A máj cholangiogén tályogai

Májsebészeti Osztály (E.I. Halperin főprofesszor) IM Sechenov nevű MMA

1938-ban az Ochner és a DeBakey [1] olyan konszolidált anyagot mutatott be, amelyben a májzsákok egyéb típusai között a cholangiogén csak 14% volt. Az 1950-es évektől kezdve a cholangiogén tályogok száma jelentősen emelkedett, és az elmúlt 25 évben a máj tályogok fő etiológiai csoportját képviselik [2–4].
A cholangiogén máj tályogokat súlyos klinikai folyamat és magas halálozási arány jellemzi, amely két sebészeti fertőzés kombinációjával jár: púpos cholangitis és máj tályogok.

etiopatogenezisében
Mikrobiális testek kísérleti injekciója a patkány máj parenchymájába nem okoz abscessust. A mikrobák bevezetése az epevezetékbe szintén nem vezet a tályogok kialakulásához. Azonban, ha az epevezetéket a mikrobiális tenyészet első bejuttatását követően ligáljuk, a kolangitis fejlődik, majd a máj kolangiogén tályogai fejlődnek ki. A máj cholangiogén tályogainak megjelenése a máj mikrocirkulációjának éles megsértésével jár [5].
Másrészt a krónikus cholangitisben szenvedő betegek immunrendszerének vizsgálata azt mutatta, hogy a legkevésbé szignifikáns másodlagos immunhiányos állapotot az epevezetékek szigorodása és fisztulái szenvedett betegeknél észleltek, amelyet krónikus kolangitis okoz. Ebben a betegcsoportban leggyakrabban a máj kolangiogén tályogai alakulnak ki.
A betegség időtartamától, az immunitás állapotától, a kapcsolódó betegségek jelenlététől függően a cholangitis lehet akut vagy krónikus. Az utóbbi esetben a cholangiogén tályogok gyakrabban fordulnak elő. A cholangiogén tályogok fő oka az epevezetékek cicatriciális szigorítása és a már meglévő choledocholithiasis [6-8].
A biliodigesztív anasztomózisok által az epe áthaladását megzavaró betegek szintén kockázati csoportot jelentenek a máj kolangiogén tályogainak kialakulásához [9, 10]. Ilyen betegeknél elsősorban a krónikus kolangitist figyelték meg, ami általában a bélcsatornákba való visszafolyásából adódik. Ez gyakrabban fordul elő a choledochoduodenalis anastomosisban szenvedő betegek esetében, akiknél a máj abscesek kialakulását gyakrabban figyelték meg, mint a kikapcsolt bélrendszerben vagy a cholecystoenteroanastomosisban [7].
A cserélhető transzhepatikus csatornák és az endobiliarens stentek használata sérti az epe rendszer autonómiáját, amely a krónikus cholangitis egyik oka, és ennek következtében a máj tályogok [11].
Az orthotopikus májtranszplantáció (PRP) során a tályogképződés egyik fontos oka lehet immunszuppresszió. Ugyanakkor rendszerint "mini-mikroabsesszek" jönnek létre, amelyek azonosítása csak a májbiopszia eredményeivel lehetséges.

Patológiai anatómia
Mivel az intrahepatikus epevezetékek sűrűn áthatolnak az egész májban, gennyes kolangitissal, mindig fennállnak a számos, többszörös és miliáris máj abscessus megjelenésének feltételei [7]. A májban és a testben egyaránt több májtályog is található. Leggyakrabban a miliáris máj abscesek az intrahepatikus epevezetékek mentén helyezkednek el, és az intrahepatikus cholangiectasia vagy az 1–5 mm-es kis méretű üregek, amelyek intrahepatikus csatornákkal kommunikálnak, és súlyos periholangitis és periportális neutrofil infiltrációval járnak együtt [12, 13]. Lehetséges, hogy gennyes cholangitis esetén a cholangiol disztális része vastag genny és "gitt" elzáródik, míg a máj visszavont tályogai érintkeznek a csatornákkal.
A szájüregi sejtek (stellate reticuloendothelial sejtek) - Kupffer sejtek és Ito sejtek -, amelyek szervspecifikus makrofágok, a szúnyog-gyulladásos folyamat kialakulását megakadályozzák. Ha a makrofágok és az endotoxinok között egyensúlyhiány van, az endotoxinok áthatolhatnak a szinuszos térben a perifériás véráramba, ami súlyos endotoxémiát okoz, amely a szisztémás gyulladásos reakció jellegzetes klinikai képét mutatja, egészen az endotoxikus sokk kialakulásáig [14, 15].

mikrobiológia
Az epevezetékek elzáródásával a baktériumok száma és a bélben és az epe kolonizációja drámaian megnő, a bakteriális baktériumok gyakorisága az epehólyag-elváltozásokkal 25 és 50% között, a choledocholithiasis vagy a jóindulatú epevezeték-szigetek esetében 80–100% [16]. Egyes szerzők szerint az Escherichia coli és a Klebsiella jelenléte a máj abscess tenyészetekben a fertőzés cholangiogén eredetét jelzi, míg az anaerobok jelenléte a tenyészetben vastagbélfertőzést jelent [6, 7, 17]. Nemrégiben a klebsiella pneumoniae a máj tályogokban gyakrabban fordul elő mind monomrobiális, mind polimikrobiális tenyészetekben, és egyes források szerint 40–51%. A Klebsiella pneumoniae kimutatási gyakoriságának növekedésének oka a máj abscessusában valószínűleg az antibiotikumok gyakori használata a kórházban, és a kórházi kezelés során kialakuló nosocomialis fertőzés [7].

besorolás
A cholangiogén tályogok a következőkre oszlanak: a) közvetlen eloszlás (akut kolecisztitisz) és b) az epe-csatornák mentén, cholangitisgel. A tályogok száma szerint: a) magányos, b) többszörös és c) miliáris máj abscesek. Az epeutak rendszerével kapcsolatban: a) kapcsolódnak a csatornákhoz és b) izoláltak tőlük [7, 18].

