A mechanikus sárgaság szindróma egy "optikai" veszélyjelzés, amely a különböző etiológiák extrahepaticus epe-csatornáinak elzáródásának egyik fő jele. Leggyakrabban a következő, differenciáldiagnosztikát igénylő betegségekhez vezet: choledocholithiasis, gyakran egy nagy duodenális papilla vagy stenotikus papillitis „ütközött” kőjével; az extrahepatikus epevezetékek rákos megbetegedése (a lokalizáció proximális szintje, hepatocholedochus, disztális közös epevezeték); az epehólyagrák az extrahepatikus epevezetékekre való áttéréssel; a nagy duodenális papilla rákja; hasnyálmirigy-fejrák; primer vagy metasztatikus májrák; parazita májbetegségek; stenotikus cholangitis, a duodenális papilla szteroidja.
Az obstruktív sárgaságnak két változata van: visszatérő (általában choledocholithiasis, BDS stenózis, a közös epe-cső cisztái) és fokozatosan növekvő intenzív sárgaság (jellemzőbb a csatornák daganatos elzáródása, cicatriciális szigorítása, veleszületett atresia). Cholangitis és cholangitis nélkül is folytatható.
A choledocholithiasisban a betegek egyértelműen rámutattak intenzív paroxiszmális fájdalomra a jobb hypochondriumban és epigasztriumban, jellegzetes besugárzással a jobb vállra, a lapocka és az ikterichnost sclera és a bőr megjelenésére.
A biliopancreatoduodenalis zóna rákos klinikai képe magában foglalja a magzati folyamat által okozott tüneteket és a másodlagos hatások tüneteit, amelyek a daganat anatómiai kapcsolatából adódnak a máj, a hasnyálmirigy és a duodenum elválasztó csatornáihoz; Ennek a betegségcsoportnak a klinikai képe két különbségtételt különböztet meg: a preicteric és a sárgaság. A daganatok legjellemzőbb fizikai jelei a máj és az epehólyag megnagyobbodása, egy tapintható tumor, aszcitesz jelenléte; csak disztális lokalizációs szintű tumorokban (azaz a cisztikus csatorna alatt), megnagyobbodott, fájdalommentes epehólyagot tapogatnak (Courvoisier tünet).
Egy laboratóriumi vizsgálatban a székletben és a vizeletben lévő urobilinban a stercobilin (vagy a mennyiségi meghatározás szintjének jelentős csökkenése) hiányzik a magas bilirubinémia, elsősorban a közvetlen bilirubin frakció, a hypercholesteroleemia miatt; a szérum lúgos foszfatáz szignifikáns növekedése, míg a transzaminázok és más szérum enzimek szintje nem változik vagy mérsékelten növekszik, az üledékminták változása. Azonban ezek a jelek, valamint a bengáli rózsaszín 131.1 radioaktív jelölésnek a bélbe történő kibocsátásának hiánya vagy éles csökkenése, jelezve a kolesztázis jelenlétét, nem tárja fel az intra- és extrahepatikus jellegét és az elzáródás etiológiáját.
A műszeres diagnosztika módszerei: ultrahangvizsgálat (ultrahang); Endoszkópos és röntgenvizsgálati módszerek és ezek kombinációi: fibrogastroduodenoscopy (FGDS), laparoszkópia, kolangioszkópia, laparoszkópos kolecisztokolangiográfia, transzdermális transzhepatikus kolangiográfia (HCHHG), endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (RHPG) relaxációs duodenográfia; radionuklid vizsgálat; számítógépes tomográfia (CT); angiográfia (AH).
Terápiás és diagnosztikai taktika a tumor eredetű obstruktív sárgasághoz
- a pancreatoduodenalis rák fő radikális működése a pancreatoduodenalis resection (PDR). Az epehólyag-rendszer dekompressziója vezető szerepet tölt be a tumor genesis obstruktív sárgaságával rendelkező betegek preoperatív előkészítésében, amely az obstruktív sárgaság kétlépcsős eltávolításának első szakasza;
- a sárgaság kiküszöbölésére irányuló minden típusú palliatív művelet az extrahepatikus epeutak obstrukciójának távoli vagy proximális lokalizációs szintjétől függően 2 csoportra oszlik:
- a disztális lokalizációjú, nem rezekciós daganatokkal (a disztális közös epevezeték, a duodenális papilla és a hasnyálmirigy fejének rákos megbetegedése) cholecysto-anastomosis kerül végrehajtásra (ND Monastyrsky művelet);
- a tumor lokalizációjának proximális szintjén, miközben a disztális közös epevezeték türelmét fenntartjuk, a választás az egyik lobar májcsatorna rekanalizálása latens („elveszett”) vagy transzhepatikus vízelvezetéssel.
A kemoterápia és a sugárzási technikák alkalmazása javíthatja az obstruktív sárgaság által komplikált pancreatoduodenalis daganatok kezelését.
