Biliáris fájdalom

A biliáris fájdalmat súlyos fájdalom epizódaként írják le, amely az epigasztriumban vagy a jobb hypochondriumban lokalizálódik, legalább 30 percig. A fájdalom általában a jobb lapocka felé sugároz, hányingerrel és hányással járhat. A támadás alatt álló betegek nem találnak helyet a fájdalom enyhítésére.

A biliáris fájdalom kialakulásának mechanizmusa, függetlenül attól, hogy mi okozza azt, az epeutak elzáródásához kapcsolódik, ami megnövekedett nyomáshoz és kiterjedéséhez vezet. Hosszú távú elzáródás esetén általában gyulladásos változásokat adnak. Az epehólyag-elzáródás leggyakoribb oka a nyálkahártya. Ugyanakkor az Oddi epehólyag és / vagy záróizom rendellenessége átmeneti elzáródáshoz és az epe rendszerben a nyomás növekedéséhez is vezethet.

Klinikai szinten meglehetősen nehéz megkülönböztetni az elzáródás okait (a nyálkahártya-zavar vagy az epeutak diszfunkcionális rendellenességei). Ebben a tekintetben a közelmúltban azt javasolták, hogy a „biliáris fájdalom” kifejezést a korábban használt „epe colicus” helyett alkalmazzuk, amely magában foglalja a cholelithiasishoz kapcsolódó patogenetikai fájdalom szindrómát, amely az epeutak obstrukciójának klinikai egyenértékére utal.

A biliáris fájdalmak mi az

Elsődleges Ds: Cukorbetegség, súlyos, dekompenzáció.

Komplikációk: hiperglikémiás kóma.

Sürgősségi segítség:

A felső légutak átjárhatóságának biztosítása érdekében az oxigénterápia.

Hozzáférés biztosítása a vénás ágyhoz: 1 óra, a / v kupak 0,9% -os nátrium-klorid 20 ml / kg oldata; hipovolémiával - 30 ml / kg;

A következő 24 órában folytassa az infúziós terápiát 50-150 ml / kg sebességgel; az átlagos napi térfogat 2000-2500 ml. Az első 6 órában 50% -ot, majd 25% -ot, a fennmaradó 12 órában pedig a folyadék 25% -át kell bevinni. A 0,9% -os nátrium-klorid-oldat bevezetése továbbra is 14 mmol / l-re változik. Ezután 5% -os glükózoldatot csatlakoztatunk, felváltva 0,9% -os p-rum NaaCl 1: 1 arányban.

Rövid (!) Akció (actrapid, Humulin reguláris) inzulin a vízsugárban / -be 0,1 U / kg dózisban (a diabétesz időtartama több mint 1 év - 0,2 U / kg) 100-150 ml fizikai anyagban. p-pa. Ezután az inzulint bejuttatjuk a / m értékre 0,1 V / kg * h sebességgel a glikémiás kontroll alatt. A glikémiás szint nem csökkenhet több mint 2,8 mmol / h-nál. A vércukorszint csökkenése 12-14 mmol / l-re változik az inzulin injekcióra 4 óra múlva 0,1 U / kg sebességgel.

A kezelés kezdetétől számított 2-3 óra elteltével a kupakban / a kapszulában. 1% KCl oldat a 2 mmol / kg * nap számításából (1/2 adag - intravénás és 1/2 - hányás nélkül); a vérben lévő kálium indikátorok jelenlétében a beadás sebessége a következő: 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 -1,5 g / óra, 6 és ennél nagyobb - a bevitel megállítása. A kálium készítmények nem lépnek be, ha a beteg sokkban van és anuria!

Kezeljük a májat

Kezelés, tünetek, gyógyszerek

A biliáris fájdalmak mi az

Az epeutak legtöbb betegségét különböző fokú fájdalom kíséri. Jelenleg a fájdalom olyan spontán szubjektív érzés, amelyet a kóros impulzusok perifériából a központi idegrendszerbe történő felvétele eredményez, ellentétben a fájdalommal, amelyet a vizsgálat során, pl. Ugyanakkor a fájdalom típusa és súlyossága nem mindig függ közvetlenül az azt okozó tényezők intenzitásától.

A hasi fájdalom mind az epehólyag-, mind az epeutak funkcionális és szerves betegségében jelentkezik.

A fejlődési mechanizmus szerint az epeutak összes funkcionális rendellenessége elsődleges és másodlagos. Ugyanakkor a biliáris funkcionális rendellenességek szerkezetében az elsődleges rendellenességek viszonylag kis helyet foglalnak el, gyakorisága 10-15%.

Sokkal gyakrabban (85-90% -ban) vannak másodlagos funkcionális rendellenességek, amelyek a biliáris kórkép kialakulását eredményezik.

A bélrendszeri betegségek diagnosztizálására szkrínelési és tisztítási módszereket alkalmaznak. Az epehólyag funkcionális állapotának felmérése érdekében a vezető módszer az ultrahang, amely a choleretic reggeli után az ejekciós frakció vizsgálatával foglalkozik. Jelenleg fel kell ismerni, hogy a sphincter készülék funkcionális rendellenességeinek diagnosztizálásában a leginformatívabb módszer a dinamikus cholcintigraphia. A közönséges epe és a hasnyálmirigy-csatornák közvetlen és elkülönített manometriája nagyon ígéretesnek tekinthető.

A biliáris patológiában a hasi fájdalom fő oka a sima izomzat görcse, az epehólyagfal és az epevezetékek túlterjedése a biliáris hipertónia, az epehólyagfal mechanikai stimulálása és a bélrendszer epeiszap vagy kalkulus segítségével. Ebben a tekintetben a fájdalom jellege változó. Ezek hirtelen vagy fokozatosan emelkedhetnek, percekig vagy órákig tarthatnak, hosszú ideig fennmaradnak, vagy különböző gyakorisággal ismétlődnek, lokalizálódnak vagy terjednek.

A szoros anatómiai és funkcionális kapcsolatát a biliáris rendszer gastropancreatoduodenectomy területe okozza a vegyes jellege fájdalom kapcsolódó biliáris patológia, míg a hasi fájdalom ritkán található külön tünete, és gyakran társul egyéb tünetek a gyomor-bélrendszer (hányinger, hányás, keserű íz a szájban, gyomorégés, a gyomor, a légzés, a hasmenés, a székrekedés stb.

Az epehólyag-patológiás hasi fájdalom enyhítésére különböző simaizom relaxánsokat használnak. Az antikolinerg szerek, amelyek blokkolják a sejtmembrán muszkarin receptorait, széles körben elterjedtek, aminek következtében csökken az intracelluláris kalciumkoncentráció, ami végül izomsejt relaxációhoz vezet. Jelentős hátránya az ismert ismert mellékhatások az antikolinerg gyógyszerek alkalmazásakor. Ellenjavallt a glaukóma, a prosztata adenoma, a terhesség stb. Esetében, ami a betegek jelentős részében korlátozza azok alkalmazását.

A klinikai gyakorlatban gyakran alkalmaznak antispasmodikát (drotaverin, benciklan, papaverin), amelynek hatásmechanizmusa a foszfodiészteráz gátlására, az adenilát-cikláz aktiválására csökken. Ezeknek a gyógyszereknek azonban általános hatása van az összes simaizomra, beleértve a véredényeket és a húgyúti traktusokat is. Ezeknek a gyógyszereknek a görcsoldó hatása nem hosszú távú, és hosszú távú alkalmazásával kialakulhat az epehólyag hypomotoros dyskinesia és az epehólyag-zavar elzáródása. Ezzel kapcsolatban ezek a gyógyszerek rövid ideig használatosak, főként a fájdalom enyhítésére.

A myotrop antispasmodikumok közül a mebeverin-hidroklorid (Duspatalin) figyelmet érdemel, amely közvetlen gátló hatást fejt ki a myocita sejtmembránjának gyors nátriumcsatornáira, ami megzavarja a nátrium beáramlását a sejtbe, ezért a depolarizációs folyamatok lelassulnak és az izomgörcsökhöz vezető események szekvenciája lelassul, és következésképpen a fájdalom kialakulásához.