Klinikai tünetek és diagnózis
A betegség tünetei: fájdalom, gyakran sárgaság, láz. A betegek egyharmadában aszimptomatikus kurzus fordul elő [19, 20].
A legtöbb máj abscessusban szenvedő betegnek leukocitózisa és anaemiája van. Néhány szerző észrevette az aminotranszferázok és az alkalikus foszfatáz aktivitásának növekedését (35–80%) [20].
Az ultrahangvizsgálat (ultrahang) és a számítógépes tomográfia (CT) a máj abscessusok diagnosztizálásának fő módszere. Az ultrahangérzékenység 85–95%. A CT az ultrahanghoz képest érzékenyebb módszer a máj abscessusok diagnosztizálására (90–100%) [21].
Az ultrahang esetében a máj púpos tályogainak echogenitása a legtöbb esetben alacsonyabb, mint a máj parenchyma, a tályog kontúrok egyenetlenek, néha elmosódottak, a tartalom heterogén és az ultrahang árnyék növekedése [20, 21]. Hasonló mintázatot figyeltek meg a máj tályogok CT vizsgálatakor. A máj tályogok közepétől a perifériához viszonyított denzitometriai paraméterei 0 és 35 egység közöttiek. N. [22]. A CT-ben vizsgált betegek 2/3-án csak máj-tályogokat észleltek intravénás kontrasztot követően [23].
A hipoechoikus heterogén ultrahangszerkezet és az egyenetlen élek az esetek 1,7–2% -ában hamisan értelmezték a tályogot, mint a máj tumoros károsodását [20, 21, 24]. A CT kontraszt-fokozatot alkalmazva, ha nincs a máj parenchima nekrózisa, csak a parenchyma gyulladásos infiltrációjának területe alacsony sűrűségű rész formájában (30–40 egység N). Ezzel egyidejűleg a primer rák vagy a máj metasztatikus károsodásának hibás diagnózisa is elvégezhető [20, 22]. Éppen ellenkezőleg, a máj limfómáknak lehetnek hypo- és anechoic képei az ultrahang árnyékának növekedésével, és tévesen diagnosztizálhatóak máj abscessusaként [24]. A nehéz helyzetben az egyetlen megoldás a perkután punctúra. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy diagnózist készítsen.
A percutan transzhepatikus kolangiográfia (CPHG) és az endoszkópos retrográd kolangiográfia (ERPHG) nem specifikus diagnosztikai módszerek a máj abscessusokra. Informatívabbak, amikor megalapozzák az epeutak túlsúlyának megsértését, az akadály lokalizálását. Ezeket a módszereket alkalmazva azonban az intrahepatikus epevezetékek disztális részeinek csőszerű kiterjesztéseiből származó mikroabszorpciókat lehet kimutatni (1. ábra). A máj abscessüreg és az intrahepatikus epevezeték közötti kapcsolat kialakításához a fistulográfiát a máj abscess üregébe telepített vízelvezetésen keresztül végzik (2. ábra).
A vizsgálati radiográfia elavult vizsgálati módszernek tekinthető. Az alsó lebeny tüdőgyulladás, az exudatív pleurita és a diafragma magas állása a máj abscessusos betegek felében található, és a levegő jelenléte a máj tályogüregben a gázképző mikroorganizmusok jelenlétére utal [17, 18, 25].
A miliáris máj abscessusok diagnosztikája műszeres módszerekkel szinte lehetetlen, és ezek jelentős részét boncoláskor észlelik. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a milíciális tályogok tényleges száma nem ismert. A szepszis klinikai képének megnyilvánulásával rendelkező betegeknél a milíciás máj abscessusok gyakrabban fordulnak elő, mint más májpályák.
A máj cholangiogén tályogainak kezelésének fő feltétele a kolesztázis és a cholangitis, amely leggyakrabban ERCP és endoszkópos papilloszfoszterotomia (EPST) segítségével történik.
A peritoneális laparotomiás hozzáférés a máj abscessusok hagyományos sebészeti kezelésében gyakori módszer. Ennek a módszernek az az előnye, hogy a hasi szerveket részletesen át lehet vizsgálni a fertőzés elsődleges fókuszának azonosítására és kiküszöbölésére, valamint a tályogüreg megfelelőbb higiéniájára és elvezetésére. Ezen túlmenően, kétes diagnózisban szenvedő betegeknél az intraoperatív hisztológiai vizsgálat lehetséges a tályog és a májdaganat közötti differenciáldiagnózis céljára.
Véleményünk szerint a hagyományos sebészi beavatkozásra utal, hogy a sztringerek jelenléte a tályogüregben, valamint a tályog terjedése a máj egész lebenyére terjed ki.
A betegek egy kis csoportja (1–2%), több máj-tályoggal, egy anatómiai lebenyben vagy a máj szegmensében található [26, 27]. Gyakran ez egy tumorhoz kapcsolódik, és néha kiterjesztett hegkárosodást okoz a megfelelő epevezetékben. Ajánlatos, hogy ezek a betegek a máj frakcionált vagy szegmentális rezekcióját végezzék.

Ábra. 1. A szegmentális epevezeték cicatricialis szigorításával rendelkező betegek CHCHHG-je (képzetlen máj lebeny szindróma) milíniás tályogokkal.

Ábra. 2. Fistulográfia a máj abscessüregben kialakult vízelvezetéssel: choledocholithiasis, biliáris hipertónia és máj abscess, a jobb májcsatornához kapcsolódva.

Ábra. 3. A máj többszörös changangiogén tályogjai, melyek mérete 1 és 2,5 cm között mozog, ami megfelelő csatornaelvezetés és antibakteriális terápia után eltűnt.