Terápiás és diagnosztikai taktika nem tumoros obstruktív sárgasághoz
- a betegség természetéről, az epevezetékek elzáródásának okairól és mértékéről történő időben és teljes körű információk megszerzéséhez nem-invazív kutatási módszerekkel (ultrahang, CT) kell értékelni a hepatobiliáris szervek és a hasnyálmirigy-nyelőcső szervek állapotát, és kombinálni őket az RCPG-vel; ha szükséges, használjon CHCHHG vagy laparoszkópos kolecisztokolangiográfiát és radioizotóp kutatási módszereket;
- a mechanikai sárgaságú számított kolecisztitisz komplikációjának kezelési taktikájának kétlépcsősnek kell lennie:
a) a kolesztázis és a kolémia teljes eliminációjának első szakaszában endoszkópos papilloszfoszterotomia és nasobiliarális vízelvezetés vagy perkután transzhepatikus cholangiostomia, és bizonyos esetekben e módszerek kombinációja;
b) az epevezeték dekompressziója és a kolónia megszüntetése után elkezdett kezelés második fázisának egy művelet végrehajtásának kell lennie, amelynek mértéke az endoszkópos és röntgen endobiláris terápiás módszerek hatékonysága esetén általában cholecystectomia;
- az endoszkópos és röntgen endobiliáris kezelési módszerek hatástalanságával vagy azok használatának lehetetlenségével a progresszív obstruktív sárgasággal rendelkező betegeket a kórházi kezelés időpontjától számított 3-5 napon belül kell működtetni;
- a sárgaság „magasságában” végzett művelet végrehajtása során meg kell erősíteni a preoperatív diagnózist az extrahepatikus epevezetékek intraoperatív cholangiográfiájának és érzékelésének eredményeivel, és a betegség megállapított jellegétől függően, hogy megfelelő patológiás műtétet végezzen. Ezt a szupraduodenális choledochotomyt és a transzduodenális papilloszfoszterotomiát, amelyet a duodenális papilla fojtott kő és cicatricialis stenosisának előnyben részesítenie kell, az epevezetékeket a cisztás csatorna csonkján keresztül kell elvezetni (Holsted, Pikovsky vagy Keru, A.V. A szupraduodenális choledochoduodenostomyt többszörös choledocholithiasis és a distalis közös epevezeték kiterjesztett szűkítése érdekében kell alkalmazni;
- az akut cholecystitis hátterében kialakult mechanikai sárgaság esetén a kezelési taktikát az epehólyag gyulladásának jellege, a gennyes mérgezés súlyossága és a peritonitis terjedésének mértéke határozza meg. A gangrenous cholecystitis és a széles körben elterjedt peritonitis klinikai képével a betegek sürgős sebészeti beavatkozás alá kerülnek, melynek során az epehólyag-beavatkozás mértékét az intraoperatív cholangiográfia eredményei alapján határozzuk meg. A peritonitis nélkül fellépő akut cholecystitis katarrális és flegmonos formájú betegeknél a laparoszkópos cholecystostomia és 1-2 napos endoszkópos papillotomiás vagy nasobiliarális elvezetés után enyhíthető a gyulladásos folyamat. Az akut cholecystitis ilyen formáiban magas operációs kockázatú betegeknél az endoszkópos terápiás intézkedések lehetnek a műtét alternatívája;
- a duodenum fő papilla régiójának divertikula jelenléte, amely megsérti a disztális közös epevezeték átjárhatóságát, megköveteli a szupraduodenális choledocomplex anastomosisok bevezetésének szükségességét;
- a fő duodenális papilla régiójának adenómáit és polipjait a papilloszfoszterómiában vagy papillektomia útján el kell távolítani a közös epe-csatorna és a hasnyálmirigy-csatorna szájába a bélfalba;
- A hepatocholedochus ciszták műtéti kezelése vagy az intrahepatikus epevezetékek (Caroli-kór) több cisztikus expanziója minden egyes esetben egyedi megközelítést igényel, és speciális osztályokon kell elvégezni; a choledococododigestive anastomosis gyakrabban történik a cisztasejt szabad helyeinek kivágása után, papilloszfoszterotomiával kombinálva; a hepatokoid cista teljes kivágása esetén célszerűbb a fal egy részét a beáramló lobárcsatornák szájával hagyni, hogy elkerüljük a kis átmérőjű biliodigesztív fistulák későbbi hegesedését;
- az epevezetékek cicatriciális szigorításával és külső fistuláival rendelkező betegek esetében a korrekciós beavatkozások fő típusa a rekonstrukciós-helyreállító műtétek, amelyek közül a legjobb eredményeket egy széles (2-2,5 cm átmérőjű) biliodigesztív anasztomosis alkalmazása váltja ki, kevésbé megváltozott epevezeték-falakkal; amikor a proximális fistuláris átjáró körüli infiltratív változások során nem lehet széles anasztomosist létrehozni, biliodigesztív anasztomosist hoznak létre a keret vízelvezetésén. Az epevezetékek szűkületének és fisztuláinak korrekciójának legkedvezőbb feltételei a bekövetkezésüktől számított 3-6. Hónapra esnek. A létrehozott fisztula vagy a recanalizált szűkítés területén a keretelvezetés időzítése legalább 2-2,5 év legyen;
- A hepatocholedochus szűkítéseinek plasztikai sebészete a legteljesebb korrekciós módszer, azonban az ilyen beavatkozások elvégzésének feltételei ritkák; a felső és az alsó epevezetékek átmérőjével, valamint a környező szövetekben kifejezett hegspecifikus és gyulladásos változások hiányával lehetségesek egy 0,5-1 cm-es, nem feszített szigorítással.
Mi a mechanikai sárgaság és a kezelés módszerei
okok
Sokan azon tűnődtek, hogy miért jelenik meg a mechanikus sárgaság.
A betegség leggyakoribb oka az újszülöttek és a felnőttek körében:
- Rák tumorok. A sárgaság patogenezisét a következő esetekben határozzuk meg:
- az epehólyag rákban, csatornáiban és útjaiban;
- metasztázisos májrákban;
- hasnyálmirigyrák;
- helyi formájú gyomorrákkal.
Egy szerv rákos megbetegedése esetén a tumor eredetű obstruktív sárgaság diagnosztizálása történik.
- A kövek kialakulása az epehólyagban. Képesek mind a szervben, mind az epevezetékekben kialakulni. Ennek eredményeként a kövek erőteljes akadályt jelentenek az epe normális áramlásában. Megsérülnek a kiválasztó traktus falaiban, hegeket képezve. Ez az ok nem jellemző az újszülöttekre.
- Hasnyálmirigy-gyulladás. Lehetséges, hogy a pszeudotumor által okozott mechanikus sárgaság okozza a betegség patogenezisét a hasnyálmirigy fejének gyulladásában és erős térfogatnövekedésében. Ennek következménye az orgonafej elzáródása a normális epe áramláshoz.
- A duodenális papillák degeneratív változása és gyulladása. Ez a patológia felnőtteknél és újszülötteknél is megtalálható.
- Az epevezetékek veleszületett patológiái. A szakértők gyakran szembesülnek ezzel a problémával az újszülötteknél.
- Tumor Klatskina.
- Betegségek a máj kapujában.
- Mirritzi szindróma.
- A hasnyálmirigy duzzadása.
- Cholangitis.
- A hasnyálmirigy fejének tumorai. Előfordulhat a test meghibásodása következtében mind felnőttekben, mind újszülöttekben.
tünetek
A betegség klinikai képe a sárgaság patogenezisétől és okaitól függ.