A Mebeverin-hidroklorid blokkolja a depó feltöltését extracelluláris kalciummal, ezért amikor aktivált a1-adrenoreceptorok jelenlétében a depót nem töltik be újra. Ebben a tekintetben a káliumionok kiáramlása a sejtből rövid távú, és az izomtónus nem tartós csökkenése [2].

Így a mebeverin-hidroklorid elnyomja a görcsöket, de nem okozza a sima izmok tartós atóniáját, azaz nem sérti a gyomor-bél traktus motilitását.

A mebeverin-hidrokloridnak a fent említett görcsoldó szerekkel szembeni előnye, hogy nem befolyásolja a muszkarinreceptorokat, és ezért nincs olyan mellékhatás, mint a szájszárazság, homályos látás a szálláshely görcséből, tachycardia, vizeletretenció és nem okoz hipotenziót..

A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a mebeverin-hidroklorid pozitív hatással van a biliáris patológiára [3,4]. 20 GIB-es beteget vizsgáltunk (17 nő és 3 férfi, átlagéletkor 44,5 ± 2,2 év) és 20-at postcholecystectomiás szindrómával (16 nő és 4 férfi, átlagéletkor 45,8 ± 3,1 év). Az elnyomó vagy ívelt természet jobb hypochondriumában a tartós fájdalomra vonatkozó panaszokat 31 betegnél mutatták be, 9-ben epizodikusak voltak és intenzívek voltak. 32 betegnél a szájban a keserűség, a hányinger, a hasfájás formájában kialakuló diszepsziás zavarok. Minden beteg naponta kétszer vett be 1 kapszulát Duspatalin. 7 nap után GCB-ben szenvedő betegeknél a jobb hypochondrium fájdalma 14-ben csökkent (70%). 14 nap elteltével 17 beteg (85%) teljesen eltűnt, és 3 (15%) időtartama és intenzitása csökkent. A postcholecystectomiás szindrómában (PEC) szenvedő betegeknél a kezelés első hetében a fájdalom intenzitása a jobb hypochondriumban 13-ban (65%) csökkent, és 14 nap után a fájdalom teljesen eltűnt 8-ban (40%), jelentősen csökkent intenzitása és időtartama 10-ben (50 %). A fájdalom enyhülésében a pozitív dinamika hiányát csak 2 betegnél figyelték meg. Az EGDS és a számítógépes pH-metry szerint a duodeno-gyomor reflux a vizsgálat megkezdése előtt az esetek 70% -ában eltűnt, ami ezekben a betegekben a diszeptikus zavarok eltűnését okozza. A terápia során az AST és ALT normalizálódását 5-ből 5-nél PHES-ben szenvedő beteg közül 3-ban figyelték meg. A 11 PHES-es beteg ultrahangadatai alapján, akiknek kezdetben 9–14 mm-re meghosszabbított közös epevezeték volt, 5-ben 2 hetes Duspatalin-kezelés után, normál szélességet vettek fel, 4-ben pedig hajlamos volt csökkenteni a közös epevezeték lumenét. A Duspatalin alkalmazása során a mellékhatásokat egyik betegnél sem figyelték meg.

Érdekes és új adatokat szerzett a Saveliev VS et al. [5]. A szerzők meggyőzően bizonyították, hogy a Duspatalin alkalmazása során javul az epe kiáramlása, és csökken a teljes koleszterin (koleszterin) és az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin indexei.

Így a Duspatalin-kezelés alatt az epekövekkel és a PCE-vel rendelkező betegek többsége pozitív klinikai tüneteket mutat, a stop fájdalom és a diszepsziás rendellenességek eltűnnek. Az Oddi sphincter diszfunkciójának kiküszöbölése segít csökkenteni a biliáris hipertóniát, ami a közös epe csatorna lumen szélességének normalizálódásához vezet, javítja a laboratóriumi paramétereket. A jó klinikai hatás és a mellékhatások hiánya miatt a Duspatalin a választott gyógyszer a biliáris patológiás betegek kezelésében.

irodalom

1. Yakovenko E.P. Hasi fájdalom szindróma: etiológia, patogenezis és kezelési problémák. Klinikai farmakológia és terápia, 2002, 11 (1), 1-4.
2. A Duspatalin szerepe a gyomor-bél traktus funkcionális betegségeinek kezelésében. Mellrák Az emésztőrendszer betegségei. 3. kötet, 2. szám, 2002, 70-72.
3. Ilchenko, A. A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin a fájdalomcsillapítással. Kísérleti és klinikai gasztroenterológia, 2002, No. 3, pp. 57-58.
4. Ilchenko A. A., Bystrovskaya E.V. A Duspatalin alkalmazásának tapasztalatai az Oddi sphincterének funkcionális rendellenességeivel a cholecystectomiában szenvedő betegeknél. Kísérleti és klinikai gasztroenterológia, 2002, No. 4, 21-22.
5. Saveliev V.S., Petukhov V. A., Karalkin A.V., Fomin D.K. A lipid szorongásos szindrómában fellépő extrahepatikus epeuszavarok: etiopathogenezis, diagnózis és kezelési irányelvek. Mellrák Az emésztőrendszer betegségei. Vol 4, 2, 2002, pp.62-69.

Megjegyzések (csak a MEDI RU szerkesztői által ellenőrzött szakemberek számára láthatóak)

Celiakia

A bilaterális epe fájdalom epekövek nélküli biliáris vastagbél; a laparoszkópos cholecystectomia néha kezelést jelent.

Az epehólyagok kialakulhatnak akkor, amikor nincsenek epekövek, gyakran fiatal nőknél. A cholecystitisben szenvedő betegek fájdalma a laparoszkópos cholecystectomia 15% -át teszi ki.

Az epe fájdalom gyakori okai a következők:

• Mikroszkópos kövek - rutin ultrahanggal nem érzékelhetők.
• Az epehólyag patológiai kiürülése.
• Túlérzékeny epeutak.
• Oddi zavarszűrőjének zavarai.
• A szomszédos nyombél túlérzékenysége.
• Lehetséges, hogy spontán leválik a kövek az epehólyagtól.

Egyes betegek idővel más gasztrointesztinális betegségeket fejlesztenek ki.

A diagnózis

Biliaris fájdalmat javasolnak az epehólyaggátló betegeknél, amikor a vizuális vizsgálati módszerek nem mutatnak epeköveket. A betegeknek ultrahangvizsgálatot kell végezniük, az endoszkópos ultrahang lehetőségével (kis kövek esetében)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Az epeiszap komplikációi

Klinikán.

Az esetek többségében az epeiszap lecsapódik. A klinika jelenlétében nincsenek specifikus tünetek. A betegek panaszkodhatnak a megfelelő hipokondriumban tapasztalható kényelmetlenségre vagy fájdalomra, ami gyakran az étrend pontatlanságával jár, amihez a szájban a keserűség érzése jár, ami általában reggel történik.

A látens ACE. Az arcok 60-80% -ában az epehólyagban lévő kövek nem okoznak kellemetlenséget, és csoportot alkotnak a kőhordozóknak. A legtöbb epehólyag jelenlétében szenvedő betegnek nincs klinikai tünetei sok éven át. Az ilyen személyeknél a tünetek kialakulásának éves kockázata átlagosan évi 1–4%: 5 év alatt a betegek 20% -ánál, a 10 év alatt 15% -ban, a 15 év alatt körülbelül 18% -ban fordulhat elő a vastagbélbetegség. Mivel a GCB tünetek kialakulásának kockázata az életkorral együtt csökken, és a profilaktikus cholecystectomiák nem befolyásolják jelentősen a várható élettartamot, úgy véljük, hogy a tünetmentes, epehólyag-összehúzódást mutató emberek esetében a profilaktikus cholecystectomia nem mutatható ki.

A bizonyítékokon alapuló orvostudomány, a hasi duzzanat, a hányinger, a nehézség és a fájdalom szempontjából a jobb felső negyedben a zsíros ételek intoleranciája, a keserű íz a szájban nem szindróma tünetek, amelyek ugyanolyan gyakorisággal fordulnak elő, mint az egészséges embereknél, és nem társulhatnak a kalkulus jelenlétéhez. az epehólyagban.