Egyes szerzők perkután vízelvezetést alkalmaznak a cholangiogén májtályogban szenvedő betegek számára, és azoknak a betegeknek, akik a fő epevezetékekkel a tályogok társulását hozták létre, az endocularis stent segítségével [28] is elvégzik az epevezetékek elvezetését.
Az epevezeték átjárhatóságának helyreállítása és a cholangitis forrásának kiküszöbölése után az ultrahang vagy a CT ellenőrzése alatt álló mini-invazív beavatkozások vezetnek a máj abscessusok kezelésében. Az előnye a tályog perkután lefolyása. A vízelvezető cső bevezetésével a Seldinger és a Landerquist módszereit használják, a "sertés farok" típusú vízelvezető alkalmazásával. A vízelvezető eljárás könnyen tolerálható, gyorsan elvégezhető és általános érzéstelenítés nélkül történik. A perkután vízelvezetést hatékony módszernek tekintik mind a magányos, mind a többszörös máj abscesek kezelésében.
Dull és Topa beszámolnak a nasobiliarális vízelvezetés hatékonyságáról az intrahepatikus csatornákhoz kapcsolt cholangiogén máj tályogokban. Bemutatták a kolangiogén máj tályogok anatómiai elvezetését [29].
Az elmúlt évek tapasztalatai azt mutatják, hogy a máj abscessusok (58–88%) hatékony kezelését eredményezi a perkután szúrás alkalmazása. Ez a módszer 30–40% -kal olcsóbb és kevesebb szövődményt okoz, mint a perkután vízelvezetés. A tályog-szúrás során általában 16–18 G átmérőjű tűket használnak, az átlagos ütések száma 2,2 [30].
1982-ben Reynolds et al. 15 májbetegségben szenvedő 13 beteg közül egy antibiotikum-kezelés hatékonyságát mutatta [30]. Tapasztalataink szerint az antibiotikum-terápia csak akkor volt hatásos, ha a máj epehólyagcsökkentő betegek esetében a máj epehólyag-tályogai (átlagosan 2,2 cm) megfelelően helyreálltak az epevezeték (3. ábra). A nem kielégítő eredmények oka az epevezetékek nem megfelelő vízelvezetése, súlyos szepszis, szeptikus sokk és a milíciális máj abscesek jelenléte.
A máj tályogok az antibiotikum-terápia abszolút indikációja. Végrehajtásának fő célja a szeptikémia megelőzése és kezelése. Emlékeztetni kell arra, hogy a megfelelő sebészeti beavatkozás nélküli antibiotikum-terápia csak átmenetileg javul.
Az empirikus antibiotikum terápia kiválasztása az epe mikrobiológiai vizsgálatának eredményeihez a máj abscessusok polimikrobiális etiológiájának feltételezésén alapul. A fő antibakteriális támadásnak széles spektrumúnak kell lennie, és fednie kell az enterobaktériumok és az anaerobok családját, ezért általában kombinációs terápia szükséges.
Az irányított antibakteriális terápia a máj és a vér abszurdüregéből nyert tenyészet eredményein alapul. Az antibiotikum terápiát olyan gyógyszerekkel kell alkalmazni, amelyek jól behatolnak az epébe. Az antibiotikumok csak intravénásan íródnak be [7, 9, 31, 32] a máj abszurdüregébe való behatolás és a vérben lévő mikrobiális fertőzések megelőzésére, valamint a szepszis kialakulására.
Az elsővonalbeli gyógyszerek inhibitorvédett penicillinek (amoxicillin / klavulonát), cefalosporinok (cefuroxim, cefoperazon, ceftriaxon) és metronidazol. A cefalosporinok széles spektrumú baktericid antibiotikumok. A cefalosporinok monoterápiában történő alkalmazása nem kivitelezhető, ezeknek a gyógyszereknek nincs anaerob mikroorganizmusokkal szemben megfelelő aktivitása, vagy a nitroimidazol-származékok (metronidazol) kombinációja kötelező.
A metronidazol elsődleges gyógyszer a máj és a vér anaerob tályogaira. A metronidazol májkályhák kezelésében betöltött klinikai jelentősége az anaerobok és a protozoonok elleni nagy aktivitás. A hatékony elsővonalbeli antimikrobiális rezsimek túlnyomó többsége metronidazolt tartalmaz. A kezelést metronidazol (15 mg / kg) intravénás adagolásával kezdjük 1 órán át.
Az aminoglikozidok baktericid hatással vannak az enterobacteriaceae család gram-negatív bélbaktériumaira. Ezek a gyógyszerek nem hatnak az anaerob mikroorganizmusok ellen. Az aminoglikozidok szinergikusan hatnak a b-laktámokkal, a karbapenemekkel, a fluorokinolonokkal, ami lehetővé teszi számukra, hogy széles körben alkalmazzák a kezelési rendekben. A megfelelő antimikrobiális terápia magában foglalja az aminoglikozidok beadását a kötelező kombinációban a metronidazollal és a penicillinekkel.
Májtúszók kezelésében a fluorokinolonokat és a karbapenemeket tartalék antibiotikumoknak nevezik.
A fluorokinolonok olyan másodlagos gyógyszerek, amelyek számos baktériumtörzs ellen hatnak, amelyek ellenállnak a kemoterápiás szerek más osztályainak. A metronidazollal történő kombinált alkalmazást vegyes aerob-anaerob fertőzés (vagy annak gyanúja) jelenlétében jelzik. Jól kombinálva az antimikrobiális szerek szinte minden csoportjával.
A karbapenemek antimikrobiális aktivitásának spektruma szinte minden aerob és anaerob mikroorganizmust egyesít. A méhnyálkahártyákat általában magukba ültetett mikroflórát az ezen osztályba tartozó antibiotikumokkal szembeni nagy érzékenység jellemzi.
A máj púpos tályogainak antibiotikum-kezelésének időtartama nem bizonyított, de ajánlott 3–12 hétig használni [33]. Johannsen és munkatársai szerint a parenterális antibiotikum-kezelés 2-3 hétig tarthat, az ezt követő átmenet az orális adagolásig legfeljebb 2 hétig tarthat [32]. Más tanulmányok kimutatták, hogy az antibakteriális gyógyszerek parenterális beadása legfeljebb 2 hétig elegendő volt a pozitív eredmények eléréséhez [33]. Többszörös cholangiogén máj mikroabscesszus esetén a Pitt 6 héten át antibiotikumok intravénás adagolását javasolja. A hazai források szerint az antibiotikumok intravénás adagolásán túl a cholangiogén etiológiájú, miliáris tályoggal kezelt betegek pozitív kezelésének eredményeit is észlelték, ha a gyógyszereket a máj artérián keresztül adták be [34]. Az idegen tanulmányok szerint azonban ez a módszer az antibiotikumoknak a máj tályogok kezelésében történő alkalmazására nem alkalmazható a máj artériájának lehetséges fertőzése és trombózisa miatt [7, 35].

irodalom
1. Ochsner A, DeBakey M. Diagnózis és kezelés: 4 484 összegyűjtött és személyes ügy alapján végzett vizsgálat. Am J Dig Dis 1935; 2: 47.
2. Kuzin N. M., Lotov A.N., Avakyan V.N. és más, a máj cisztáinak és tályogainak ultrahangának ellenőrzése alatt álló perkután beavatkozás. A sebészeti hepatológia modern problémái: A negyedik konf. Hepatology Surgeons, 1996; 232-3.
3. Adams EB, MacLeod IN. Invazív amebiasis: II. Amebikus máj tályog és szövődmények. Medicine 1977; 56: 325.
4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA és mtsai. Májtájékoztatás: változások az etiológiában, a diagnózisban és a kezelésben. Ann Surg 1990; 212: 655–62.
5. Akhaladze G.G. Púpos kolangitis: patogenezis, klinikai formák, a betegség súlyosságának és stádiumának meghatározása, differenciált kezelés. Dis.. Dr. med Sciences. M., 1994.
6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA és mtsai. Pyrogén máj abscess. Változó tendenciák 42 év alatt. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
7. Meyers WC, Kim RD. Pirogén és amebikus máj abscess - Sabiston Textbook of Surgery, 16. kiadás. 2001; 1043-1055.
8. Ogawa T, Shimizu Sh, Morisaki T, Sugitani A. A perkután transzhepatikus tályog dranázs szerepe a máj abscessusában. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 263–6.
9. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP és mtsai. Choledochoduodenostomy után a zsírszindróma endoszkópos kezelése: 30 eset retrospektív vizsgálata. Gastrointestinalis endoszkópia 2000; 51: 152–6.
10. Kubo S. A máj és az epe-bél anasztomosis kockázati tényezői. Hepatogastroenterology 1999; 46 (25): 116–20.
11. Pennington L, Kaufman S, Cameron JL. Intrahepatikus tályog, mint a hosszú távú perkután belső biliáris elvezetés komplikációja. Sebészet 1982; 91: 642–8.
12. Briskin, BS, Karpov, IB, Kozhemeyakin, S.A. Többszörös kisméretű tályogok. Klin. méz. 1988 9: 91–4.
13. Halperin E.I., Volkova N.V. Az epeutak betegségei cholecystectomia után. M.: Orvostudomány. 1988 244-61.
14. Halperin E.I., Akhaladze G.G. Biliáris sepsips: a patogenezis néhány jellemzője. Műtét. 1999; 10: 24–8.
15. Annunziata GM, Blackstone M, Hart J és mtsai. Candida (Torulopsis glabrata) májpályák nyolc évvel a májtranszplantáció után. J Clin Gastroenterology 1997; 24: 176.
16. Borisov A.E. Útmutató a máj és az epeutak műtétéhez. SPb.: Szkíta. 2003; 1: s. 293, 2: s. 524-9.
17. Seeto RK, Rockey DC. A pirogén máj tályog az etiológiában, a kezelésben és az eredményben változik. Medicine 1996; 75: 99–113.
18. Alvarez Pérez JA, Gonzélez JJ, Baldonedo RF és mtsai. Klinikai kurzus, kezelés és többváltozós elemzés a pirogén máj abscess kockázati tényezőire. Am J Surg 2001; 181 (2): 177-86.
19. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pirogén máj tályog. World J Surg 1990; 14: 128–32.
20. RW PW. A máj gyulladásos betegsége. Clin Liver Dis 2002; 6: 1.
21. PW Pall. A máj fókuszos gyulladásos betegsége. Radiol Clin North Am 1998; 36: 377–89.
22. Karmazanovsky GG, Viliavin M.Yu., Nikitaev N.S. A máj és az epeutak komputertomográfiája. M.: Paganel-Buk. 1997; 129-40.
23. Halvorsen RA, Korobkin M, Foster WLJr és mtsai. A máj tályogok változó CT megjelenése. Am J Roentgenology 1984; 142: 941-6.
24. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN et al. Szilárd megjelenő tályogok ultrahangvizsgálata. Radiology 1983; 146: 487–91.
25. Pitt HA. A Piogenic Máj Abscesses sebészeti kezelése. World J Surg 1990; 14, 498-504.
26. Sugiama M, Atomi Y. Pyrogén máj tályog biliáris kommunikációval. Am J Surg 2002; 183: 2.
27. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA és mtsai. Pyrogén máj abscess. Változó tendenciák 42 év alatt. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
28. 28. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP és mtsai. Choledochoduodenostomy után a zsírszindróma endoszkópos kezelése: 30 eset retrospektív vizsgálata. Gastrointestinalis endoszkópia 2000; 51: 152–6.
29. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL, Schoetz DJ. Máj Abscess: A teljes gasztrointesztinális értékelés szükségessége. Arch Surg 1989; 124: 561–64.
29. Dull JS, Topa L, Balga V, Pap A. Az epehólyag-máj tályogok nem műtéti kezelése: endoszkópos vízelvezetés és helyi antibiotikum-öblítés nasobiliarikus katéterrel. Gastrointestinalis endoszkópia 2000; 51: 126–32.
30. Reynolds TB. A pirogén máj tályog orvosi kezelése. Ann Intern Med 1982; 96: 373.
31. Reed RA, Teitelbaum GP, Daniels JR et al. A fertőzés elterjedtsége keresztkötéses kollagénnel történő kémiai kemoembolizáció után, profilaktikus antibiotikumok beadásával. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 367.
32. Johannsen EC, Sifri CS, Lawrence CM. Pirogén máj tályogok. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 47–56.
33. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pirogén máj tályog. World J Surg 1990; 14: 128–32.
34. Borisov A.E. Útmutató a máj és az epeutak műtétéhez. SPb.: Szkíta. 2003; 1: s. 293, 2: 524–9.
35. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL és mtsai. Máj allograft tályog a máj artériás trombózisában. Am J Surg 1998; 175: 354.

