, a közös máj-epevezetékbe és a nyirokerekbe kerül.

A máj szegmentális szerkezetének elméletén alapuló modern anatómiai és funkcionális felosztás alapja. Részvények, szektor, szegmens, elfogadható a különböző méretű májterületek meghívása, külön vér- és nyirok-keringéssel, az epe beáramlása és kiáramlása. A portál véna, a máj artériája, az epevezetékek és a máj vénás ága. A portális vénák ágai, a máj artériája és az epe belseje a testen belül viszonylag azonos. Ezeket az edényeket és az epe-csatornákat glisson-nak vagy portálnak nevezzük, a caval-rendszernek nevezett májvénákkal szemben. A máj szegmentális megosztását a portál és a caval rendszereken végzik. A műtéti gyakorlatban gyakrabban alkalmazzák a májat a portálrendszerrel, mivel több anatómiai érveléssel rendelkezik.

A portálvénák intrahepatikus architektonikája a legtöbb szegmentális felosztási rendszer alapját képezi (2. ábra). Széles körben elterjedt a S. Couinaud (1957) szerinti besorolása, amely szerint a májban 2 lebeny van - jobb és bal, 5 szektor és 8 a leggyakrabban előforduló szegmens. A máj kapuja körül sugár köré csoportosított szegmensek a szerv nagyobb, önálló részei közé tartoznak. Így a III. És IV. Szegmens alkotja a bal oldali paramedikus szektort. A bal oldali szektor (a mono-szegmentum csak a II. Szegmenst tartalmazza, és a jobb oldali paramedikus szektor V és VIII szegmenst tartalmaz, a jobb oldali szektor a VI és VII szegmenseket tartalmazza; az I. szegmens a hátsó szektor (monoszegmentális). A legtöbb esetben a műtéti kezeléshez hozzáférhető úgynevezett Glisson láb, amely egymáshoz szorosan kapcsolódik, a portális vénák, a máj artériája és a májcsatorna ágait kötőszövet-hüvelygel ellátva helyezik el.

Véredények A vér belép a májba a portális vénából és a máj artériából; A 2 / s-os vér térfogata belép a portál vénájába, és csak „/ s a máj artériáján keresztül. Azonban a máj artériájának fontossága a máj életfunkciói számára nagy, mivel az artériás vér oxigénben gazdag.

Az artériás vérellátás a közös májsejtből (a. Hepatica communis) történik, amely a truncus coeliacus ága. A hossza 3–4 cm, átmérője 0,5–0,8 cm, a kapunyílás felett közvetlenül, a közönséges epevezeték előtt 1-2 cm-re el nem érő máj artéria a. gastroduodenalis és a. hepatica propria. Saját máj artériája (A. hepatica propria) felfelé halad a hepatoduodenális ligamentben, míg balra és kissé mélyebbre helyezkedik el, mint a közös epevezeték és a portálvénák előtt. Hosszúsága 0,5-3 cm, átmérője 0,3 és 0,6 cm között, a kezdeti szakaszban lévő saját máj artéria egy ágat képez - a jobb gyomor artériát és a máj kapujába való belépést, vagy közvetlenül a kapunál a jobb oldali és bal ág. Bizonyos esetekben egy ág - a máj négyzet alakú lebenye - elhagyja a máj artériáját. Általában a bal máj-artéria ellátja a máj bal, négyzetes és farokhüvelyeit.

A jobb máj artéria főleg a máj jobb lebenyét biztosítja, és az artériát az epehólyagnak adja.

A máj artériás anasztomosza két rendszerre oszlik: extraorgan és intraorgan. A nem szervrendszert főként az a. hepatica communis, aa. gastroduodenalis és hepatica dextra. A kollaterális intraateralizált rendszer a saját máj artériájának ágai között létrejött anasztomosok.

A máj vénás rendszerét a vénák vezetik és vérzik. A fő vezető vénák a portálvénák. A májból történő véráramlás az alacsonyabb vena cava-ba áramló májvénákon keresztül történik.

A portálvénát (vena portae) leggyakrabban két nagy törzsből állítják elő: a lépes vénát (v. Lienalis) és a felső mesentericus vénát (v. Mesenterica superior).