A JCB diszpepsziás formája. A klinikai megnyilvánulások az epehólyag összehúzódási képességének csökkenése és az epe hiánya a belekben. Nyilvánvaló intolerancia a zsíros ételekhez, a jobb hypochondrium nehézségei, hányinger, duzzanat, rángatózás, hányás, keserűség a szájban.

Fájdalmas forma tipikus biliáris kolikával. A biliáris kolikát a JCB tipikus megnyilvánulásának tekintik.

Az epehólyag-gyomor a gerincvelői fájdalom akut támadása, amelyet a cisztás csatorna kalkulusának elzáródása okoz. Jelenleg a biliáris fájdalom kifejezést részesítik előnyben a biliáris colikában, mivel az előbbi azt a feltételt tükrözi, hogy a cisztás csatorna átmeneti elzáródása nemcsak kövekkel, hanem biliáris iszapjal is jár.

A támadás kezdete és időtartama. A fájdalmat a zsíros és / vagy sült ételek bőséges bevitele okozza, este vagy éjszaka jelenik meg. A fájdalom hirtelen elkezdődik, és általában 15-30 perctől 3-4 óráig tart (néha 6-8 óra). A fájdalmas támadás időtartama 12 óránál hosszabb, amikor akut kolecisztitisz alakul ki. A fájdalmas támadás után a betegnek kellemetlen érzése van a hasban egy ideig.

Lokalizáció. A fájdalom leggyakrabban a jobb hypochondrium és epigastric régióban lokalizálódik. A jobb lapát területére vagy a jobb vállra sugározhat. Néha a fájdalom érezhető a xiphoid folyamatban.

Intenzitás, karakter. A fájdalom különböző súlyosságú és természetű lehet. Leírás: elnyomó, fogoly, szúró, görcsös vagy nehéz. A fájdalom érzékelése, a betegek nem találnak kényelmes helyzetet annak csökkentésére, és folyamatosan mozoghatnak. Egyes betegeknél a hányinger a támadás hátterében jelenik meg, ritkábban hányás, ami nem hoz enyhülést. A mérgezés tünetei hiányoznak.

Objektív módon, az izmok védelmének tünete, a fájdalom fokozódása a hasi tapintások és ütések során a jobb hypochondriumban, a fájdalom az epehólyag palpálása során a belégzés magasságában Murphy tünete.

Tipikus roham. Sok esetben a biliáris fájdalom nem rendelkezik a fenti tünetekkel, és különbözik az egy vagy több klinikai tünettől, például helytől, időtartamtól vagy természettől.

For. Ha a páciens kifejlesztette az első epehólyag-epizódot, a következő epizódok előfordulásának valószínűsége magas, és a következő két évben körülbelül 75%.

A súlyos komplikációk (akut cholecystitis, pancreatitis vagy cholangitis) kockázata az első biliáris fájdalom-epizód után a betegek körülbelül 1% -a követési évenként. Gyakrabban, évente körülbelül 2% -nál ez megfigyelhető, ha a cisztás csatorna elzáródását orális kolecisztográfiával állapítják meg. A közös epe-cső elzáródása kalkulussal megnyilvánulhat a sárgaság kialakulásában. A cisztás cső nyakának átmeneti elzáródása szelepszámítással szakaszos sárgasággal járhat.

Periodicitás. A fájdalom támadások naponta, hetente egyszer, egy hónapban, egy évben vagy annál rövidebb idő alatt alakulhatnak ki. Nagyon ritka esetekben csak egy támadás van. Az egyes betegeknél az epizódok közötti intervallum hosszú ideig ugyanaz marad.

A JCB előrehaladásával a vastagbél gyakran megismétlődik, elhúzódik, a fájdalom intenzitása megnő, ami állandóvá válhat. Az akut cholecystitis és az egyidejű cholangitis kialakulásával a láz is hozzáadható.

Az a helyzet, amikor az első kolikát követően a betegek nem szenvednek sebészeti beavatkozást, meglehetősen legitim, mivel a következő évben az ismétlődő kolikumok kockázata 50%. A betegek 30% -ánál az ismétlődő kolika nem alakul ki a következő 10 évben vagy annál több. Az ilyen betegeknél a gyomor-bélrendszeri megbetegedések szövődményeinek kialakulásának kockázata nem magasabb, mint az első kolikát követően kezelt betegeknél, ezért a várt menedzsment taktikát indokoltnak tekintik. Az ilyen betegeknek dinamikus megfigyelésre van szükségük.

A második kolikát és a visszatérő JCB-t követően operatív kezelésre van szükség, mivel a szövődmények és a halálesetek kockázata az újbóli gyulladás után 4-szeresére nő.

Objektív: a has vizsgálatában, az izomvédelem tüneteiben, a jobb hypochondrium fájdalmának növekedésében a hasi tapintás során Kerr, Ortner, Murphy pozitív tüneteit határozzuk meg. Amikor láz jelenik meg, gondolkodhat az egyidejűleg előforduló cholangitis vagy akut cholecystitis kialakulásáról.

Komplikációk JCB:

- elzáródás a cisztás vagy közös epevezeték számításával,

- a duodenum nagy duodenális papillájának lumenébe átszivárog,

- akut cholecystitis és cholangitis,

- akut biliáris pancreatitis,

Az akut cholecystitis szövődményei: empyema, dropsy, gangrén, az epehólyag perforációja, epehólyag-gyulladás, cisztás bélfisztula, bél bilaterális obstrukciója.

Diagnózis.

Kötelező laboratóriumi vizsgálatok a következő vizsgálatok kétszeresei: teljes vérszám, vizeletvizsgálat, teljes bilirubin és frakciói, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, teljes fehérje és frakciói, CRP. Meghatározás után: koleszterin, amiláz, lipáz, elasztáz I, glükóz, vércsoport, Rh-faktor, koprogram, epe-vizsgálat, beleértve a bakteriológiai (megfelelő táptalajon való vetés).

Megvizsgáltuk a parazitafertőzés (giardiasis) és a bélférgek (opisthorchiasis) székletét is.

Komplex GCB esetén a laboratóriumi paraméterek általában nem változnak.

Az epehólyag-gyulladás 40% -ában bekövetkezett támadása után a szérum transzaminázok aktivitásának növekedése megfigyelhető, 23% - os lúgos foszfatázban, a GGTP-ben, 20-45% -kal emelkedett a bilirubin szintje. Egy héttel a támadás után a mutatók visszatérnek a normál értékhez.

Ha a betegség lefolyását bonyolítja az akut cholecystitis, a neutrofil leukocitózis és az ESR növekedése.

Szükséges műszeres vizsgálatok: ultrahang a hasi szervek (máj, epehólyag, hasnyálmirigy és a lép), hasi radiográfia, EFGDS biopsziával a gyomornyálkahártya és nyombélfekély, ERCP (ha szükséges), hepatobiliáris szcintigráfia, szigmoidoszkópos, EKG, mellkas röntgen.

Az ultrahangvizsgálat (ultrahang) a biliáris kövek kimutatására szolgáló közvetlen és leghatékonyabb módszerre utal. A modern eszközök felbontása lehetővé teszi a 2 mm-nél kisebb átmérőjű kövek meghatározását. Az epehólyagban a kalkulus jelenlétére vonatkozó ultrahangos kritériumok: sűrű echostruktúrák jelenléte, ultrahangos árnyék képződése mögött, a kő helyzetének változékonysága. Az epehólyagfal vastagodása nem specifikus tünet, amely mind az akut, mind a krónikus kolecisztitiszben meghatározható. A perivaszkuláris térben lévő folyadék, a kettős buborék kontúr, az emphysematous hólyag jelzi az akut cholecystitis kialakulását. Az intrahepatikus és extrahepatikus epevezetékek kiterjesztése magában foglalja a csatornák elzáródását és az intraductalis hipertóniát, leggyakrabban a choledocholithiasis kialakulását.

Az ultrahang módszer az epehólyag kövek diagnózisának kiválasztására (érzékenység (95%)). Az ultrahang segítségével az epevezetékeket, a májat és a hasnyálmirigyet is megjelenítheti, és így megkaphatja a szükséges kiegészítő információkat.

Az epevezetékben lévő kövek az esetek 30% -ában kimutathatóak az ultrahangon. A cholangiográfia, elsősorban az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP), a kimutatásuk fő módszere. A cholecystectomia során kevésbé gyakori a perkután transzhepatikus kolangiográfia (CCHG) vagy az intraoperatív kolangiográfia.