- A bőr, a sclera és a nyálkahártyák színezése sárga. Ez a tünet felnőtteknek és újszülötteknek egyaránt jellemző, hirtelen vagy fokozatosan megjelenhet. Egy bizonyos idő elteltével a sárgaság ismét csökken, és néha sokáig tart.
- Bőrviszketés. A patogenezis az epe pigmentek bőrbe történő felhalmozódása. Gyakran ez a tünet éjszaka nő.
- A testhőmérséklet emelkedése lázas egységekre. Ez a tünet gyulladásos folyamatot jelez a testben. Ez az epehólyag degeneratív változását és a hasnyálmirigy fejének növekedését jelezheti.
- A vizeletet fényes, gazdag színben festik, ami sörre emlékeztet. A szék sokkal könnyebb és szinte elszíneződött. Az ilyen jelek újszülöttekre és felnőttekre jellemzőek.
- A gyakori kísérő tünet a fájdalom a jobb hypochondriumban. Általános szabály, hogy ez a cholelithiasisra jellemző, és éles spasmodikus támadások jelennek meg. Abban az esetben, ha a hasnyálmirigy feje megnagyobbodik, a fájdalom zsindely lehet.
- Dysepticus rendellenességek. A pancreatitis, a megnövekedett hasnyálmirigy fej és az emésztőrendszer gyulladásos betegségei miatt sárgasággal járhatnak. Hasonló tünetek vannak, mint a hasmenés és puffadás, de nem a megnövekedett gázképződés miatt, hanem a folyadék felhalmozódása miatt.
- Érzelmi kimerültség, csökkent teljesítmény, fáradtság.
- Csökkent testtömeg a csökkent étvágy hátterén.
- Tünet Courvoisier. Ez az epehólyag méretének jelentős növekedése.
diagnosztika
A diagnózis célja a betegség okának meghatározása, és a következőket tartalmazza:
- Az újszülöttek és a felnőttek vizuális ellenőrzése, tapintása és ütődése. Ezt a diagnosztikai módszert a máj, a hasnyálmirigy és a fej, az epehólyag növekedésének meghatározására végezzük. Ez a differenciáldiagnózis egyik módszere. A palpáció a Kurvoise tünete lehet. Ez az epehólyag fájdalmát és gyulladását jelzi. Alkalmazza Ortner és Murphy módszerét, amely feltárja a máj érzékenységét.
- Konzultációs szakemberek. Egyes esetekben a differenciáldiagnózis megerősítéséhez szükség lehet az újszülöttek és a felnőttek vizsgálatára a következő szakemberekkel:
- sebész;
- endokrinológus;
- urológus;
- nefrogog.
A differenciáldiagnózis után a páciens hardver, műszeres és laboratóriumi kutatási módszerekre kerül.
- Vérvizsgálatok. Az újszülöttek mechanikai sárgaságát a bilirubin és az alkáli foszfatáz biokémiai vérvizsgálatban bekövetkező növekedése jellemzi. Ugyanez a jelzés minden korosztályra jellemző.
A vérvizsgálat egy szükséges diagnosztikai módszer, mert ezzel már előzetes diagnózist készíthet, és kiválaszthatja a további kutatás irányát. A vér biokémiai elemzése feltárhatja az AST és az ALT szintjét. A máj patológiás változásai esetén ezek az enzimek fokozódnak.
A teljes vérszámlálás a patológiás gyulladásos folyamat, valamint a lehetséges vérveszteség jelenlétét mutatja be a szervezetben. Ezt a vörösvértestek és a hemoglobin szintje jelzi.
A vércukorszint meghatározása kimutathatja a hasnyálmirigy patológiás változásait és a cukorbetegség kialakulását. Minden vérvizsgálat szigorúan üres gyomorban történik.
kezelés
Az obstruktív sárgaság terápiájának megválasztása az okának oka, a betegség kialakulása és lefolyása. Rendszerint több kórházi szakember végez. A kezelés a test differenciáldiagnosztikáján és hardverkutatásán alapul.
Kábítószer-kezelés
Célja az akut tünetek eltávolítása, és a következőket tartalmazza:
- Gyulladáscsökkentő gyógyszerek. Használatuk akkor megfelelő, ha a sárgaságot az epehólyag, a hasnyálmirigy, a daganat és a fej és más emésztőszervek duzzanata okozza. A gyógyszereket tabletta formájában, injekció formájában és dropperek formájában lehet felírni.
- Antibakteriális terápia. Ezt akkor használják, ha baktériumok találhatók a testben és a vérben, amelyek gyulladásos és degeneratív változásokat okoznak.
- Antihelmintikus kezelés. Helyénvaló, ha az epeutak elzáródása a szervezetben lévő paraziták miatt jelentkezik.
- Enzim és helyettesítő terápia. A hasnyálmirigy hibás működése esetén a hasnyálmirigy-gyulladás és a szervfejlődés patológiája.
- A mérgezés eltávolítása. A tünetek meglétére utal. Ehhez használja a Gemodez-oldatot, majd a diuretikumok bevezetését. A terápiát a vér tisztítására végezzük.
- Vitamin terápia.
- A májfunkció helyreállításához az Essentiale-t használják. Intravénásan adják be az orvosi személyzet szigorú felügyelete alatt.
- A fájdalomcsillapítók és a görcsoldó szerek. A fájdalom enyhítésére és a sima izmok görcseinek enyhítésére szolgálnak (No-spa).
- Méregtelenítő terápia. Alkalmas azokban az esetekben, amikor obstruktív sárgaságot okoz a cholangitis. Vibramitsin használt gyógyszer.
- Antihisztaminok. Súlyos viszketés esetén.
Operatív beavatkozás
A legtöbb esetben a sebészeti kezelést jelzik. Célja, hogy megszüntesse a sárgaság okát, és tartalmazza:
- Az epevezetékek türelmének helyreállítása. Itt beszélünk a kövek, polipok, ciszták, hasnyálmirigy fej és különböző daganatok eltávolításáról. Az újszülöttek epe-csatornáinak patológiájára vészhelyzeti műveletet kell megadni.
- Az epehólyag és a csatornák falainak terhelésének csökkentése. Ez a következő módon történik:
- szakaszos epehólyag-elvezetés a szekrécióhoz;
- az epehólyag csatorna csatornázása;
- az epevezeték bugyénje.