Ábra. 2. A máj szegmentális eloszlásának diagramja: A - membránfelület; B - zsigeri felület; B - a portálvénák szegmentális ágai (vetítés a zsigeri felületen). I - VIII - a máj szegmensei, 1 - jobb lebeny; 2 - bal lebeny.

A legnagyobb mellékfolyók a gyomor vénái (v. Gastrica sinistra, v. Gastrica dextra, v. Prepylorica) és a gyengébb mezenteriális vénák (v. Mesenterica inferior) (3. ábra). A portál véna leggyakrabban a derékcsigolya II szintjén kezdődik a hasnyálmirigy feje mögött. Bizonyos esetekben részben vagy teljesen a parenchyma vastagságában helyezkedik el, hossza 6-8 cm, átmérője 1,2 cm, nincs szelepe. A máj kapu szintjén v. A portae a jobb ágra van osztva, amely a máj jobb lebenyét és a bal oldali ágat, a bal, a farok és a szögletes lebeny ellátását biztosítja.

A portál véna számos üreges vénás anastomoszussal kapcsolódik (portocaval anastomosis). Ezek az anasztomosok a gyomor, a végbél, a paraumbilikus vénák és az elülső hasfal vénás vénái, valamint a portálrendszer (felső és alsó mezenteriális, lép, stb.) És a retroperitonealis tér vénái (vese, mellékvese, herékvénák) között. vagy petefészek stb.). Az anasztomosok fontos szerepet játszanak a portális vénás rendszerben a kiáramlás rendellenességeiben a kollaterális keringés kialakulásában.

A portocaval anasztomosok különösen jól fejeződnek ki a végbélben, ahol v. rectalis superior, v. mezenterica gyengébb és vv. rectalis media et inferior a rosszabb vena cava rendszerhez képest. Az elülső hasfalon kifejezett kapcsolat van a portál és a caval rendszerek között a vv-en keresztül. paraumbilicales. A nyelőcső területén a v. gastrica sinistra és v.v. az oesophagea v. az azygos, azaz a felső vena cava rendszere (4. ábra).

A máj vénái (v.v.hepaticae) a máj abdukciós vaszkuláris rendszere. A legtöbb esetben három vénák vannak; jobbra, középre és balra, de a számuk jelentősen megnőhet, elérve a 25.-et. A máj vénái az alsó vena cava-ba áramlanak, ahol áthalad a diafragma ínében lévő lyukon a mellkasi üregbe.

Ábra. 3. A portálvénája és nagy ágai (L. Schiff szerint). P - portál véna; C - a gyomor vénája; IM - gyengébb mezenteriális vénák; S - lépes vénák; SM - kiváló mezenteriális vénák.

A legtöbb esetben a rosszabb vena cava áthalad a máj hátsó részén, és minden oldalról parenchima veszi körül.

A kapu hemodinamikáját a mesenteriális artériák magas nyomásának fokozatos csökkenése jellemzi a májvénák legalacsonyabb szintjéig. Alapvető fontosságú, hogy a vér két kapilláris rendszeren haladjon át: a hasi szervek kapillárisai és a máj szinuszos ága. Mindkét kapilláris hálózat összekapcsolódik a portálvénával.

A mesenterális artériák vére 120 mm Hg nyomás alatt. Art. belép a bél, a gyomor, a hasnyálmirigy kapillárisai hálózatába. Ennek a hálózatnak a kapillárisaiban a nyomás 15 - 10 mm Hg. Art. Ebből a hálózatból a vér belép a vénákba és a vénákba, kialakítva a portálvénát, ahol a nyomás általában nem haladja meg a 10-5 mm Hg-ot. Art. A portálvénából vér kerül az interlobuláris kapillárisokba, onnan belép a májvénák rendszerébe, és átjut az alsó vena cava-ba. A májvénákban a nyomás 5 mm Hg-tól változik. Art. nullára.