Az endoszkópos ultrahang érzékenysége a csatornákban a kövek kimutatásában közel áll az ERCP-hez, és több mint 90%.

A hasüreg röntgenvizsgálata. Az epehólyagkövek kb. 15% -a kimutatható a hasi szervek röntgenfelvételein. Lehetővé teszi a kalcifikált és nem-meszesedő kalkulumok azonosítását, ami fontos az epesav készítményekkel végzett gyógyszer-litolízishez tartozó betegek kiválasztásához. A képeket fekve és állva kell venni, ami lehetővé teszi a kövek kémiai összetételének közvetett megítélését a húgyhólyag lumenében történő elmozdulásukkal. Az epe felületén lebegő koncentrációk a helyzetétől függetlenül gyakrabban koleszterin, és könnyebben oldhatók az epesav készítményekkel való oldódásra. A betonok, amelyek az álló helyzetben a húgyhólyag aljára helyezkednek el, gyakrabban kalcinálódnak és pigmentálódnak, és orvosi litholízisnek vannak kitéve.

A kolecisztográfia (orális és in / in) a JCB diagnózisának közvetett röntgensugárzási módszereire utal. Az ultrahang megjelenése után ritkán használták. A módszer hatékonysága nem haladja meg a 30-60% -ot. Felhasználási korlátai vannak: a közvetlen bilirubin több mint 3-szoros növekedése, a jódhoz viszonyítva, a terhesség. A módszer alkalmas arra, hogy diagnosztizálni lehessen egy leválasztott epehólyagot, amikor a cisztás légcsatorna elzáródása következtében eltömődik az epe vagy a nyálkahártya, az epe nem lép be a húgyhólyagba, és árnyéka nem látható a jól látható epevezetékekkel ellátott röntgenfelvételen.

Az orális kolecisztográfia tájékoztatást adhat az epehólyag állapotáról, a kövek összetételéről, amelyet figyelembe veszünk az orvosi litholytic terápia indikációinak meghatározásakor.

Az ERCP rendkívül informatív endoszkópos módszer az epevezetékek és a hasnyálmirigy-csatornák állapotának diagnosztizálására. A módszer lehetővé teszi a kövek kivonását. A komplikációs arány 18%, ami korlátozza a módszer alkalmazását.

A számítógépes tomográfiának (CT) nincs jelentős előnye az ultrahanghoz képest. A radiográfia és az ultrahang pontosabb meghatározása lehetővé teszi, hogy meghatározzuk a kalcifikáció mértékét, ami fontos a komplikált gyomor-bélrendszeri betegség kiválasztásához a litolitikus kezeléshez. A kalcifikáció mértékének mennyiségi kritériuma, amely nem teszi lehetővé az orális lithotripszia alkalmazását, a CT-nél kisebb csillapítási együttható, mint 70 Hounsfield egység.

Az MREG nem haladja meg az ultrahangot az epehólyag kövek diagnózisában. Rendkívül technológiai, rendkívül informatív, nem invazív és biztonságos módszer az epe- és hasnyálmirigy-csatornák patológiájának diagnosztizálására. A JCB-ben szenvedő betegeknél az epevezetékek koncentrációinak és az epefa patológiájának kimutatására használható.

Az elmúlt években a mágneses rezonancia-kolangiográfia egyre inkább az epe-csatornák anatómiájának és a kövek azonosításának módszerét használta.

A "rejtett" cholelithiasis diagnózisa. A cholelithiasis klinikai tüneteiről negatív ultrahangeredményekkel beszélünk. Ezekben az esetekben az endoszkópos vizsgálat során gyűjtött epe mintájának mikroszkópos vizsgálata diagnosztikai információkat szolgáltat. A koleszterin kristályok nagyfokú bizalommal történő kimutatása a kövek jelenlétét támogatja. A pigmentek kristályainak (granulátumainak) jelenléte alacsonyabb diagnosztikai értékkel rendelkezik. Az EUSI értékes információt szolgáltat az iszap vagy az epekő jelenlétéről.

Hozzáadás dátuma: 2016-12-16; Megtekintések: 1425; SZERZŐDÉSI MUNKA

Ukrajnában bejegyzett készítmények

Az epe rendszer funkcionális betegségei

Nemzeti Orvostudományi Egyetem. AABogomolets

A biliáris rendszer (FZBS) funkcionális betegségei elsősorban a mozgékonysági rendellenességeket foglalják magukban, amelyek szintén metabolikus rendellenességekkel járhatnak. Mint az emésztőrendszer egyéb FSSD diagnosztizálására szolgáló funkcionális betegségeihez hasonlóan, szükség van a tünetek szerves okainak kizárására. Az epilepsziás fájdalom támadásait, amelyek az FZBS vezető klinikai megnyilvánulásai, nem okozhatja az epehólyag-beton, az iszap vagy a mikrolízis. A biliáris rendszer szerves patológiájával ellentétben nem elég vizuális módszerek az FBS diagnózisának elkészítésére. Az elmúlt években a legpontosabb módszerként a koleszisztektin által stimulált koleszintigráfia (CSHG) a cisztás kilökőfrakció (PFV) meghatározásával és az Oddi (MCO) sphincterének manométerével azonosítható. A biliáris rendszer funkcionális patológiájának kezelésének taktikája egyéni, és a konzervatív, endoszkópos és sebészeti kezelési módszerek széles választékának lehetőségét képviseli. Az epe fájdalom megszüntetését a diagnózis pontossága és a beteg tüneteinek egyéb okainak hiánya határozza meg.

Kulcsszavak. A biliáris rendszer funkcionális betegségei, epe fájdalom, stimulált koleszintigráfia, cisztás ejekciós frakció, Oddi sphincter manometria, cholecystectomia, endoszkópos sphincterotomia.

A biliáris rendszer funkcionális betegségei (FBS) az epehólyag (LB) és az Oddi (CO) sphincter előnyös motilitási rendellenességeit jelentik.

Az emésztőrendszer funkcionális patológiájának modern besorolásában E-ben szerepelnek:

E. Oddi-i epehólyag és sphincter funkcionális betegségei

E1. Funkcionális epehólyag-betegség (GFZD)

E2. Az Oddi sphincter biliáris szegmensének diszfunkciója (DBSO)

E3. Hasnyálmirigy zárójel Oddi diszfunkció (DPSO).

Az FDV gyakorisága az epehólyagfájdalomban szenvedő betegeknél a vizuális vizsgálatok szerint organikus változások hiányában a férfiak 8% -a és a nők 20% -a között [1].

Az epehólyag Oddi diszfunkció előfordulása az epe fájdalom okainak szerkezetében valamivel magasabb, és a nőknél is szignifikánsan gyakoribb [2]. Egy 49 CO-stenózissal és visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg vizsgálatában mindössze hat férfi (12%) volt [3].

A CO-diszfunkciót leggyakrabban cholecystectomiában szenvedő betegeknél észlelik (a múltban a poszt-cholecystectomiás szindróma). Az okok nem teljesen világosak, de valószínűleg az epekő eltávolítása hozzájárul a már meglévő CO-diszfunkció megnyilvánulásához. Ez annak köszönhető, hogy a bilincsrendszerben a nyomás a Zh-t nem érintő szfinkter által okozott jelentős nyomásnövekedés következménye [4]. Ugyanakkor a CO-diszfunkció intenzív epehólyag esetén fordul elő, ami azt jelenti, hogy más mechanizmusok vannak jelen a patológia kialakulásához [5].

A CO diszfunkció és a cholecystectomia elismert összefüggése ellenére a specifikus tünetekkel rendelkező betegek kimutatásának gyakorisága csak 14%. Egy 454 kezelt beteg tünetmentes vizsgálatában csak 1% megerősítette az Oddi diszfunkciót [6].

Terminológia Az FBR folyamatos finomítási és koordinációs folyamatban van. A funkcionális epehólyag-betegséget korábban hívták

az epehólyag diszkinézia, az epehólyag görcsössége, krónikus csontozatlan cholecystitis és egyéb kifejezések.