13. FEJEZET

A máj tályog korlátozott felhalmozódása a pusztulásnak a máj parenchyma egy részének megsemmisítésének hátterében, amely a mikrobiális flóra vagy paraziták szervbe való behatolásából ered. A kórokozó jellegétől függően megkülönböztetünk bakteriális és parazita (amebikus) eredetű tályogokat.

Az elmúlt évtizedekben a világ legtöbb országában a diagnosztika és a kezelés sikerének köszönhetően a máj tályogok gyakorisága 5-10 alkalommal csökkent. Európában és Észak-Amerikában a bakteriális tályogok gyakrabban fordulnak elő, míg a forró országokban (Ázsiában, Afrikában, Dél-Amerikában) a betegek közel 90% -ában parazita tályogokat észlelnek. Hasonló trend figyelhető meg a FÁK-ban. Így a bakteriális tályogok leggyakrabban az Orosz Föderáció európai területén élnek, míg Dél-Kaukázusban, Közép-Ázsiában, Kazahsztán déli régióiban és Nyugat-Szibéria néhány régiójában parazita eredetű tályogok érvényesülnek.

A fertőzés útján a bakteriális tályogok hematogén (portál és artériás), cholangiogén, érintkezés, posztraumatikus (ischaemiás) és kriptogén hatásúak, amikor a fertőzés forrása nem észlelhető. A másodlagos tályogok külön csoportjában célszerű megkülönböztetni a nem parazita és echinococcus ciszták elszívódását, a máj jóindulatú és rosszindulatú daganatainak szétesési központjainak fertőzését, és (ritkán) ennek a szervnek - tuberkulózis és szifilitikus - specifikus granulómáját. Ez a tályogcsoport a különböző fókusz komplikációinak tekinthető

a máj elváltozásai, amelyek nem kapcsolódnak e szerv primer szuppresszív betegségeihez.

Sokszor ritkább a hematogén fertőzés a máj artériájában szeptikus endocarditisben vagy bármely más típusú szepszisben.

A fő a fertőzés cholangiogén útja [Bergamini T. M. és munkatársai, 1987]. Leggyakrabban akut gennyes cholangitisben és a cholelithiasis által okozott obstruktív sárgaságban és annak szövődményeiben (choledocholithiasis, fő duodenális papilla stenosis) figyelhető meg. A changangiohigén tályogok kevésbé ritkán alakulnak ki a hasnyálmirigy fejének vagy az extrahepatikus epevezetékek daganata által okozott sárgaság hátterében. Általában elmondható, hogy az elmúlt években nőtt a máj kolangiogén tályogjainak száma.

A bakteriális tályogban szenvedő betegeknél a fertőzés hematogén útja is igen gyakori. Ugyanakkor a legtöbb betegnél a májfertőzés véráramlással történik a portálvénás rendszeren (portálút) keresztül az akut destruktív apendicitis, a fekélyes colitis, a vastagbél divertikulitisz komplikációi, a destruktív pancreatitis vagy a különböző etiológia széles körben elterjedt gennyes peritonitisével szemben.

A poszt-traumás tályogok zárt hasi trauma után alakulnak ki. Bizonyos esetekben a szubapszuláris vagy intraparenchimális (centrális) hematomák fertőzése és szippantása fordul elő, más esetekben hasonló folyamat fordul elő a májszövet korlátozott nekrózisa területén, melyet a fertőzés okoz. Ebben az esetben a mikrobiális növény a biliáris vagy hematogén (portál) útvonalon áthatol a károsodás zónájába.

A bakteriális tályogokban a leggyakoribb fertőző ágensek az Escherichia coli, a Staphylococcus aureus, a Streptococcus vagy azok társulása. Bizonyos esetekben, ha a tályog tartalmát vetjük, a mikrobiális növekedés nem észlelhető (steril genny). A staphylococcus és a streptococcus általában az artériás fertőzés által okozott májtályogban szenvedő betegekbe vetik.

Az elmúlt években az anaerob mikroflóra májtályog-tartalmában a betegek 30-45% -ánál jelentkeztek, míg a bakteroid csoport gram-negatív nem sporogén baktériumai dominálnak (portál, cholangiogén)

és a fertőzés érintkezési penetrációja). Meg kell jegyezni, hogy az anaerob nem klosztridium mikrobiális flóra kimutatásának ilyen nagy gyakorisága a tályogok tartalmában egy speciális anyagmintavételi módszer (levegő nélküli hozzáférés) és az ezt követő mikrobák termesztése egy anaerosztát körülményeihez kapcsolódik. Ebben a tekintetben el kell ismerni a vegyes anaerob és aerob flóra miatt cholangiogén, portál és kontakt eredetű bakteriális tályogokat, amelyek specifikus megközelítéseket igényelnek a kórokozó természetének és a későbbi gyógyszerek antibakteriális terápiájának elvégzéséhez szükséges intézkedések meghatározásában.