Így a portálágyban a nyomásesés 120 mm Hg. Art. A véráramlás növelheti vagy csökkentheti a nyomásgradiens változásait. G. Magnitsky (1976) hangsúlyozza, hogy a portál véráramlása nemcsak a nyomásgradienstől, hanem a portálágyak edényeinek hidromechanikus ellenállásától is függ, amelynek értékét az első és második kapilláris rendszer teljes ellenállása határozza meg. Az ellenállás változása legalább egy kapilláris rendszer szintjén a teljes rezisztencia változásához és a portális véráramlás növekedéséhez vagy csökkenéséhez vezet. Fontos hangsúlyozni, hogy az első kapilláris hálózatban a nyomásesés ON mm Hg. Cikk, és a második - csak 10 mm Hg. Art. Következésképpen a hasi szervek kapilláris rendszere, amely erős fiziológiai csap, jelentős szerepet játszik a portál véráramlásának megváltoztatásában. A hidromechanikai ellenállás jelentős ingadozásai az ideg- és humorális szabályozás hatására a vérerek lumenének változásai következtében alakulnak ki. Emberi portálágyon keresztül a vér 1,5 l / perc átlagos sebességgel áramlik, ami az emberi szervezet vérének percenkénti térfogatának közel 7-e.

A máj a májsejtek tömege, melyet a vér sinusoidok áthatolnak. A jelenlegi fogalmak szerint a hepatociták anastomoszáló lemezeket képeznek a sejtvonalak egyik sorából, amelyek szoros kapcsolatban állnak a sinusoidok elágazó vérzsírjával (5. ábra). 1883 óta a máj fő morfofiziológiai egységét a „klasszikus” hatszögletű lebenynek tekintik, középpontja a máj vénája - a vénás rendszer kezdeti összeköttetése, amely összegyűjti a májból áramló vért. A lobulák parenchymát radiálisan elhelyezkedő májgerendák alkotják; ezek lamelláris képződmények, egy ketrec vastag. A lebenyeket elválasztják egymástól a máj rostos kapszulájához kapcsolódó portálmezőknek nevezett kötőszöveti rétegekkel.

Ábra. 4. Portocaval anasztomosok (BV Petrovsky szerint): 1 - portocaval anasztomoszatok a végbélben, 2 - anasztomoszatok a nyelőcsőben. 3 - anasztomoszatok a gyomorban, IVC - inferior vena cava. VV - portál véna

A normális máj interlobuláris kötőszövetei rosszul fejlettek. A portálterületeken a portálvénák, a máj artériája, az epe és a nyirokcsövek ágai áthaladnak. A portális véna és a máj artériája áthalad a hepatociták terminális lemezén, amely elválasztja a lebenyek parenchymát a portálmezőtől, és vérüket adják a sinusoidoknak. A sinusoidok a lobulák központi vénájába áramlanak. A szinuszok átmérője a máj funkcionális állapotától függően 4-25 mikron. A vénák összefolyásában a sinusoidba és a szinuszoidba a májvénába a külső és belső simaizom sphincterek találhatók, amelyek szabályozzák a lebenybe történő véráramlást. A hepatikus artériák, mint a megfelelő vénák, felborulnak kapillárisokká. Belépnek a máj lebenyébe és a perifériájába egyesülnek a portálvénákból származó kapillárisokkal. Ennek következtében az intralobuláris kapilláris hálózatban a portálvénából és a máj artériából áramló vér (6. ábra).

Ábra. 5. A máj egy töredékének rekonstrukciója N. Elias szerint

Van még egy nézőpont, amely szerint egy szekréciós lebeny vagy egy ehhez hasonló acináris egység egy morfofiziológiai egység. A máj parenchyma funkcionálisan kis szakaszokra van osztva, amelyek közepén egy portálmezővel vannak összekötve, két szomszédos májhíd középső vénái által határolva, a parenchyma 3–4 ilyen töredéke egy összetett acinus vagy portál lebenyet képez, amelynek középső részén a portális traktus vaszkuláris kötege és a periféria három sarkában fekvő májvénák..

Az intrasubuláris szinuszok, amelyek a máj keringési rendszerének mikrovaszkuláris formája, közvetlen kapcsolatban állnak minden hepatocitával. A véráram és a máj parenchima közötti maximális cserét elősegíti a májszinuszok falainak sajátos szerkezete. A máj sinusoidjainak fala nem jellemző az alapmembrán más szerveinek kapillárisaira, és az endoteliális sejtek egyik sorából épül fel. Az endotélsejtek és a májsejtek felülete között szabad perisinuszoid tér van - a Disse tér. Megállapítást nyert, hogy az endothelsejtek felülete mucopoliszacharid jellegű anyaggal van fedve, amely szintén kitölti a Kupffer sejtek sejtpórusait, az intercelluláris réseket és a Dnsse tereket. Ebben az anyagban a vér és a májsejtek közötti közvetítőcsere történik. A májsejtek funkcionálisan aktív felülete szignifikánsan megnövekedett a citoplazma - microvilli - számos legkisebb növekedése miatt.