A CO diszfunkció kifejezés olyan állapotokat foglal magában, mint a szűkület és a CO dyskinesia. A múltban szinonimaként a papilláris szűkületet, a szklerotizáló papillitist, a biliáris görcsöt és a biliáris diszkinéziát alkalmazták. A postcholecystectomia szindrómát alig lehet értelmezni a CO diszfunkciójának szinonimájaként, mivel más okokkal is járhat.

Pathogenezis

Az FDV okait továbbra is tanulmányozzák. A motoros evakuálási zavarok olyan fontos mechanizmusok, amelyek számos metabolikus rendellenességhez is kapcsolódhatnak. Például a koleszterin túltelítettsége epe. Ugyanakkor az epe összetételének megsértése nélkül sem zárják ki azok előfordulását [7].

Néhány FDV-vel és CO-diszfunkcióval rendelkező betegnél egyidejűleg a gyomor kiürülését és a bél-tranzitát is megsértik. Lehetővé teszi továbbá az emésztőrendszer motilitásának általánosított rendellenességeinek feltételezését [8].

A stenosis és a CO dyskinesia patofiziológiai változásai saját jellegzetességekkel rendelkeznek. A CO stenózisának középpontjában a CO szűküléséhez kapcsolódó anatómiai változások állnak. Ezeket több gyulladásos folyamat okozhatja, ami keményedést eredményez. Beleértve a hasnyálmirigy-gyulladást, a kő áthaladását a duodenális mellbimbón, intraoperatív traumát, fertőzést és endometriózist. A CO-szűkület a zavaros sphincter-motilitással és a biliáris rendszerben a bazális nyomás növekedésével jár, ami a klinikai megnyilvánulások fő oka.

A CO dyskinesia a funkcionális károsodást jelenti, ami az epe kiáramlásának átmeneti megszakadásához vezet. A diszkinézia oka nem teljesen ismert. A sphincter görcsét és relaxációját a simaizomot (például nitroglicerint) befolyásoló farmakológiai szerek alkalmazása okozhatja. Ezért hipotetikusan az ilyen görcsöket helyi hormonális és idegrendszeri ingerek okozhatják.

KLINIKAI MANIFESTÁCIÓK

Az FDV- és CO-diszfunkcióban szenvedő betegek egyik leggyakoribb tünetei az epe fájdalom. Az ilyen fájdalomokat gyakran a máj vagy a vesikális kolikumokként is értelmezik.

Az FDV okozta epe fájdalom támadásával a máj és a hasnyálmirigy biokémiai vizsgálatai patológiás változások nélkül maradnak. A vizuális vizsgálatok nem határozzák meg a kövek jelenlétét az epehólyagüregben, és a videó eszophagogastroduodenoscopy eredményei normálisak.

Ezzel szemben a CO-diszfunkcióban gyakran megfigyelhető az alanin-aminotranszferáz, az aszpartát-aminotranszferáz és az alkáli-foszfatáz mennyiségének növekedése, ami normalizálódik a támadások között. DBSA-ban szenvedő betegeknél a szérum amiláz-, lipáz- és elasztáz-1-szintek normál határokon belül vannak. Rendszerint vizuális vizsgálati módszerekkel kimutatjuk a choledoch kiterjesztését (> 8 mm átmérőjű).

Az epehólyag fájdalom - rendszerint a cholelithiasis, az iszap vagy a microlithiasis jelenléte esetén fordul elő, de az FZZH, CO-diszfunkció vagy az epehólyag-betonok megnyilvánulása is.

Annak ellenére, hogy ezt a tünetet máj- vagy epehólyag-kolikának is nevezik, a fájdalom gyakran állandó, nem colic-szerű. A klasszikus leírás a következőképpen mutatható be: intenzív kellemetlenség a has jobb felső negyedében vagy az epigasztriumban. Gyakran a fájdalom hátrafelé sugárzik, és nagy izzadással, hányingerrel és hányással jár.

Általában a fájdalmas támadás nem haladja meg a hat órát, a fájdalom intenzitása gyakrabban mérsékelt.

Egyes betegek a tünetek összefüggését a zsíros ételek használatával egy-két óra múlva vesznek észre, ami után rosszabbodnak. Más betegeknél a fájdalom és a táplálékbevitel közötti összefüggés hiányozhat. A betegek jelentős része panaszkodik az éjszakai fájdalmakra, amelyek éjfélkor csúcspontja [9].

Leggyakrabban a fájdalom különböző időközönként tér vissza. A páciens támadásán kívül nem észlelnek semmi esetet, és a fizikai tünetek nem észlelhetők. A kivétel lehet az epigasztrium elülső hasfalának bizonyos feszültsége.

Gyakran előfordul, hogy az FDV-vel más tünetek is jelentkeznek, mint pl. Cholecystectomia után is fennállnak, vagyis más funkcionális vagy szerves okok [10].

Akut hasnyálmirigy-gyulladás - a pancreatitis kialakulásának oka néhány betegnél megmarad a szükséges kutatások ellenére. Egyes esetekben a CO-diszfunkció az idiopátiás ismétlődő akut pancreatitis hipotetikus oka lehet.

Bizonyíték arra, hogy a CO diszfunkció akut hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezethet, laboratóriumi állatokban, az Oddi sphincter spazmusának farmakológiai provokációját követően, hasnyálmirigyszövet-károsodás, fokozott szérum-amiláz- és elasztázszintek segítségével [11].

A CO diszfunkció az idiopátiás, ismétlődő akut pancreatitisben szenvedő betegek egyik leggyakoribb diagnózisa. Egy tanulmányban 216 betegnél (33%) ezt a diagnózist jelentették, akiknek a gerinces Oddi manometriájával ERCP-jét végeztük, és a microlithiasis esetében az epe vizsgálatát [12].

Laboratóriumi adatok, vizuális és endoszkópos vizsgálatok

Funkcionális epehólyag-betegség

Az FDV diagnózisát a vizuális és endoszkópos vizsgálatokban a patológiai laboratóriumi paraméterek és rendellenességek hiánya alátámasztja. Különösen az általános klinikai és biokémiai vizsgálatok eredményei, beleértve az aminotranszferázokat, a bilirubint, a GGT-t, az amilázt és a lipázt is, a fiziológiai normán belül vannak [13]. Emellett az ultrahang, röntgen és mágneses rezonancia vizsgálatok kizárják a kalkulus, az iszap vagy az epehólyag polipok jelenlétét. És végül a videó eszophagogastroduodenoscopy eredményei nem tárnak fel kóros folyamatokat.

Az oddi sphincter diszfunkciója

A CO biliáris szegmensének diszfunkciójának laboratóriumi és vizuális jeleinek kombinációja, valamint az epehólyag-fájdalom támadásaival együtt az 1. táblázatban bemutatott Milwaukee-osztályozás [14] alapját képezte.

1. táblázat: A Milwaukee Oddi Sphincter diszfunkció besorolása.

* ALAT vagy ASAT több mint kétszerese a normának;

**> 12 mm (US) vagy> 10 mm (cholangiográfia) közönséges epevezeték átmérője;

*** Lassú vízelvezető - kontraszt-áthaladás lassabb, mint 45 perc az ERCP után.

A Milwaukee-besorolást használva három epilepsziás betegcsoportot különböztettek meg, és CO-manometriás jelölteknek tekintették őket. Ennek a megközelítésnek a nagy hátránya az ERCP, a komplex, magasan képzett módszer jelenléte.

DIAGNOSZTIKA

Funkcionális epehólyag-betegség

Az FDV diagnózisa akkor tekinthető érvényesnek, ha kizárja az epe fájdalom egyéb okait. Ha nem észleljük, az FDV diagnózisa nagyon valószínű. Ennek megerősítéséhez ajánlott a kolecisztektin által stimulált koleszintigrafia (CSHG) elvégzése a cisztikus ejekciós frakció (PFV) meghatározásával. Ez utóbbi az FDV-ben szenvedő betegeknél csökken, és kevesebb, mint 40%.

Sajnos a HSS megvalósítása a PFV meghatározásával gyakorlatilag nem érhető el Ukrajnában. Ugyanakkor, annak ellenére, hogy ez a módszer szakértői konszenzusban van, számos szakértő felhívja a figyelmet a kutatás módszertani hiányosságaira, amelyek magukban foglalják az XCG-t a PPV meghatározásával [15].