A parazita (amoebikus) tályogokat a legegyszerűbb mikroorganizmusoknak a májszövetbe való behatolása okozza. Az emberi fertőzés enterálisan történik. Az Amoebákat a vékonybél szubukucosalis rétegébe vezetik be, ahonnan később a portálrendszer vénás hajóira vándorolnak. A véráramlással elérik a májat, ahol a szövetek korlátozott területének nekrózisát okozják, majd megolvadnak és magányos vagy (ritkábban) többszöri tályog alakul ki. Hangsúlyozni kell, hogy egyes betegeknél a mikrobiális flórát a parazita tályog tartalmából (leggyakrabban a colibacillary) vetik, míg az amoebákat csak a páciens tartalmában találjuk meg. Leggyakrabban parazitákat észlelnek a tályog falában.

A máj amoebikus tályogainak gyakorisága intesztinális amebiasisban nagymértékben változik - 1-25% [De Bakey M. E., Iordan G. L., 1977]. A betegség általában 20-40 éves embereknél fordul elő, a férfiak 5-7-szer gyakrabban szenvednek, mint a nők.

A bakteriális tályogok klinikai megnyilvánulása nagymértékben függ a betegek számától, méretétől, lokalizációjától, valamint az elsődleges betegség természetétől, amely a májban szaporodó folyamatot okozott.

Nagy magányos tályogoknál (amelyek általában a máj jobb lebenyében vannak lokalizálva) a tünetek hármasa jellemző: fájdalom a jobb hypochondriumban, hipertermia, hepatomegalia. A fájdalmak általában állandóak, néha a fájdalom előrehaladja a hasi érzés vagy egy idegen test a has jobb felső negyedében. Általában a beteg egyértelműen meghatározhatja a fájdalom lokalizációját, ami valószínűleg a szomszédos parietális peritoneum gyulladásos reakciójának köszönhető. A tályog szubkután lokalizációjára jellemző, hogy a belélegzés során fokozott fájdalom vagy a test helyzetének megváltoztatása. A tályog szubdiafragális lokalizációjával a fájdalom a jobb vállra, a lapocka és a vállövre sugároz.

A helyi fájdalom mellett a nagyon gyakori tünet a hipertermia, amely általában a lázas értékeket (38 ° C és annál magasabb) érinti, és amely állandó vagy szakaszos jellegű. A tömeges antibiotikum-terápia hátterében, amely a fő gyulladásos betegségen keresztül történt, amely megjelent

a tályog kialakulásának oka, a hőmérsékleti reakció nem fejezhető ki. A hipertermia betegeinek majdnem fele hidegrázással és izzadással jár. Sokkal gyakrabban ezek a tünetek olyan betegeknél találhatók, akiknél a fertőzés cholangiogén és portálterjedése következtében abszurdok alakultak ki.

A máj bakteriális tályogának egyik állandó tünete, amely sok betegben megtalálható, az általános gyengeség és rossz közérzet. Emellett a betegek gyakran különböző diszepsziás rendellenességeket jelentenek: csökkent étvágy, hányinger, néha hányás és fogyás.

A sárgaság magányos tályogokkal meglehetősen ritka, és általában a máj toxikus károsodása vagy (a ritkábban) a törzs és az epeutak nagy tályogja összenyomása következtében következik be. A cholangiogén tályogokban szinte minden betegben előfordul a sárgaság, és a természetben parenchimális.

A ritka tünetek közé tartozik az ascites és a splenomegalia, amely a portálvénás akut tromboflebitisének hátterében fellépő portális hipertóniából ered.

A betegek mintegy 15% -ánál különböző tüdőbetegségeket tapasztaltak: köhögés gyenge nyálkahártyával (néha vércsíkokkal), légszomj, mellkasi fájdalom, amely a tüdőszövet drámai megnövekedett májjának és a reaktív tüdőgyulladásnak vagy pneumonitisnek a tömörítésével jár.

A legtöbb beteg objektív vizsgálatát a hepatomegalia határozza meg, a máj alsó szélének tapintása általában fájdalmas. Előfordulhat, hogy a máj megnagyobbodása igen jelentős lehet, majd az elülső hasfal aszimmetriája van a jobb hypochondriumban kialakuló domborúság miatt. Az ellenőrzések során ritkán jegyezzük meg a mellkas jobb felének alsó részeinek bővülését, elhagyva a légúti mozgások során. Ezekben a betegekben az ütőhangszerek feltárják a máj felső határainak bővülését, a jobb tüdő szélének mobilitásának jelentős korlátozását, a tüdő alsó részén az ütőhangok rövidülését. Meghallgatja a legyengült légzést és a száraz szárakat is. Egyes betegeknél a jobb hipochondriumban az elülső hasfalnak az izmok helyi feszültsége figyelhető meg, amit a parietális peritoneum gyulladásos folyamatba való bevonása okoz.

Amikor a tályog felületi (alsó) helyzete a máj jobb lebenyében lokális fájdalmat fedezhet fel az interosztális terekben, ami megfelel a tályog vetületeinek területének (Kryukov tünet).

Ezen túlmenően a betegek túlnyomó többsége szubjektív és objektív tüneteket mutat az alapbetegségben, ami a máj abscessus kialakulásának oka.

A máj bakteriális tályogainak szövődményei közül a leggyakrabban előfordult a tályog áttörése a szabad hasüregbe, széles körben elterjedt gennyes peritonitis vagy subdiaphous tályog kialakulásával. Sokat kevésbé fordul elő a tályog tartalmának áttörése az üreges orgonának (gyomor, vastagbél) lumenébe, amely először a beteg állapotának javulásában, a fájdalom csökkenésében, a testhőmérséklet csökkenésében nyilvánul meg. Ezt követően a tályogüreg további beavatkozása a bélflórával a máj tályog lokális és általános tüneteihez vezet. Amikor a tályog tartalma áttörik a pleurális üregbe, akut pleurális empyema alakul ki, a hörgők fistulájának kialakulása valamivel gyakrabban következik be, aminek következtében a másodlagos tüdő tályogok meglehetősen gyorsan jelentkeznek. Az összes szövődmény általában olyan betegeknél fordul elő, akiknél nagy májpótlás van. Több kis fekély esetén általában nem fordulnak elő.

Az amebikus tályogok klinikai megnyilvánulásai sok tekintetben hasonlítanak a máj bakteriális tályogainak tüneteire. Jellemzőbb a jóindulatú pálya, a folyamat krónizálódása, a beteg fokozatos kimerülésével, kevésbé kifejezett hőmérsékleti reakcióval; a betegek általános állapota kisebb mértékben zavar, mint a bakteriális tályogokban. A parazita tályog másodlagos mikrobiális fertőzésében jelentősen nő a betegség szubjektív és objektív megnyilvánulása. Általában az amoebikus dizentéria klinikai megnyilvánulásának időszakától a májkárosodás jeleinek megjelenéséig 2-6 hónap, bár ritkán több évre is kiterjeszthető. Néha az amoebikus dizentéria tünetmentes. Ezzel egyidejűleg a parazita invázió első jelei csak az amoebikus hepatitisz vagy tályog kialakulásával jelennek meg.