Ábra. 6. 1 - portál véna; 2 - májsejt; 3 - sinusoidok; 4 - belső zárókupak; 5 - központi vénák; 6 - külső zárójel; 7 - arteriol.

A funkcionális állapottól függően az endoteliális sejtek valójában endoteliális, támasztó funkciók, aktív endoteliális sejtek (Kupffer sejtek), amelyek fagocita funkcióval rendelkeznek, és fibroplasztikus sejtek, amelyek részt vesznek a kötőszövet kialakulásában. A hisztokémiai vizsgálat kimutatta, hogy a Kupffer-sejtek citoplazmájában magas RNS-, CHIC-pozitív granulátum és magas savfoszfatáz aktivitás áll fenn.

A portál mezők kötőszövete a portál-triaddal együtt, beleértve a portális véna ágait, a máj artériát és az interlobuláris epevezetékeket is, egyetlen limfocitákat, hisztocitákat, plazma sejteket és fibroblasztokat tartalmaz. A portálkötések kötőszövetét kollagénszálak képviselik, amelyek jól detektálhatók, ha pikofuchinszel vagy Mallory trichromatikus módszerével festik.

Biliáris rendszer.

Kezdeti kapcsolata az extracelluláris epe canaliculi (kapillárisok), melyeket két vagy több szomszédos hepatociták biliáris pólusai képeznek (7. ábra). Az epe canaliculusnak nincs saját fala, a hepatociták citoplazmatikus membránjaként szolgálnak. Az epe-tubulusok szövettani vizsgálata nem észlelhető, de az lúgos foszfatáz reakciójában jól látható. Az intercelluláris epevezetékek, amelyek egymáshoz kapcsolódnak a máj lebeny perifériáján, nagyobb perilobuláris epe csatornákat képeznek (terminális ductula, cholangiola). A kolangiolokat köbös epitheliális sejtek alkotják. Az elektronmikroszkópos vizsgálat mikovillákat tárt fel a cholangiol epithelialis sejtek felületén. A periportális zónában a hepatociták terminális trombocitáján áthaladva a cholangiolok interlobuláris epe csatornákba (csatornákba, cholangokba) áramolnak. Ezeknek a csatornáknak a falát kötőszövet alkotja, a nagyobb csatornákban is van egy sima izomrost réteg.

Ábra. 7. Intrahepatikus epe csatornák (N. Popper, F. Schaffner után). 1 - májsejt; 2 - Kupffer sejt; 3 - sinusoid; 4 - extracelluláris gall tubulus; 5 - perilobuláris epevezeték; b - interlobuláris epevezeték; 7 - véna; 8 - nyirokvíz.

Ábra. 8. Extrahepatikus epevezetékek. 1 - epehólyag; 2- - ductus cysticus; 3 - ductus hepaticus; 4 - ductus choledochus; 5 - ductus pancreaticus; 6 - Oddi szfinkter.

A transzverzális szuluszban lévő máj alsó felületén a bal és a jobb oldali epevezetékek összekapcsolódnak, és közös májcsatornát képeznek. Az utóbbi, a cisztás csatornával összeolvad, a 8–12 cm hosszú közönséges epevezetékbe áramlik, a közös nyálcsatorna a duodenum lumenébe nyílik a nagy duodenális papilla régiójában. A közös epevezeték disztális vége megnagyobbodik, a falában sima izomréteg van - a gömbölyű (8. ábra).

Hepatocita ultrastruktúra.

Az elektronmikroszkópos vizsgálat során a hepatocita szabálytalan hatszög alakú, és nem szögletes.