A diagnózis klinikai kritériumai - a Róma III. Kritériuma szerint - az FDV diagnózisa olyan betegek számára alkalmas, akik a 2. táblázatban felsorolt ​​összes fájdalomtulajdonsággal rendelkeznek [7]:

2. táblázat: A fájdalom sajátosságai az FZZhP esetében a Róma kritériumoknak megfelelően III.

Ezenkívül az epehólyag jelenléte és a szerves májbetegségek, a hasnyálmirigy biokémiai vizsgálata és a bilirubin kizárása kötelező.

További kritériumok, amelyek megerősítik a diagnózist, de nem kötelezőek:

• a fájdalmat hányinger és hányás kísérheti;
• a hátsó vagy a jobb alsó kapszula területére sugárzó fájdalom;
• fájdalom zavarja a beteg alvását éjjel.

A Róma III kritériumok egy szokatlan javaslatot is tartalmaznak, hogy a diagnózis végleges megerősítése akkor válik lehetővé, ha a páciensnek a cholecystectomiát követő 12 hónapon belül nem jelentkezik a biliáris fájdalom.

Az epe fájdalom egyéb okainak kizárása - ez szükségessé teszi a rutin laboratóriumi vizsgálatok végrehajtását és az epehólyag-rendszer ultrahangát, hogy kiküszöböljék az epehólyagban lévő kalkulus vagy iszap jelenlétét. Ajánlatos az endoszonográfia elvégzése a kis kövek azonosítására is, beleértve a csatornákat is. Ugyanakkor szükség van olyan vizsgálatokra, amelyek kizárják a savval kapcsolatos betegségeket és az ischaemiás szívbetegségeket.

Laboratóriumi vizsgálatokat végeznek a májbetegség, az epe obstrukció és a hasnyálmirigy-gyulladás jeleinek keresésére. Ezek közé tartoznak például a bilirubin, az AlAt, az AsAt, az alkáli foszfatáz, a GGT, a szérum amiláz, a lipáz vagy az elasztáz I meghatározása.

Az epehólyag-betegség kizárása - a hasi szervek ultrahangvizsgálata a biliáris fájdalomban szenvedő beteg műszeres vizsgálatának logikus kezdete [7,16].

Az iszap kimutatása, valamint az epehólyag-kövek kimutatása az epehólyagban szenvedő betegben a cholecystectomia alapja. Ugyanez mondható el a koleszterin polipokról is, amelyek elválaszthatók, és légcsatorna-elzáródást okozhatnak, melyet epe fájdalom, kolecisztitisz vagy pancreatitis kísér.

Ha az elsődleges ultrahang nem érzékeli az epe fájdalom okát, akkor az utóbbit újra kell vizsgálni a „problémás” területek alaposabb vizsgálatával. Az ultrahang ismételt negatív eredményei mellett további kutatást kell javasolni a betegnek.

Az endoszonográfia kisméretű köveket tárhat fel, amelyeket ultrahanggal nem lehet kimutatni korlátozott felbontás miatt. Abban az esetben, ha az endoszonográfia nem mutat kóros változásokat, az epe mikroszkópiát kell elvégezni a mikrokristályok kereséséhez.

Más betegségek kizárása - az FDV-hez hasonló tünetek nem-biliáris okai között - elsősorban a nyelőcső savfüggő betegségei, a gyomor és a nyombél, a funkcionális dyspepsia és a koszorúér-betegség.

Bizonyos anamnámiás, fizikai, laboratóriumi és műszeres adatok jelenlétében a biliáris fájdalom okai közé tartozhatnak az Oddi és a krónikus pancreatitis zavaró zavarai is. Az Oddi sphincter diszfunkciója esetén a kísérő patológiás máj és a hasnyálmirigy biokémiai tesztjei és az epeutak dilatációja a vizuális vizsgálatok során jellegzetességek.

A nyelőcső, a gyomor és a duodenum savas-függő betegségei - e patológiában szenvedő betegeknél hasonló klinikával rendelkezhetnek az epehólyag-patológiával rendelkező betegeknél. A fájdalom szindróma jellege, lokalizációja, időtartama, a fájdalom megjelenése éjjel és üres gyomorban gyakorlatilag azonos képré válhat.

Ugyanakkor a dyspeptikus fájdalom kevésbé intenzív és kevésbé valószínű, hogy a betegeket sürgősségi kezelésre kényszeríti. Ezenkívül a támadások hosszabbak és gyakrabban fordulnak elő (gyakran naponta) az epilepsziás fájdalomhoz képest az FZZHP esetében. A savval összefüggő betegségek fájdalmának különbsége a savcsökkentő gyógyszerek, antacidok vagy akár az élelmiszer bevitelének megkönnyítése.

A funkcionális dyspepsia - hasonlóan az FDV-hez - a kizárás diagnózisa. A funkcionális dyspepsziában szenvedő betegek nem nagyon intenzív fájdalmat vagy gyakrabban epigasztikus diszkomfortot szenvednek. Ezek az érzések naponta jelentkeznek, és általában 6 óránál hosszabb ideig tartanak. Gyakran a táplálkozás után a betegek aggódnak a puffadásról és a tünetek súlyosbodásáról. A funkcionális dyspepsia tüneteit mutató betegek esetében nem célszerű további vizsgálatokat végezni az FDV kizárása érdekében.

Ha a klinikai kép inkább a biliáris patológiára jellemző, akkor a vizuális és laboratóriumi vizsgálatok után csak a kolecisztocin stimulált koleszintigráfia elvégzésének lehetősége áll fenn. Az epehólyag-ejekciós frakció 40% -nál kisebb csökkenése miatt a funkcionális epehólyag-betegség diagnózisa nagyon valószínű.

A koszorúér-betegség - a koszorúér-keringés elégtelensége, különösen a szív bazális régióiban, súlyos felső hasi tünetekkel járhat. Jellemzően a fájdalomcsillapításokat a fizikai terhelés váltja ki, a bal kézre sugározva, és hirtelen előfordul. A klinikusoknak mindig a koszorúér-betegség kiküszöbölésére irányuló kutatásra kell összpontosítaniuk. Ez különösen igaz a magas cardiometabolikus kockázatú vagy a szív- és érrendszeri betegségek egyéb megnyilvánulásaival rendelkező betegek esetében.

A kolecisztektin által stimulált koleszintigráfia - a CSHG úgy van kialakítva, hogy meghatározza a cisztás kilökődés töredékét. Az FPV értéke kevesebb, mint 35% - 40% az epehólyag mozgékonyságát jelzi. Az ilyen betegek a legvalószínűbb, hogy a cholecystectomia után megszabadulnak a tünetektől [17,18].

A CAHG-t az FPV definíciójával csak tipikus biliáris tünetekkel rendelkező betegeknél szabad elvégezni. Nem ajánlott más klinikai képhez hasonlító, súlyossági és egyéb diszpepsziás tünetek esetén. Az ilyen betegeknél a csökkent FPV nem tekinthető a cholecystectomia indikációjának az utóbbi hatékonysága nagyon alacsony [15].

Számos betegség és gyógyszer csökkentheti az epehólyag összehúzódását, így befolyásolja az XCH eredményeit. Közülük érdemes megjegyezni: cukorbetegség, celiakia, elhízás, májcirrózis, kalcium-antagonisták, fogamzásgátlók, H2-blokkolók, benzodiazepinek, opiátok, atropin, oktreotid és teofillin alkalmazása.

Sajnos Ukrajna szinte soha nem használta a CSHG-t magas költsége és technikai összetettsége miatt. Eddig nem áll rendelkezésre elegendő információ a PFV meghatározására szolgáló egyéb módszerek diagnosztikai értékéről.