- Az epehólyag és a csatornák normális működésének helyreállítása. Ezt úgy végezhetjük, hogy a szondát az epevezeték területén helyezzük el.
- Amikor a duodenális papilla patológiái kiderülnek, papilloszfoszterotomiát végzünk. Ez egy endoszkópos sebészeti eljárás, amelynek során a szűkített része bemetszett.
- Lítiotripszia endoszkóppal. A meglévő kövek csiszolása vagy teljes eltávolítása céljából történik.
- Az epe kifolyásának protézise. Ez a kezelés a bélrendszer tumor kialakulására vagy cicatriciális deformitására vonatkozik.
- Cholecystectomia. Ez az egész epehólyag kivágása kövekkel.
- Ha az obstruktív sárgaságot rosszindulatú daganatok okozzák, az érintett szerv teljes reszekcióját végzik a közeli nyirokcsomókkal együtt. A hasnyálmirigy fejében a fej kivágása keletkezik.
- Támogató terápia Rendkívül súlyos esetekben alkalmazható, a beteg nem működik. Ennek lényege, hogy mesterséges útvonalakat hozzon létre az epe áramlásához.
- Megfelelő táplálkozás. Szükséges a máj felesleges terhelésének eltávolítása. Az étkezések magukban foglalják a szénhidrátok fogyasztását édes kompót vagy tea formájában, nagy mennyiségű folyadékot és növényi rostokban gazdag ételeket. A zsíros, sült és füstölt ételek nem tartoznak ide. A friss zöldségeket és gyümölcsöket meg lehet enni. Az élelmiszer a kémiai és mechanikus schazhenie emésztő szervekre irányul.
Az obstruktív sárgaság rendkívül veszélyes betegség, és gyakran súlyos rendellenességet jelez egy szerv vagy az egész szervezet működésében. Ha betegség fordul elő, sürgős konzultáció szükséges egy szakemberrel. Gyakran előfordul, hogy a betegség prognózisa és kimenetele függ a nyújtott segítség időszerűségétől.
A daganatgenesis mechanikai sárgasága
A tumor genesisének obstruktív sárgaságában szenvedő betegek kezelésének fontos eleme a perkután transzhepatikus endobiláris beavatkozások (CERV) ultrahang és fluoroszkópos szabályozás alatt történő leürítése. Az alkalmazott minimálisan invazív technikák komplexuma a hagyományos sebészeti módszerekkel összehasonlítva lehetővé teszi a terápiás és diagnosztikai problémák széles skálájának megoldását viszonylag kis traumával és kis számú komplikációval. Az onkológiai gyakorlatban az obstruktív sárgaság szindróma kialakulásához és kialakulásához vezető klinikai helyzetek természetes sokfélesége határozza meg a CERV különböző változatokban és különböző célokkal történő teljesítésének indikációit. A vezető klinikai intézmények széles körű tapasztalatokat gyűjtöttek a transzdermális transzhepatikus endobiliáris beavatkozások terén ultrahang és fluoroszkópos szabályozás alatt, ezek alkalmazását a klinikai gyakorlatban kidolgozták, és bizonyos mértékig rutinszerűvé váltak [2].
Az obstruktív sárgasággal végzett perkután endobiliarális vízelvezetés utáni komplikációk a betegek 2,4–32,7% -ánál, illetve 0,4–13,8% -ánál [4, 6, 9] jelentettek. Az ultrahang és a fluoroszkópos szabályozás során a CHEVEV közvetlen eredményeinek ilyen nagy különbségei azt mutatják, hogy ezeknek a beavatkozásoknak a taktikai és technikai szempontjaira nincs egységes megközelítés, és szükség van szabványosított indikációk kifejlesztésére a minimálisan invazív technikák alkalmazására. Célszerűnek tartjuk meghatározni előnyeiket és hátrányaikat a kolesztázis különböző típusaiban és az epeutak obstrukciójának lokalizációjában [3].
Anyag és módszerek
2004 óta a Rostovi Onkológiai Kutatóintézetben végzett antegrade perkután transzhepatikus gallus működését végezték. Gyakorlatilag, a CERE alkalmazása ultrahang és fluoroszkópos szabályozás alatt, a tumor genesis obstruktív sárgasága alatt, a CER technika optimalizálására és a betegek preoperatív előkészítésére és a posztoperatív kezelésre vonatkozó racionális rendszerek meghatározására [7] került sor. A 2008-tól 2016-ig terjedő időszakban 1477 antegrade epevonás műveletet hajtottak végre a Rostov Kutató Onkológiai Intézet 1. számú hasi onkológiai osztályán, melyből 1094-ben külső perkután perifériás cholangiostómiát (CCPD) végeztünk 383 betegben. 369 betegnél az SCF-et az obstruktív sárgaság szindróma kezelésének második fázisában végeztük, 14 beteg esetében egyszerre végeztük el az epeutak stentelését.
Az esetek 95,2% -ában (1041 betegnél) külső perkután családpaticus cholangiosztómiát végeztek a mechanikus sárgaság által bonyolult rosszindulatú daganatok esetében. Ebben a betegcsoportban 742 (71,3%) volt a periampularis zóna (hasnyálmirigy fej, duodenális papilla, distalis közös epe-cső, duodenum), 134 (12,9%) májrák és proximális epevezeték tumor., 165 (15,9%) - más helyek rosszindulatú daganatai, elsősorban a gyomor, vastagbél és végbél rákos megbetegedése, amely a hepatoduodenális ligamentum elemeinek tumoros infiltrációja, vagy a máj "kapu" nyirokcsomóinak metasztatikus léziója. A rosszindulatú daganatok percutan transzhepatikus cholangiostomia volt a sebészi kezelés első szakasza 819 (78,7%) összes megfigyelés esetén.
Ezt követően, a kezelés második szakaszában 369 beteget sztentáltak az epevezetékeken, 242 beteget vizsgáltak gastropancreatoduodenális reszekción, 208 biliodigesztív és (vagy) gasztroenteroanasztomosban. Egy megfigyeléssorozatban egy bypass gasztroenteroanasztomosis kialakulásával egyidejűleg a biliodigesztív anasztomosis kialakítása helyett az epevezetékek stentelését intraoperatívan, vagy 7–10 nap elteltével végezték. "nyitott" művelet után. Előrehaladott és áttétes rosszindulatú daganatok esetén 238 (22,9%) esetben az egyetlen sebészeti beavatkozás volt a CCA elvégzése.