A parazita tályogok helyi tünetei és szövődményei ugyanazok, mint a máj bakteriális tályogaiban szenvedő betegeknél.

Diagnózis, differenciáldiagnózis. A máj általános analízisében a máj bakteriális és amoebikus tályogaiban szenvedő betegek általában mérsékelt vérszegénységgel, leukocitózissal rendelkeznek, a bal oldali eltolódás, az ESR növekedése. A máj funkcionális állapotának biokémiai mutatói általában a normál tartományon belül vannak. Csak a nagy és többszörös tályogban szenvedő betegeknél nő a bilirubin tartalma a vérben és az alkáli foszfatázban. Az aminotranszferázok aktivitásának mérsékelt növekedését a betegek 50-80% -ánál figyelték meg. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a laboratóriumi paraméterek változásai nem specifikusak, és nem a betegség számára kognitív jellegűek. Néhány beteg (különösen fiatal korban) megnövekedett B-vitamin-tartalommal rendelkezik._én₂ a vérben, ami a máj változatlan változatlan paranhimének nekrózisának köszönhető. A tályog szeptikus jellege miatt fontos szerepe van a vérkultúrák diagnózisában és az azt követő kezelésben.

A hepatoscanning, az ultrahang, a CT és az angiográfia általában instrumentális módszerek. A legelterjedtebb ultrahang (32. ábra).

A hepatoszkánok tájékoztató jellegűek a máj abscessusok diagnosztizálásában 75–89% -ban. Ez a módszer azonban nem teszi lehetővé a tályog megkülönböztetését a máj egyéb gyulladásos elváltozásaitól, ezért diagnosztikai szerepe viszonylag kicsi.

Az ultrahang és a CT informatívabb, így a betegek 85-95% -ánál helyesen diagnosztizálhatók. Ezenkívül a legújabb kutatási módszerek lehetővé teszik a betegség kialakulásának korai szakaszában történő diagnózist, így sikerül elérni e betegcsoportok kezelésében.

A jelenlegi fogalmak szerint a CT a máj gyulladásos elváltozásainak diagnosztizálásában választott módszer, beleértve a máj tályogokat is. A máj tályog CT-vizsgálata látható, mint egy nem homogén, kerek vagy ovális formájú májszövet-elpusztítási zóna, viszonylag eltérő, de egyenetlen kontúrokkal (33. ábra). A tályog tartalmának relatív röntgen-sűrűsége általában 15-30 srvc. egység, amelyek szignifikánsan alacsonyabbak, mint a normál májszövet relatív sűrűsége (kb. 56 sr.

A röntgenképes betegek mintegy fele észlelheti a mellkasi üregben bekövetkező változásokat. A leggyakrabban megfigyelhető a diafragma jobb kupola magas állása és korlátozott mozgékonysága, a jobb pleurális üregben lévő effúzió, az atelektázis és a tüdőgyulladás jelei a jobb tüdő bazális szegmenseiben [Aliev, V.M., 1985]. Ezek a tünetek nem abszolút patognomonok, azonban közvetett jelei a májszövet akut gyulladásos folyamatának.

Csak a radiográfiai betegeknél azonosítható a májüreg vetülete a vízszintes folyadékszint és a gázbuborék felett. Ez a tünet a máj bakteriális tályogjával rendelkező betegekre jellemző, és általában nem fordul elő a betegség parazita jellegével.

Bizonyos esetekben a bakteriális és amoebikus tályogok differenciáldiagnózisában igen jelentős nehézségek merülnek fel, tekintettel a klinikai képük hasonlóságára. Ebben a tekintetben fontos szerepet tölt be a betegség története (amebiasisra jellemző területeken él, korábbi amoebikus dizentéria, bakteriális tályog kialakulását okozó belső szervek betegségeinek észlelése), valamint az amebiasis (latex aglutináció, hemagglutináció) szerológiai tesztjei, amelyek szinte minden parazita tályogban szenvedő betegben pozitívak. Emellett az amoebikus tályogban szenvedő betegeknél, a betegségben szenvedő betegektől eltérően a sárgaság sokkal kevésbé gyakori, a leukocitózis szintje szignifikánsan alacsonyabb, és az általános állapot kisebb mértékben szenved. Nehéz esetekben a differenciáldiagnózis végső módszere a tályogüreg ultrahang vagy CT irányítása alatt történő szúrása, amelyet az anyag bakteriológiai vizsgálata követ.

A kezelés. A bakteriális máj abscesek kezelése összetett. Ennek legfontosabb komponense az antibiotikum terápia.

Ebben az esetben az aerob és az anaerob mikroflórát befolyásoló széles spektrumú gyógyszerek [Kandel C, 1984]. Ebben a tekintetben a leghatékonyabbak voltak a második (cefoxitin) és a harmadik (cefotaxim, moxalaktám) cefalosporin sorozat antibiotikumai. Rendkívül hasznos a metiidazol gyógyszercsoportjának meghatározása, amely szelektív hatást fejt ki az anaerob baktériumokra, minimális mellékhatásokkal, és a tályogüregben jó áteresztőképességgel.

Hosszú ideig a máj bakteriális tályogainak fő kezelési módja műtéti beavatkozás volt, beleértve a tályogüreg megnyitását és lefolyását laparotomiás hozzáféréssel. Ezzel a kezelési módszerrel a halálozás elérte a 20-30% -ot, és a komplikációk (abdominális áttörés a hasüregbe vagy a pleurális üregbe) jelenlétében megduplázódott.

Az elmúlt évtizedben a máj bakteriális tályogainak kezelésének fő módja az abszurdüreg átültetése az ultrahang és a CT ellenőrzése alatt [Kuzin MI és mtsai., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy ne csak a pusztát kiürítse, hanem a kórokozó érzékenységét is meghatározza a másik antibiotikumra, hogy célzott antibiotikum-terápiát végezzen. Ezzel a kezelési módszerrel a halálozás általában 1-5% (a tályog kialakulásának alapjául szolgáló betegségek sikeres kezelése esetén). A hasi üregben a fertőzés nem korrigált fókuszában sebészeti beavatkozás van feltüntetve, és az átlátszatlan tályogszúrás független és kevésbé traumatikus módszerként alkalmazható a máj abscess kezelésére. Erre a célra azonban a tályogüreg intraoperatív lefolyása is elvégezhető. Több kis tályoggal (általában cholangiogén jelleggel) a vízelvezetés általában lehetetlen. Ebben a helyzetben a vezető szerepet töltik be az extrahepatikus epeutak külső elvezetésével kombinált masszív antibiotikum-terápia, amelynek célja az akut szupuratív cholangitis megszüntetése.