Az oddi sphincter diszfunkciója

A III. Római Konszenzus módosította a Milwaukee-osztályozást, hogy megkönnyítse a klinikai gyakorlatban való alkalmazást, és ha lehetséges, elkerülje az ERCP-t. A modern diagnosztikai kritériumok főleg nem invazív technikákat tartalmaznak, amelyek a csatornák átmérőjét mérik a kontraszt áthaladásának helyett [7]:

• Az I. típusú páciensek epe fájdalmat szenvednek, a megnövekedett transzamináz, a bilirubin vagy az alkalikus foszfatáz szintek több mint kétszeresére nőttek, valamint a choledoch ultrahanggal történő 8 mm-nél nagyobb növekedését. Ezeknek a betegeknek körülbelül 65-95% -ánál a manometria szerint CO-zavar van.
• A II. Típusú betegek a fenti vizuális vagy laboratóriumi jelek valamelyikének jelenlétében panaszkodnak az epe fájdalomra. Ilyen esetekben a betegek 50-63% -ánál a manométeres CO-diszfunkció igazolható;
• És a III. Típusú páciensek epe fájdalom jelenlétében nem rendelkeznek más megnyilvánulásokkal, a CO-diszfunkció megerősítésének valószínűsége itt becsülhető 12% és 59% között.

A hasnyálmirigy szegmens diszfunkciójának diagnosztikai kritériumai és besorolása közel áll a Milwaukee osztályozásához. Az idiopátiás pancreatitisben és / vagy megmagyarázhatatlan hasnyálmirigy fájdalomban szenvedő betegek három csoportját is figyelembe veszi [20,21]:

• Az I. típusú betegek az alábbi kritériumok közül háromnak felelnek meg:

- hasnyálmirigy fájdalom;

- kiterjesztett hasnyálmirigycsatornájuk van (> 6 mm a fejben és> 5 mm a hasnyálmirigy testében);

- a szérum amiláz vagy lipáz mennyisége 1,5-szer magasabb, mint a normál felső határ.

• A II. Típusú betegeknek fájdalom és még egy kritérium van;
• A hasnyálmirigy fájdalmán kívül eső betegeknél nincs más diagnosztikai kritérium.

A műszeres vizsgálatok döntő szerepet játszanak a CO-diszfunkció diagnózisának megerősítésében. Ebből a célból számos nem invazív vizsgálatot és CO-manometriát használnak fel, amelyet „arany standardként” ismerünk el. A 3. táblázat a nem invazív tesztek és az MSOs közötti összefüggést mutatja [22].

3. táblázat: A nem invazív módszerek korrelációja CO és MSO diszfunkció diagnosztizálására.

A vizsgált nem invazív módszerek alacsony diagnosztikai hatékonysága ellenére kombinált felhasználásuk várhatóan pozitív hosszú távú sphincterotomiás eredmények előrejelzésére számíthat. Azokban az esetekben, amikor a CO-diszfunkciót manometria igazolja, az ultrahang és a hepatobiliaris szcintigráfia abnormális eredményei a sphincterotomia szükségességét támogatják [22].

A CO diszfunkció diagnózisának meghatározása, amint fentebb említettük, az MSO. Segítségével a betegek két csoportra oszthatók:

• CO (szűkület) szerkezeti anomáliájú betegek;
• Olyan betegek, akiknél funkcionális rendellenességek vannak (dyskinesia);

A CO stenózis jelenlétét úgy állapítottuk meg, hogy a megnövekedett

40 mmHg fölötti alapnyomás. Ez a mutató reprodukálható, és a nyomás általában nem csökken jelentősen az izomrelaxánsok és a görcsoldó szerek bevezetésével. Az MSO egyéb kóros paramétereit a 4. táblázat tartalmazza [23].

4. táblázat: A CO nyomásprofil patológiai paraméterei, melyeket az epehólyag és a hasnyálmirigy szegmensekben határoztak meg.

KEZELÉS

Az epehólyag funkcionális betegsége.

A kolecisztektomia a leghatékonyabb módszer az FDV kezelésére. Ezt csak olyan betegeknél szabad elvégezni, akiknek az FDV klinikai kritériumai kétségtelenek, és az XCG adatok szerint a PFV csökkenése 40% alatt van.

A cholecystectomia és az FDV nem sebészeti módszereinek hatékonyságának összehasonlítása egy meta-analízis célja volt, amely 10 tanulmányt tartalmazott mindössze 615 betegnél, akik a has jobb felső negyedében fájdalmat szenvedtek, az epehólyagban a kalkulák hiánya és a PPH csökkenése a HCH szerint. Az FZPZH tünetei teljes eltűnésének elérése érdekében nagyobb operatív hatékonyságot találtunk a konzervatív kezeléshez képest [19]. Megjegyzendő azonban, hogy a mellékelt vizsgálatok komoly módszertani hiányosságokkal rendelkeztek: nem randomizált tervezés, a posztoperatív megfigyelés különböző időszakai, nem szabványosított protokollok és mások.

A cholecystectomia indikációi - FDV-s betegek és a releváns klinikai kritériumok és a 40% -nál kevesebb PPV-k a cholecystectomiára vonatkoznak. Annak ellenére, hogy a közzétett tanulmányok a PPV hatékonyságát vizsgálták az epehólyag fájdalom eltűnésének előrejelzőjeként a cholecystectomia után, retrospektívak voltak, még nincs más megbízható előrejelző.

Sajnos Ukrajnában a PSP meghatározásának lehetősége, hogy a HSP gyakorlatilag hiányzik, a cholecystectomia döntését nagyon nehéz. Valószínűleg egy ésszerű stratégia konzervatív kezelés lehet a korai szakaszban, majd annak hatékonyságának értékelése.

A farmakológiai és fitoterápia teljes hatékonyságának hiánya miatt fennálló biliáris fájdalom folytatását a cholecystectomia indikációjának kell tekinteni.

Az epehólyag kontraktilitásának megsértésére vonatkozó ultrahang-kritériumokat még nem lehet a sebészeti kezelés alapjául tekinteni a standard protokollok és az értékelési paraméterek hiánya miatt.

Konzervatív kezelés - a farmakológiai szerek és a gyógynövény-készítmények hatékonysága sajnos még nem volt megfelelően meghatározva. Ugyanakkor az ursodeoxikolsav, a nem szteroid gyulladásgátlók, a prokinetika és a choleretic szerek, beleértve az articsóka készítményeket is, széles körben ajánlottak a GFD-ben szenvedő betegek számára [24].

Minden FDV-ben szenvedő betegnek részletes és hozzáférhető ajánlásokat kell kapnia az étrendről és az étrendről. Az 5-ös és az 5-6-os étrend egyszeri étrendje nem mutat bizonyítékot a hatékonyságra, nem okoz jelentős nehézségeket a betegek számára, és indokolatlanul elhagyják kedvenc ételüket és ételeiket. Javasoljuk, hogy kalóriában elegendő étrendet javasoljon, és kiegyensúlyozza az alapvető tápanyagok mennyiségét. A túlsúlyos vagy elhízott betegeknek kiegyensúlyozott hipokalorikus étrendet kell követniük. A legtöbb FDV-ben szenvedő betegnek napi 3-4 étkezésre van szüksége az étkezések között, legfeljebb 3,5-4 óra.

Az FDV konzervatív terápiájának kiválasztásában az optimális megközelítés az epehólyag motilitását befolyásoló gyógyszerek kombinációja, az epehólyag fájdalomcsillapító tüneteket okozó szerek alkalmazásával. A kezelést személyre kell szabni az előírt gyógyszer hatékonyságának értékelésénél minden betegnél.

Az epehólyag-fájdalom enyhülését nem-narkotikus fájdalomcsillapítók és nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek: metamizol-nátrium, paracetamol vagy naproxen alkalmazásával lehet elérni. Az egyidejűleg savval kapcsolatos betegségekben részesülő betegeknél célszerű szelektív COX 2-inhibitorokat jelölni.

Az epehólyag mozgékonyságának optimalizálása és az ejekciós frakció növelése érdekében a betegeknek figyelniük kell a fenti étrendre, és olyan gyógyszereket kell szedniük, amelyek befolyásolják a gyomor-bél traktus motor-evakuálási funkcióját. Hatékony az ilyen gyógyszerek egyénileg választott fogadása, átlagosan 2-3 hét.

Tekintettel a szükséges hatékonysági és biztonsági paraméterekre, indokolt az articsóka készítmények kiválasztása, amelyek kifejezett hatást gyakorolnak az epehólyag motor-evakuálási funkciójára.