Minden páciensen, akinél epercsatornás stentelés történt, a malignus daganat 100% -ban morfológiailag igazolódott. Leggyakrabban 307 esetben, amelyek az összes FGM 80,6% -át tették ki, a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatait és a periampularis zóna egyéb anatómiai formációit észlelték, 25 (6,6%) májrákos és proximális epevezeték esetén. A többi lokalizációs rák előrehaladása az FGM kialakulásának indikációját jelezte 51 (13,4%) betegben (1. táblázat).
A rosszindulatú daganatokra alkalmazott alkalmazott perkután transzhepatikus endobiláris beavatkozások típusai
Az obstruktív sárgaság szindróma kialakulásához vezető patológiai folyamat
Percutan transzhepatikus cholangiostomia
Biliárd stentelés
A ChCHS volt a kezelés első szakasza
A ChCHS volt az egyetlen kezelés
A kezelés második szakasza volt
Periampularis tumor (hasnyálmirigy fej, nagy duodenális papilla, distalis közös epe-csatorna, duodenum)
A máj és a proximális epevezeték rák
Más helyek rosszindulatú daganatai (gyomor, vastagbél és végbél, emlőmirigy, tüdő) fejlődése
találatok
Technikailag sikeres volt a külső perkután transzhepatikus cholangiostóma ultrahang és fluoroszkópos kontroll alkalmazása minden betegben. A CHCh-ek szövődményei 7 (0,6%) betegnél alakultak ki, 4 közülük közvetlenül a manipulációhoz kapcsolódott, 3 esetben a biliáris "szivárgást" diagnosztizálták, 1 esetben traumatikus sérülést okozott a máj kerek ligamentumában a hasüregben. Laparotomia volt szükséges 2 beteg esetében; Egy esetben a vérzés megállt a máj kötőszöveteinek villogásával, a másikban a hasüreg rehabilitációját és elvezetését végeztük el. A gyomornyálkahártya eróziós elváltozásaiban szenvedő három betegben, a nyombélfekély és a proximális jejunum a véralvadási rendszer kifejezett megsértéseinek hátterében az intenzív gasztrointesztinális vérzés kialakulását figyelték meg. Ezek közül kettőben a vérzés konzervatívan megállt. Egy betegnél a CCPD elvégzése után a gyomor-bél traktus lumenébe történő bőséges vérzés a vékonybél veleszületett vascularis angiodysplasia hátterében halt meg.
Az epevezetékek stentelésénél tapasztalt szövődményeket 26 betegnél figyeltek meg, ami 6,8% volt. Ezek közül a leggyakoribb az akut posztoperatív pancreatitis, amely 15 betegnél alakult ki. A magas fokú hyperbilirubinémia 10 betegnél májkárosodás jeleit figyelték meg a II. Az epevezeték stentelése után 1 beteg halt meg, akik hasnyálmirigy-fej IV. Stádiumában és több csontmetasztázisban szenvedtek. A halál a gyomor akut eróziós és fekélyes elváltozásainak hátterében a masszív gyomor-bélrendszeri vérzésből származik, és rendkívül erős fogyasztási koagulopátia, hypocoaguláció. Összesen, ultrahang és fluoroszkópos kontroll alatt végzett transzdermális transzhepatikus endobiláris beavatkozások elvégzése után 2 beteg halt meg (2. táblázat). A posztoperatív halálozás a CHEV után 0,14% volt.
A komplikációk minimálisan invazív perkután transzhepatikus endobiláris beavatkozások után
Percutan transzhepatikus cholangiosztóma (n = 1094)
Az epevezetékek stentelése (n = 381)
Akut gasztrointesztinális vérzés
megbeszélés
Jelenleg az ultrahang és a fluoroszkópos kontroll alatt lévő perkután transzhepatikus endobiliáris beavatkozások váltak az egyik legelterjedtebb minimálisan invazív sebészeti beavatkozásra a tumor eredetű obstruktív sárgaságú betegek kezelésében. Ezt megkönnyíti az összes olyan komponens folyamatos fejlesztése, amely biztosítja a diagnosztikai és terápiás segítségnyújtás képességét, megfelelőségét és sikerességét az ebbe a kategóriába tartozó betegek számára.
A CHEVA-ban a komplikációk számának csökkentésében a legfontosabb tényező a megvalósítás technikai szempontjai [1, 3, 4]. A ChChS 100% -os sikerességét a mi anyagunkban a közép-axilláris vonal mentén a Seldinger VI, VII vagy VIII. Ezzel a hozzáféréssel a szúrás során a „támadási szög” vektor párhuzamosan („az út mentén”) irányul a jobb lobbar epevezetékbe. Az ilyen technikák alkalmazásának egyik lehetséges szövődménye az epe csatornák perkután szúrására néha a szúrási tű áthaladása a jobb pleurális szinusz alsó peremén keresztül, amely tele van a specifikus szövődmények kialakulásával. Anyagunkban nem figyeltünk meg tüdősérülést, hemo-vagy biliothoraxot, és ritkán a manipulációkból eredő kisebb pneumothorax nem igényel korrekciót, és nem tekintettük komplikációnak.
A technikák arzenáljának bővítése A CHEVA elválaszthatatlanul kapcsolódik a speciális szerszámok létrehozásához az új anyagok felhasználásával együtt. Így egy műanyag vagy poliuretán katéter helyett 9 Fr és 12 Fr LLC MIT katétert használunk a CPD 8.5 Fr és 10.2 Fr Dawson-Mueller Drainage katéter helyett egy műanyag vagy poliuretán katéter helyett. Ez a vízelvezető rendszer sima hidrofil bevonattal rendelkezik, és a közös epe csatornába vezet, minimális károsodással a máj kapszulájához és parenchimájához, valamint az epevezetékek falához. A vízelvezető csőnek jó belső lumenje van, és jól támogatja az epe áramlását. A kink ellenállása és a robosztus zárószerkezet az epevezeték vízelvezetésére rögzíti a beteg kényelmét.