Van egy szinuszos pólus, amely a keringési szinuszoid felé néz, és az epe csatornára nézve egy biliáris pólus (9. ábra). A hepatocita citoplazmatikus membrán a külső és a belső rétegből áll, köztük 2,5-2,0 nm széles ozmofób réteg. Vannak pórusok a membránban, amelyek az endoplazmatikus retikulumot az extracelluláris közeggel kommunikálják. A hepatocita szinuszos pólusán különösen nagy a membrán - mikrovillák - növekedése; növelik a hepatocita funkcionálisan aktív területét. A szinuszos pólus csonkja számos metabolitot rögzít, és a szekréciók a hepatocita biliáris pólusán szekretálódnak. Ezeket a folyamatokat enzimrendszerek, különösen az alkáli foszfatáz és az ATP-ase szabályozza. A hepatociták citoplazmájának fő összetevője, a Hyaloplasma gyengén osmiofil, kevéssé kifejezett apró szemcsékkel, vezikulákkal és fibrillákkal. A citoplazma mátrix oldható komponensei jelentős mennyiségű fehérjét, kis mennyiségű RNS-t és lipidet, glikolízis enzimeket, transzaminációt stb. Tartalmaznak. A hialoplazma citoplazmatikus organellákat és zárványokat tartalmaz. A mag. Lekerekített és könnyű, a hepatocita központi részén helyezkedik el, jól jelzett nukleáris borítékkal, néhány kis kromatin-csomóval és 1-4 kerek oxifil nukleolummal rendelkezik. Ritkán a hepatociták két magot tartalmaznak.

A hepatocitákban lévő nukleáris membrán szorosan kapcsolódik az endoplazmatikus retikulumhoz: a nukleáris burkolat külső membránja közvetlen átmenetei vannak az endoplazmatikus retikulum membránjaihoz és a rés tér közti kommunikáció a nukleáris burok nukleáris membránja és a szemcsés endoplazmatikus retikulum között. A mag, a DNS és a hisztonok dezoxiribonukleoprotein komplex, savas fehérjék, rRNS és mRNS formájában lokalizáltak. A hepatocita magja számos enzimet tartalmaz, amelyek részt vesznek az RNS, DNS és fehérje szintézisében.

A hepatocita endoplazmatikus retikulumát a tubulusok és ciszternák rendszere képviseli, amelyek párhuzamosan alakulnak ki a membránokkal. Az endoplazmatikus retikulum két részből áll: szemcsés (szemcsés) és sima. Fiziológiai körülmények között a szemcsés rész sokkal fejlettebb, mint a sima; főleg a mag és a mitokondriumok körül helyezkedik el, külső membránján 12-15 nm átmérőjű osmiofil granulátum található - a riboszómák. A sima endoplazmatikus retikulum membránjai a hepatocita biliáris pólusának közelében helyezkednek el, amelyben glikoproteinek, glikogén és koleszterin szintetizálódnak. Az endoplazmatikus retikulum mindkét része szorosan kapcsolódik egymáshoz, ami folyamatos tubulusrendszert képvisel. Az endoplazmatikus retikulum fiziológiai szerepe a gyógyászati és mérgező anyagok semlegesítése, a bilirubin konjugációja, a szteroidok metabolizmusa, a sejt által szekretált fehérjék bioszintézise a szövetfolyadékba, közvetlen részvétel a szénhidrát anyagcserében.

Ábra. 9. A hepatocita (I), a Kupffer (II) sejtek, a cholel epithelialis sejt (III) ultrastruktúrájának diagramja (A. F. Bluger szerint). 1 - a mag; 2 - nukleolus; 3 - nukleáris membrán; 4 - durva endoplazmatikus retikulum, 5 - sima endoplazmatikus retikulum; 6 - mitokondriumok, 7 - Golgi komplex; 8 - lizoszómák; 9 - poliriboszómák; 10 - riboszómák; II - mikrokannel, 12 - desmoszóma; 13 - vacuole; 15 - gall tubulus; 16 - peroxiszóma; 17 - pinocitotikus hólyagok; 18 - sinusoidok ", 19 - lipidek; 20 - alsó membrán: 21 - mikrohullám; 22 - glikogén; 23 - interlobuláris epevezeték; 24 - centriol.