Az Artychol 400 mg, melyet a közelmúltban kezdtek alkalmazni a klinikai gyakorlatban, kétszer annyi száraz articsóka kivonatot tartalmaz, amely lehetővé teszi a terápia megfelelőségének növelését. Az Artihol 400 mg első eredményei FDV-ben szenvedő betegeknél jelentős mértékben csökkentik az epehólyag-fájdalom-rohamok gyakoriságát és intenzitását. Az egészséges táplálkozás és az étrend mellett a gyógyszer használata az FDV hosszabb ideig tartó remissziójához vezet.

Az Artikhol 400 mg-ot naponta háromszor kell felírni a főételek előtt. A kezelés lefolyását egyénileg határozzuk meg, figyelembe véve a gyógyszer hatékonyságának és tolerálhatóságának dinamikáját. Az átlagos időtartam 14-21 nap.

Az ursodeoxikolsav készítmények bizonyos betegeknél hatékonyak lehetnek, különösen a duodenális motilitás és a diszlipidémia egyidejűleg fennálló rendellenességei esetén.

Bizonyos esetekben a prokinetika alkalmazása indokolt: metoklopramid, domperidon és itoprid.

Nehéz és felelős feladat a konzervatív terápia, a megfelelőség és a döntéshozatal hatékonyságának értékelése nem kielégítő eredményekkel. Azonban az epe fájdalom folyamatos támadásai és a tünetek egyéb okainak hiánya miatt a betegek közül csak az egyik hatékony kezelés a cholecystectomia.

Az oddi sphincter diszfunkciója

A CO-diszfunkció kezelésének a következő terápiás célokat kell elérnie:

• A fő terápiás cél a fájdalom és az akut hasnyálmirigy-gyulladás megismétlődésének kiküszöbölése az epe és a hasnyálmirigy szekréció kiáramlásának visszaállításával a duodenumba gyógyszeres terápia, endoszkópos és sebészeti kezelési módszerek alkalmazásával.
• A sikeres kezelés, mint mindig, függ a diagnózis pontosságától. Számos más kóros állapot, köztük az IBS, és a funkcionális dyspepsia az Oddi sphincter diszfunkciójához hasonló tüneteket okozhat. Ezért a postcholecystectomiás szindrómában és a visszatérő pancreatitisben szenvedő betegeknél a fájdalom más okai is kizárhatók.
• A terápiás célok elérését rendszerint differenciált megközelítés biztosítja a stenosisban és diszkinéziában szenvedő betegeknél. Az első esetben előnyben részesítik a sebészeti és endoszkópos módszereket, a második pedig a gyógyszeres terápiát. Olyan helyzetekben, ahol a klinikai kép stenosis és dyskinesia kombinációja miatt következik be, a szekvenciális megközelítés hatékony lehet: invazív módszerek további gyógyszeres terápiával.

Endoszkópos módszerek a CO diszfunkció kezelésére

Az Oddi biliáris vagy hasnyálmirigy-sphincterét egy elektrokautéria segítségével kivághatjuk a retrográd cholangiopancreatográfia során. Ezt a manipulációt egy tapasztalt és képzett endoszkóppal kell végezni, akinek a betegek hosszú távú nyomon követése során jó eredményeket érnek el. Számos tanulmány vizsgálta az endoszkópos sphincterotomia hatékonyságát [25]. Ugyanakkor a nyomon követési időszak és a befogadási kritériumok változatosak voltak. Megállapítást nyert, hogy a fájdalom az esetek 30-90% -ában enyhült vagy eltűnt A manipuláció hatékonysága a betegek gondos kiválasztásától függ.

Az Oddi sphincter diszfunkciójának önkezelésére szolgáló endoszkópos botulizmus injekciókat számos klinikán sikeresen alkalmazták [26]. Ezeket alkalmazzák a későbbi sphincterotomia előkészítésére is.

A CO diszfunkció sebészeti kezelése

A biliáris és a hasnyálmirigy sphincterotomia sebészeti úton is elvégezhető transzduodenális hozzáféréssel. Ez a kezelés két előnye van az endoszkópos eljárásokkal szemben:

• A sebészeti beavatkozás nagyobb pontosságot biztosít a sphincterotomia elvégzésében. Endoszkópos hozzáféréssel nehéz a transaampular septumot elválasztani anélkül, hogy a bél sérülne. Ennek eredményeként az endoszkópos sphincterotomia nem mindig teljesen kiküszöböli a hasnyálmirigy elzáródását [27]. A CO biliáris szegmensének endoszkópos sphincterotomiája egyáltalán nem befolyásolhatja a hasnyálmirigy szegmenst [28]. Ez a műtét során nem történik meg.
• A sebészeti beavatkozás csökkenti az újra-szűkület valószínűségét a keményedés következtében.

E potenciális előnyök ellenére az endoszkópos megközelítések kevésbé invazívak, hasonló eredményeket adnak, és előnyösek azokban a központokban, ahol szakemberek vannak.

A CO diszfunkció konzervatív kezelése

A simaizomot lazító gyógyszerek hatékonyak lehetnek CO-diszfunkciójú betegeknél. Korábban kalciumcsatorna-blokkolókat és nitrátokat alkalmaztak erre a célra. Sajnos a mellékhatások valószínűsége nagyon magas a használatuk során. A levelek kérdése és az ilyen terápia hatékonysága egy vizsgálatban a betegek 50% -a nem mutatott javulást a klinikai képen [29].

A nitrátokkal és kalciumcsatorna-blokkolókkal történő kezelés CO-dyskinesiában szenvedő betegek számára javasolt, akiknél az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia nagy szövődményei vannak. Azonban a CO-diszfunkció ilyen gyógyszeres terápiája ritkán rendelkezik elegendő hatékonysággal hosszú távú alkalmazással.

Számos tanulmányban megállapítást nyert, hogy a CO-ban az alapnyomás jelentős csökkenése ellenére a nifedipin és a nitroglicerin alkalmazása jelentős hatással van a szisztémás keringésre [30,31,32].

A mikrolízis hatásának elmélete a posztolecystectomiás szindróma kialakulására az ursodeoxikolsav használatát ilyen betegekben potenciálisan hatásosvá teszi. A randomizált vizsgálatok egyikében a naponta kétszer 300 mg hatóanyag alkalmazása postcholecystectomiás szindrómában szenvedő betegeknél a fájdalom szignifikáns enyhülését mutatta a kezeletlen betegeknél [33]. A kezelés hat hónapig tartott. A következő 29 hónapos követés során a 12 kezelt beteg közül 11 nem tapasztalt epe fájdalmat.

Ezért valószínű, hogy a mikrolitiszis jelenlétének meghatározása a posztolecystectomiás szindrómában és az ezt követő kezelésben ursodeoxikolsavval ígéretes lehet az ilyen típusú CO diszfunkciójú betegek kezelésében.

KÖVETKEZTETÉS

• A biliáris rendszer funkcionális betegségei biliáris fájdalom-támadásokat okoznak azoknál a betegeknél, akiknek nincs epe- és epeiszap.
• Az FZBS a kirekesztés diagnózisa, mivel számos más betegség (epekő, peptikus fekély, funkcionális dyspepsia, IHD) hasonló tünetekkel fordulhat elő.
• Az FZBS diagnosztizálásához szükséges a Róma III kritériumok jelenléte a normál indikátorokkal (FGV) vagy a májbiokémiai vizsgálatok és a hasnyálmirigy enzimaktivitás patológiás mutatóival (CO diszfunkció) együtt.
• Az epehólyag motoros funkciójának értékeléséhez a legpontosabb módszer a koleszisztokinin által stimulált koleszintigráfia a mirigy ejekciós frakciójának meghatározásával, és a CO manometria a CO diagnózisában „arany standardként” ismeretes.
• Konzervatív, endoszkópos és sebészeti módszereket alkalmaznak a PZBS-ben szenvedő betegek kezelésében a klinikai képtől és a további vizsgálatok eredményeitől függően.
• Az articsóka articsóka gyógyszer 400 mg jó hatékonyságot és toleranciát mutat az FDV kezelés során annak érdekében, hogy csökkentse az epehólyagfájdalmak támadásainak gyakoriságát és intenzitását.
• Az ursodeoxikolsav készítmények hatékonyak a CO diszfunkció konzervatív kezelésében (posztkolektisztikus variáns a mikrolízis hátterén).