Az új anyagok felhasználása következtében korrigálták az epevezeték-tumorok elzáródását okozó betegek kezelésének taktikáit. Úgy véljük, hogy ha a radikális művelet végrehajtása nem lehetséges, és a várható élettartam 3–4 hónapnál rövidebb, ajánlatos az e-csatornák stentelését a CCAF-t követően a kialakított vízelvezető csatornával végezni. Hosszabb élettartamra a nyitott sebészeti beavatkozást biliodigesztív anasztomosis képződik, leggyakrabban hepaticoenteroanastomosis a bél hurokján, amelyet Ru [10] szerint izoláltak. Véleményünk szerint az ilyen megközelítés teljesen indokolt a műanyag stentek használata esetén („műanyag 12 Fr sztenteket használtunk oldalirányú lyukakkal” MIT LLC). Az ilyen stentek használatának időtartama alatt a stentelésnek kitett betegek számának aránya és a bypass anasztomosok kialakulása 1,0: 1,6 (130 stent, 204 bypass anastomosis). A „Hanarosten” termikus memóriával történő önkicsomagoló nikkel-titán sztentekben történő alkalmazásakor az endoprotetikus betegek életminőségének javulását tapasztaltuk, csökkentve a szövődmények számát, elsősorban a kolangitist, valamint a fájdalom szindrómát a bőrön és a szubdiafragmatikus térben az extrahepatikus struktúrák hiánya miatt. A vízelvezetés belső átmérője 8 mm, ami lehetővé teszi, hogy az egész státusban az epevezetékben a gallér megbízható legyen. Sűrű és kiterjedt daganatok (különösen a hasnyálmirigy fejében) és az endoprotézis elégtelensége (az átmérő kevesebb, mint 50% -a) esetén a kontroll cholangiográfia szerint ballon choledochot használtunk. Számos beteget tapasztaltunk a nikkel-titán-stentekkel 14–18 hónapig. az endoprotézis szövődményei nélkül. Ebben a tekintetben jelenleg csak a duodenális stenosis jelenlétének vagy annak előfordulásának nagy kockázata, mint abszolút jelzés a különböző bypass anasztomoszatok kialakulására. Az alakmemóriás vízelvezetés használatának megkezdése után a bypass biliodigesztív anasztomózisok és stentelés kialakulásának aránya 1: 4,9 (52 bypass anastomosis és 253 obstruktív fekélybetegség).
Nem kétséges, hogy az ultrahang és a fluoroszkópos szabályozás alatt a perkután transzhepatikus endobiliáris beavatkozások taktikai megközelítései különböznek a tumor és a nem-tumoros gének obstruktív sárgaságának kezelésében [8]. Véleményünk szerint azonban meg kell különböztetni többek között a betegek kezelésére szolgáló algoritmusokat, akik később radikális sebészeti beavatkozást végezhetnek, és a daganat nem működőképes formáit. Tehát a ChChS gyakorlatunkban ritkán alkalmaztuk a lobar epevezetékek külön elvezetését (legfeljebb 12 esetben a Klatskin daganata). Ezekben az esetekben az eljárást egyszerre vagy 4-7 napos intervallummal hajtották végre. egy kórházi kezelés során. A kisebb (szegmentális és szubregmentális) epevezetékek különálló elvezetése több katéterrel (több mint 2) a máj "kapujában", vagy a többszörös elváltozások széles körben elterjedt tumor blokkjaival nem megfelelő. Véleményünk szerint ezekben az esetekben drámaian megnő a manipuláció komplikációinak kockázata, míg a csatornák elvezetésének hatása a daganat gyors előrehaladása miatt nagyon rövid távú, és nem befolyásolja az életidőt és az életminőséget.
A vizsgált időszakban gyakorlatunkban csak egyszer alkalmaztuk az epehólyag perkután szúrását. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az ilyen manipulációk, amelyek a végrehajtás technikájánál egyszerűbbek, több hátrányban vannak. A főbbek az epevezeték gyakori ödémája a manipuláció után, nagy valószínűséggel az epehólyag leállítása, amikor a tumor terjed a hepatoduodenalis ligamentre, és az epe csatornák stentelésének képtelensége a korábban megállapított vízelvezetéssel. Fontos továbbá, hogy korábbi megfigyeléseink szerint az epehólyag perkután szúrása során gyakran jelentkezett fájdalom szindróma.
A CHEVA komplikációk megelőzése obstruktív sárgaságú betegeknél, különösen a daganatos eredetű betegekben, elválaszthatatlanul kapcsolódik az endogén toxikózis, a májelégtelenség és a véralvadási rendszer rendellenességeinek szükségességéhez [3, 5, 6]. Véleményünk szerint a 2-nél nagyobb normál arányú indikátorok és a 40% -nál kisebb protrombin-indexű betegek intenzív preoperatív előkészítést igényelnek 5-7 napig. a hypocoaguláció korrekciójához.
Minden olyan beteg, akinek a kezdeti hiperbilirubinémiája több mint 300 µmol / l volt az első napon a külső perkután transzhepatikus cholangiosztómiát követően, gravitációs terápiás plazmacserére került sor. Némelyikük 2 és 3 plazmaferézis eljárást igényelt a májelégtelenség korrekciójára 3-4 napos intervallummal. A tervezett plazmaferézist minden olyan beteg esetében is elvégeztük, akiknek a jövőben gyökeresen kellett működniük. Adataink szerint ez lehetővé tette a homeosztázis indexeinek normalizálását 2-3 hétig. gyorsabb, mint a hagyományos infúziós terápia, csökkenti a tumor progressziójának valószínűségét.
Gyakorlatilag minden páciensnek, akinél biliárdcsatornás stentelés történt, hyperamyázia volt. A megnövekedett α-amiláz szintek kifejezettebbek voltak, és hosszabb időn keresztül észlelték önkicsomagoló nikkel-titán sztentek használatával. A posztoperatív időszakban észlelt akut posztoperatív pancreatitis szinte minden esetben az ilyen endoprotézisek FSC-hez történő alkalmazásának kezdeti szakaszához tartozott. Ezt követően minden olyan epilepsziás stentelésen átesett betegnél, amelynél a szosztosztatin vagy annak analógjai, valamint a proteináz inhibitorok is szükségszerűen szerepeltek a posztoperatív kezelési rendben. A Sandostatin-t naponta 3 alkalommal szubkután 0,1 mg-ban alkalmazták, a vérben az α-amiláz szintje meghaladta a 300 U / l-t, valamint a ballon-choledoch-műanyag esetében is, a Sandostatin egyszeri adagja 0,3 mg-ra emelkedett. Ezt a terápiát 3-4 napig végeztük, amelynek során teljes stent-beültetés történt.