A Golgi készülék vagy a lamellás komplex kettős membránból áll, lapított zsákokat és kis buborékokat képezve. Általában a hepatocita biliáris pólusánál a sima endoplazmatikus retikulum közelében helyezkedik el. A Golgi készülék funkcionális célját a szekréciós folyamatokban betöltött fontos szerepe határozza meg. Az epe kiválasztásának fázisától függően a Golgi készülék komponensei megváltoznak. Feltételezzük, hogy részt vesz a lizoszómák és a glikogén képződésében.

A hepatociták citoplazmájában a fent leírt tubulusrendszerrel szoros topográfiai érintkezésben granulált képződmények: mitokondriumok, lizoszómák, mikrobák.

A mitokondriumok rendkívül változó formájúak és elhelyezkedéssel rendelkeznek a cellában, attól függően, hogy a lebenyben van-e, vagy a funkcionális állapot jellemzői. Általában a mitokondriumok kerekek, oválisak vagy hosszúkásak, három rétegű membránnal körülvéve. A membránok belső rétege membránrétegeket képez - cristae, amelyen szemcsés részecskék találhatók. Az oxidatív foszforilációt szemcsés részecskékben végezzük. A mitokondriális mátrix finom szemcsés szerkezetű, RNS granulátumokat, vékony DNS szálakat és egyetlen lipid zárványokat tartalmaz. A legfontosabb enzimrendszerek a mitokondriumokban helyezkednek el, a központi helyüket a Krebs-ciklus enzimjei, a dezamináció és a transzamináció enzimjei foglalják el.

A lizoszómák kör alakúak vagy ellipszoid alakúak, amelyeket egyrétegű lipoprotein membrán vesz körül. A lizoszómák általában a hepatocita biliáris pólusánál találhatók, ezért peribilitás szerveknek nevezik őket. A legnagyobb mennyiségben a lizoszómákat a máj lebeny perifériás zónáiban találjuk. A lizoszómákat az intracelluláris táplálás forrására szolgáló berendezésnek tekintjük, és elsődleges, még nem használt litikus enzimeikre és másodlagosra osztják, ahol a hidrolázok és a szubsztrát közötti kapcsolat már megtörtént. A másodlagos lizoszómák az emésztő vakuolokba vannak osztva, amelyek az exogén anyagok lízisét végzik, amelyek pino- és fagocitózissal, autofágos vakuolokkal jutnak be, amelyek az endogén anyag lízisét végzik, és a maradék testeket, vagy szegroszómákat, amelyek kompakt anyagot tartalmaznak, amelyben a szubsztrát hasítása teljes. A lizoszómák funkcióját „intracelluláris emésztésnek” nevezhetjük, részt vesznek védekező reakciókban, az epe kialakulását, intracelluláris homeosztázist biztosítanak. A organellákon kívül a hepatocita citoplazma különböző zárványokat tartalmaz: glikogén, lipidek, pigmentek, lipofuscin.

Hajók és máj

diagnosztika

Vérellátás a májba

Hogyan a keringési folyamatok a májban?

A máj fő artériái

Máj vénák

A vér keringése a máj lebenyeiben

A portálvénás anasztomosza

A máj vérkeringésének szabályozása

A myogen szabályozás mechanizmusai

Humorális szabályozás

Ideges szabályozás

Májhajók

Máj anatómia

Máj lebeny

Májkötegek

Máj topográfia

A máj véredényei

A máj vénás hálózata

Májfunkció

A vér mozgása a májban

A Budd-Chiari-szindróma kialakulásához hozzájáruló májhajók patológiai változásai

A betegség fő okai

A betegség megnyilvánulása

Hogyan ismerjük fel a Budd-Chiari szindrómát?

Hope vagy mondat?

Vérforrások

Mi a vérellátási algoritmus?

anastomosis

A vérellátás szabályozása

Myogen szabályozás

Humorális szabályozás

Ideges szabályozás

Hajók és máj

Tiszta vér - egészséges szív és vérerek.

Lásd még:

Máj anatómia

Máj lebeny

Májkötegek

Máj topográfia

A máj véredényei

A máj vénás hálózata

Májfunkció

Májszerkezet

A máj vetítése a test felszínére

Májtérek és idegek

Olvassa El Megtisztítani A Májat

Népszerű Kategóriák

Ciszta A Máj

Májrák