A komplikált amebikus tályogok kezelése általában gyógyszeres. Ebből a célból a metronidazol-csoport (flagel, metrogeal stb.) Általánosan használt emetin, klór-kina és gyógyszerek. Az intenzív gyógyszeres kezelés hatékony a legtöbb betegnél. A transzparietális tályogszúrást csak akkor jelezzük, ha a klinikai tünetek alapján nem lehet megkülönböztetni az amebikus tályogot a bakteriális tályogoktól. A sebészeti kezelést a gyógyszeres kezelés sikertelensége, az obstruktív sárgaság, valamint a szövődmények jelenléte esetén hajtják végre (abszurd rohanás a hasi vagy mellkasi üregbe). Az átlagos posztoperatív halálozás a tervezett kezelésben 7-10%, komplikációk esetén jelentősen nő, elérve a 20-40% -ot.

A máj tályogok prognózisa elsősorban az etiológiai tényezőtől függ. A legmagasabb halálozási arányokat észlelik.

epehólyag-tályogban szenvedő betegekben. A máj abscesek megelőzése a belső szervek betegségeinek időbeni felismerése és kezelése, amelyek a tályogok kialakulásának oka.

máj abscess cholangiogén

"máj abscess cholangiogén" a könyvekben

tályog

SZERVEZET Fizikai blokkolásA tályog az egyik helyen a pusztaság gyűjteménye. Vannak meleg és hideg tályogok. Egy forró tályoggal (gyakrabban) a pus nagyon gyorsan halmozódik fel, és mind a négy gyulladás jele megjelenik: duzzanat, bőrpír,

33. Abscess

33. Abszcesszió A tályog olyan infiltratív kapszula által határolt képződés, amelynek belsejében egy üreges üreget tartalmazó üreg. A tályog nem terjed ki a környező szövetekre. Bármely szervben tályog fordulhat elő.

Máj tályog

Májtúszás A máj abszurd a májrészben a pusztulás korlátozott felhalmozódása, ami a gyulladásos fókuszból származó más szervek fertőzésének átvitele következtében fordul elő, a máj tályog oka lehet fertőző betegségek, cholelithiasis,

tályog

Abszurd A tályog a szövetek gennyes gyulladása, amelyet a pirogén mikroorganizmusok - streptococcusok, staphylococcusok, pneumococcusok stb. - a szervezetbe való belépése okoz.

tályog

Abszurd A tályog és a tüdő gangrén kezeléséhez anya és mostohaanyomó levelek infúziója használható. Egy evőkanál levelei egy pohár forró vizet öntsenek 30 percig, és törzs. Vegyünk 1 evőkanál. l. Naponta 4-6 alkalommal, a tüdőben a kék cianózis formája

Májgyengeség, elzáródás és minden, ami a májfájdalomhoz kapcsolódik

Májgyengeség, elzáródás és minden, ami a fájdalomhoz kapcsolódik

A májbetegségektől a hepatitisz - különböző természetű májgyulladásokat különböztetjük meg.

A májbetegségektől a hepatitisz - különböző természetű májgyulladásokat különböztetjük meg. Az akut hepatitisz esetében a fitoterápiát többnyire orvosi kezeléssel, de néha önállóan írják elő. Az infúziókat a szokásos módon készítik el

tályog

Az Abscess Abscess a szövet szennyes gyulladása. A nyárfa levelek infúziója: 1 evőkanál. l. levelek öntsünk egy pohár forró vizet, ragaszkodnak 30 percig és törzs. Vegyünk 1 evőkanál. l. Naponta 6-szor. Vigyen fel friss gomba leveleket, zúzottra, a tályog helyére

tályog

Abscess Abscess (tályog, tályog) - korlátozott gennyes gyulladás a szomszédos szövetek olvadásával és a fecskendővel töltött üreg kialakulásával, amikor bizonyos vegyi anyagok a szövetbe kerülnek: terpentin, petróleum stb., De gyakrabban

tályog

Abszurd A tályog (forralás) akkor alakul ki, amikor a pirogén mikrobák (sztaphylococcusok, streptococcusok stb.) Belépnek a szervezetbe, és áthatolnak a sérült bőrön és nyálkahártyákon.

tályog

Az érintett szövetek kékes színűek; súlyos égési fájdalmak - Tarantula,

tályog

Abszcesszus A tályog egy tályog, a test bármely részén lévő üreges üreg. A tályog a mikroszkópok (streptococcusok, staphylococcusok stb.) Testbe történő behatolása (seb, bőrkárosodás) következtében jelentkezik, ami a szövetekben gennyes gyulladást okoz. Általában a tályog

tályog

Abscess Compress Hozzávalók: méz, vaj, Vishnevsky kenőcs, orvosi alkohol - egyenlő arányban Előkészítés: keverjük össze az összes összetevőt, használjuk a keveréket egy tömörítéshez, tegyük egy éjszakára.

A máj és az epeutak betegségei A májbetegségek megelőzése és általános kezelése

A máj- és epebetegségek betegségei A májbetegségek megelőzése és általános kezelése A térfogatban keverjük össze a pitypang gyökerek, a farok, a cikória, a búza fű, a citromlé és a méz porát. Vegyünk 1 evőkanál. L., mossuk le egy csipkebogyóval. Ez az eszköz tovább fokozza

Az orvos archívuma: egészség és betegség

Hasznos tudni a betegségekről

Máj tályogok

Az elmúlt évtizedekben a világ legtöbb országában a diagnózis és a kezelés sikere miatt a máj tályogok gyakorisága 5-10 alkalommal csökkent. Európában és Észak-Amerikában a bakteriális tályogok gyakrabban fordulnak elő, míg a forró országokban (Ázsiában, Afrikában, Dél-Amerikában) a betegek közel 90% -ában parazita tályogokat észlelnek. Hasonló trend figyelhető meg a FÁK-ban. Így a bakteriális tályogok leggyakrabban az Orosz Föderáció európai területén élnek, míg Dél-Kaukázusban, Közép-Ázsiában, Kazahsztán déli régióiban és Nyugat-Szibéria néhány régiójában parazita eredetű tályogok érvényesülnek.

A fertőzés útján a bakteriális tályogok hematogén (portál és artériás), cholangiogén, kontaktus, poszt-traumás (ischaemiás) és kriptogén hatásúak, amikor a fertőzés forrása nem észlelhető. A másodlagos tályogok külön csoportjában célszerű megkülönböztetni a nem parazita és echinococcus ciszták elszívódását, a máj jóindulatú és rosszindulatú daganatainak szétesési központjainak fertőzését, és (ritkán) ennek a szervnek - tuberkulózis és szifilitikus - specifikus granulómáját.

A tályogok e csoportja a máj különböző fokális elváltozásainak szövődményeinek tekinthető, amelyek nem kapcsolódnak az e szerv elsődleges kórképeihez. Sokszor ritkább a hematogén fertőzés a máj artériájában szeptikus endocarditisben vagy bármely más típusú szepszisben.

A fő a fertőzés cholangiogén útja [Bergamini T. M. és munkatársai, 1987]. Leggyakrabban akut gennyes cholangitisben és a cholelithiasis által okozott obstruktív sárgaságban és annak szövődményeiben (choledocholithiasis, fő duodenális papilla stenosis) figyelhető meg. A hasnyálmirigy fejében vagy az extrahepatikus epeutakban előforduló daganatok okozta sárgaság hátterében sokkal ritkábban alakulnak ki a kolangiogén tályogok. Általában elmondható, hogy az elmúlt években nőtt a máj kolangiogén tályogjainak száma.