Annak érdekében, hogy megakadályozzuk a sztent lumenének az epe és az epesav kristályok vérrögökkel való eltömődését az epe iszapja miatt, az összes beültetett endoprotézissel rendelkező betegnek naponta egyszer 250 mg életkorú ursodeoxikolsav-készítményeket kaptunk.
következtetés
Jelenleg az ultrahang és a fluoroszkópos szabályozás alatt a perkután transzhepatikus endobiláris beavatkozások végrehajtása hatékony és leggyakoribb módszer az obstruktív sárgaság kezelésére.
A speciális szerszámok folyamatos fejlesztése és új anyagok felhasználása endobiláris katéterek és sztentek esetében a perkután transzhepatikus biliáris dekompressziós módszerek használatát eredményezte, különösen rosszindulatú daganatokban, viszonylag alacsony szövődmények és halálozás mellett.
A leghatékonyabb a modern high-tech anyagok és eszközök használata a CSE-k számára a nagy szakosodott klinikákban.
A CCEP módszereinek felhasználásával a tumor genesisének obstruktív sárgaságával kezelt betegek felhalmozott klinikai tapasztalatainak elemzése lehetővé teszi a taktikai megközelítések és a posztoperatív betegkezelési rendszerek szükséges korrekciójának időben történő elvégzését, hogy javítsák a kezelés közvetlen eredményeit.
Mechanikus sárgaság
A mechanikai sárgaság olyan klinikai szindróma, amely az epeüregnek a bélrendszerben a duodenumba történő kiáramlása és a bőr és a nyálkahártya sárgaságfestése, a megfelelő hypochondrium fájdalma, sötét vizelet, acholochic széklet és a vérszérum bilirubin-koncentrációjának növekedése következtében kialakult.
A leggyakrabban az obstruktív sárgaság az epekőbetegség komplikációjaként alakul ki, de előfordulhat az emésztőrendszer más patológiái miatt. Ha nem időszerű orvosi ellátást biztosít, ez az állapot kiválthatja a májelégtelenség kialakulását, és végzetes kimenetelű lehet.
Az obstruktív sárgaság okai
Az obstruktív sárgaság közvetlen oka az epeutak elzáródása (elzáródása). Lehet részleges vagy teljes, ami meghatározza a szindróma klinikai megnyilvánulásának súlyosságát.
Az obstruktív sárgaság az alábbi betegségekből eredhet:
- epehólyag-gyulladás;
- cholangitis;
- az epeutak cisztái;
- epekőbetegség;
- epevezeték-szigetek vagy hegek;
- hepatitis, májcirrózis;
- hasnyálmirigy-gyulladás;
- a máj, duodenum, gyomor vagy hasnyálmirigy tumorai;
- parazita inváziók;
- mirizzi szindróma;
- megnövekedett nyirokcsomók a portál hasadékában;
- sebészeti beavatkozás az epeutakon.
Az obstruktív sárgaság kialakulásának patológiás mechanizmusa bonyolult. Az esetek többségében az epeutat érintő gyulladásos folyamat. A gyulladás hátterében a légcsatornák nyálkahártyájának ödémája és sűrűsége jelentkezik, ami csökken a clearance-hez. Ez a folyamat önmagában sérti az epe áthaladását. Ha ebben a pillanatban még egy kis kalkulus lép be a csatornába, az epe kiáramlása akár teljesen leállhat. Az epeutak felhalmozódásával és stagnálásával az epe hozzájárul azok terjeszkedéséhez, a hepatociták pusztulásához, a bilirubin és az epesavak bejutásához a szisztémás keringésbe. A vérbe behatoló epevezetékből származó bilirubin nem kapcsolódik fehérjékhez - ez magyarázza annak magas toxicitását a szervezet sejtjeire és szöveteire.
Az epesavak megszakítása a bélben sérti a zsírok és a zsírban oldódó vitaminok (K, D, A, E) felszívódását. Ennek eredményeképpen a véralvadási folyamat zavarba kerül, hipoprotrombinémia alakul ki.
Az intrahepatikus csatornákban az epe hosszan tartó stagnálása hozzájárul a hepatociták kifejezett megsemmisítéséhez, fokozatosan a májelégtelenség kialakulásához.
Az obstruktív sárgaság kockázatát növelő tényezők:
- éles fogyás, vagy éppen ellenkezőleg, az elhízás;
- a máj és a hasnyálmirigy fertőzései;
- műtét a májban és az epeutakban;
- a has jobb felső negyedének sérülése.
Az obstruktív sárgaság tünetei
Az akut megjelenés ritka, leggyakrabban a klinikai kép fokozatosan alakul ki. Az obstruktív sárgaság tüneteit általában az epehólyag-gyulladás előzi meg, amelyek tünetei a következők:
Később a bőr és a nyálkahártyák ikeros festése jelenik meg, ami idővel nő. Ennek eredményeként a páciens bőre sárgászöld színt kap. Az obstruktív sárgaság egyéb jelei a vizelet sötét festése, a széklet elszíneződése, viszkető bőr.
Ha a beteg nem kap orvosi segítséget, akkor a hepatociták tömeges halálának hátterében a májfunkciók zavarnak, és a májelégtelenség alakul ki. Klinikailag a következő tünetekkel jár:
- fokozott fáradtság;
- álmosság;
- koagulopátiás vérzés.
A májelégtelenség előrehaladtával a beteg agya, a vese, a szív és a tüdő károsodik, azaz többszörös szervi elégtelenség alakul ki, ami kedvezőtlen prognosztikai jel.
A leggyakrabban az obstruktív sárgaság az epekőbetegség komplikációjaként alakul ki, de előfordulhat az emésztőrendszer más patológiái miatt. Lásd még:
diagnosztika
A mechanikai sárgasággal rendelkező beteg kórházba kerül a Gastroenterológiai vagy Sebészeti Osztályban. Az epehólyag és a hasnyálmirigy ultrahangos vizsgálata a kezdeti diagnózis részeként történik. Ha az intrahepatikus epevezetékek és a choledochus (epevezeték) kiterjesztését észlelik, az összetételek jelenlétét az epehólyag és a mágneses rezonancia pancreatoholangiográfia számítógépes tomográfiájához is rendelhetjük.
A hepatobiliáris rendszer és a perkután transzhepatikus kolangiográfia dinamikus szcintigráfiáját végezzük az epeutak elzáródásának mértékének, a kalkulus helyének és az epe kiáramlásának meghatározására.
Az obstruktív sárgaság leginformatívabb diagnosztikai módszere a retrográd cholangiopancreatográfia. A módszer az epeutak röntgen- és endoszkópos vizsgálatait ötvözi. Ha a vizsgálat során a choledoch lumenben található koncentrációkat észlelik, azokat eltávolítják (kivonják), vagyis az eljárást a diagnosztikából az orvosi helyre továbbítják. Ha egy obstruktív sárgaságot okozó tumor észlelhető, biopsziát végzünk, amelyet a biopszia szövettani elemzése követ.
Az obstruktív sárgaságra vonatkozó laboratóriumi vizsgálatok a következő tanulmányokat tartalmazzák:
- koagulogram (protrombin idő meghosszabbítása detektálható);
- biokémiai vérvizsgálatok (fokozott transzamináz, lipáz, amiláz, lúgos foszfatáz, közvetlen bilirubin szintek);
- teljes vérszám (a leukociták számának növekedése, a leukocita képlet balra történő eltolódása, az ESR növekedése, csökkenthető a vérlemezkék és a vörösvérsejtek száma);
- koprogram (a székletben nincsenek epesavak, jelentős mennyiségű zsír van jelen).
Az obstruktív sárgaság kezelése
Az obstruktív sárgaság fő kezelési módja a műtét, amelynek célja az epe áramlásának a duodenumba történő visszaállítása. A beteg állapotának stabilizálása érdekében méregtelenítést, infúziót és antibakteriális terápiát végeznek. Az epe áramlásának ideiglenes javításához az alábbi módszereket alkalmazzuk:
- choledochostomy - a vízelvezetés megteremtése külső fisztulával az epevezetéken;
- cholecystostomy - az epehólyag külső fistulájának kialakulása;
- az epehólyag perkután szúrása;
- nasobiliarális vízelvezetés (katéter beszerelése az epeutakba retrográd cholangiopancreatográfia során).
Ha az obstruktív sárgaság kezelésének kísérlete ellenére a beteg állapota nem javul, az epe csatornák perkután transzhepatikus lefolyását jelzik.
A beteg állapotának stabilizálása után az obstruktív sárgaság kezelésének következő szakasza megszűnik. Az endoszkópia előnyösebb, mert kevésbé traumatikus. Növekedési szigorítások és cicatricialis stenosis esetén az epeutak bilízióját végzik, majd stenteket helyeznek a lumenébe, vagyis a choledochus endoszkópos stentelését végezzük. Amikor blokkolja az Oddi gömbölyűjét egy kővel, az endoszkópos léggömb dilatációját alkalmazzák.
Abban az esetben, ha az endoszkópos módszerek nem oldják meg az epe kiáramlásának akadályát, akkor a hagyományos nyitott hasi műtéthez kell folyamodni. A posztoperatív periódusban, hogy megakadályozzuk az epevezeték bejutását a hasüregbe a varratokon keresztül, a Halstead mentén az epevezetékek külső elvezetését végzik (polivinil-klorid katéter beszerelése a cisztás csatornába) vagy az epeutak külső keringése a Keru mentén (speciális T-alakú cső beszerelése).
Diéta az obstruktív sárgaságért
Az obstruktív sárgaság komplex kezelésében fontos a klinikai táplálkozás. A preoperatív időszakban a táplálkozásnak csökkentenie kell a májsejtek terhelését, és a műtét után - a test gyors helyreállítása érdekében.
A betegnek naponta legalább két liter folyadékot kell inni, ami hozzájárul a bilirubin gyors eltávolításához, ezáltal csökkentve a központi idegrendszerre, a vesékre és a tüdőre gyakorolt negatív hatását.
A preoperatív betegmenünek szénhidrátban gazdag italokat kell tartalmaznia (glükózoldat, kompót, édes, gyenge tea). Ez lehetővé teszi, hogy megfeleljen a test energiaszükségleteinek, és ugyanakkor nem okoz májtúlterhelést, javítja az anyagcsere folyamatokat.
A műtét elvégzése és a beteg állapotának javítása után az étrend lassan bővül, fokozatosan bevezetve a gyümölcsleveket, a tej gabonát, a zöldségleveseket az étrendbe. Az ételeket kopott formában kell bevenni, és szobahőmérsékletűnek kell lennie. Normál élelmiszer-tolerancia mellett a halak vagy a húsételek (gőz vagy főtt) szerepelnek az étrendben.
Az étrendben lévő zsírok jelentősen korlátozottak. Jó toleranciával a beteg nagyon kis mennyiségben adható vajnak és növényi olajnak. Az állati zsírok ellenjavallt.
Miután a beteg állapota stabilan stabilizálódott, a tegnapi vagy szárított fehér kenyeret, az alacsony zsírtartalmú tejterméket is bele lehet venni az étrendbe.
megelőzés
Az akadályozó sárgaság megelőzése a következő területeket foglalja magában:
- a cholelithiasis, a hepatobiliaris rendszer krónikus fertőzéseinek időben történő kimutatása és aktív kezelése;
- megfelelő táplálkozás (a sült, zsíros és gazdag ásványi nyersanyagokban, az étrend betartása);
- az alkoholfogyasztás megtagadása;
- az aktív életmód vezetése;
- a testtömeg normalizálása.
Lehetséges szövődmények
A terápia időben történő megkezdésével a prognózis kedvező. Rosszabbodik az epevezeték egy rosszindulatú daganat által történő összenyomása esetén. Ha a pácienst nem kezelik azonnal sebészeti beavatkozással, súlyos szövődmények alakulnak ki:
- a máj cirrhosisa;
- bilirubin encephalopathia;
- szepszis;
- akut (az epevezeték teljes elzáródása) vagy krónikus (részleges elzáródás) májelégtelenség.