Ritkán elegendő a cholangiogén tályogok kialakulása az egyes típusú paraziták (különösen ascariasis, opisthorchiasis, fascioliasis) epe csatornájának lumenébe történő migráció miatt. A cholangiogén tályogok általában többszörösek. A bakteriális tályogban szenvedő betegeknél a fertőzés hematogén útja is igen gyakori. Ugyanakkor a legtöbb betegnél a májfertőzés véráramlással történik a portálvénás rendszeren (portálút) keresztül az akut destruktív apendicitis, a fekélyes colitis, a vastagbél divertikulitisz komplikációi, a destruktív pancreatitis vagy a különböző etiológia széles körben elterjedt gennyes peritonitisével szemben.

A fertőző kezdetek érintkezését általában akkor figyeli meg, amikor az epehólyag empyema a májszövetbe törik, és a gastroduodenális fekélyek behatolnak belőle, valamint a nyílt traumás májkárosodás és a különböző etiológiák szubrenetrikus tályogai. A poszt-traumás tályogok zárt hasi trauma után alakulnak ki. Bizonyos esetekben a szubapszuláris vagy intraparenchimális (centrális) hematomák fertőzése és szippantása fordul elő, más esetekben hasonló folyamat fordul elő a májszövet korlátozott nekrózisa területén, melyet a fertőzés okoz. Ebben az esetben a mikrobiális növény a biliáris vagy hematogén (portál) útvonalon áthatol a károsodás zónájába.

Az elmúlt években az anaerob mikroflóra májtályogainak tartalmában a betegek 30-45% -ának jelenlétéről számoltak be, míg a baktériumok csoportjának Gram-negatív nem spóraképző baktériumai dominálnak (portál, cholangiogén és fertőzés útján). Meg kell jegyezni, hogy az anaerob nem klosztridium mikrobiális flóra kimutatásának ilyen nagy gyakorisága a tályogok tartalmában egy speciális anyagmintavételi módszer (levegő nélküli hozzáférés) és az ezt követő mikrobák termesztése egy anaerosztát körülményeihez kapcsolódik.

E tekintetben célszerűnek tartjuk a cholangiogén, portál és a kontakt eredetű bakteriális tályogokat vegyes anaerob és aerob flóra miatt figyelembe venni, amely specifikus megközelítéseket igényel a kórokozó természetének és a későbbi gyógyszerek antibakteriális terápiájának elvégzéséhez szükséges intézkedések meghatározásához.

Hangsúlyozni kell, hogy egyes betegeknél a mikrobiális flóra (általában kolibacilláris) a parazita tályog tartalmából kerül átadásra, míg az amoebák a tályog tartalmában csak az egyes betegeknél találhatók. Leggyakrabban parazitákat észlelnek a tályog falában. A máj amoebikus tályogainak gyakorisága intesztinális amebiasisban nagymértékben változik - 1-25% [De Bakey, ME, Iordan G. L., 1977]. A betegség általában 20–40 éves embereknél fordul elő, a férfiak 5-7-szer gyakrabban szenvednek, mint a nők.

A bakteriális tályogok klinikai megnyilvánulása nagymértékben függ a betegek számától, térfogatától, lokalizációjától, valamint az elsődleges betegség természetétől, amely a májban szaporodó folyamatot okozott.

Nagy magányos tályogoknál (amelyek általában a máj jobb lebenyében vannak lokalizálva) a tünetek hármasa jellemző: fájdalom a jobb hypochondriumban, hipertermia, hepatomegalia. A fájdalom általában tartós, néha a fájdalmat a has jobb felső negyedében a nehézség érzése vagy egy „idegen test” előzi meg. Általában a beteg egyértelműen meghatározhatja a fájdalom lokalizációját, ami valószínűleg a szomszédos parietális peritoneum gyulladásos reakciójának köszönhető. A tályog szubkután lokalizációjára jellemző, hogy a belélegzés során fokozott fájdalom vagy a test helyzetének megváltoztatása. Amikor a fájdalom szubdiafragmatikus tályog lokalizációja a jobb vállra, a válllapra és a vállövre sugároz.

A helyi fájdalom mellett a nagyon gyakori tünet a hipertermia, amely általában a lázas értékeket (38 ° C és annál magasabb) érinti, és amely állandó vagy szakaszos jellegű. A masszív antibiotikum-terápia hátterében a fő gyulladásos betegség alapján, amely abszurd kialakulását okozza, a hőmérséklet-reakció nem fejeződött ki. A hipertermia betegeinek majdnem fele hidegrázással és izzadással jár. Sokkal gyakrabban ezek a tünetek olyan betegeknél találhatók, akiknél a fertőzés cholangiogén és portálterjedése következtében abszurdok alakultak ki.

A máj bakteriális tályogának egyik állandó tünete, amely sok betegben megtalálható, az általános gyengeség és rossz közérzet. Ezenkívül a betegek gyakran különböző diszepsziás rendellenességeket észlelnek: étvágytalanság, hányinger, néha hányás, valamint fogyás.

A ritka tünetek közé tartozik az ascites és a splenomegalia, amely a portálvénás akut tromboflebitisének hátterében fellépő portális hipertóniából ered. A betegek mintegy 15% -ánál különböző tüdőbetegségeket tapasztaltak: köhögés gyenge nyálkahártyával (néha vércsíkokkal), légszomj, mellkasi fájdalom, amely a tüdőszövet drámai megnövekedett májjának és a reaktív tüdőgyulladásnak vagy pneumonitisnek a tömörítésével jár.

Ezekben a betegekben az ütőhangszerek feltárják a máj felső határainak bővülését, a jobb tüdő szélének mobilitásának jelentős korlátozását, a tüdő alsó részén az ütőhangok rövidülését. Meghallgatja a legyengült légzést és a száraz szárakat is. Egyes betegeknél a jobb hipochondriumban az elülső hasfalnak az izmok helyi feszültsége figyelhető meg, amit a parietális peritoneum gyulladásos folyamatba való bevonása okoz.

Amikor a tályog felületi (alsó) helyzete a máj jobb lebenyében lokális fájdalmat fedezhet fel az interosztális terekben, ami megfelel a tályog vetületeinek területének (Kryukov tünet). Ezen túlmenően a betegek túlnyomó többsége szubjektív és objektív tüneteket mutat az alapbetegségben, ami a máj abscessus kialakulásának oka.

A máj bakteriális tályogainak szövődményei között a leggyakoribb a tályog áttörése a szabad hasüregbe, széles körben elterjedt gennyes peritonitis vagy szubfrenikus tályog kialakulásával. Sokat kevésbé fordul elő a tályog tartalmának áttörése az üreges orgonának (gyomor, vastagbél) lumenébe, amely először a beteg állapotának javulásában, a fájdalom csökkenésében, a testhőmérséklet csökkenésében nyilvánul meg.

Ezt követően a tályogüreg további beavatkozása a bélflórával a máj tályog lokális és általános tüneteihez vezet. Amikor a tályog tartalma áttörik a pleurális üregbe, akut pleurális empyema alakul ki, a hörgők fistulájának kialakulása valamivel gyakrabban következik be, aminek következtében a másodlagos tüdő tályogok meglehetősen gyorsan jelentkeznek. Az összes szövődmény általában olyan betegeknél fordul elő, akiknél nagy májpótlás van. Több kis fekély esetén általában nem fordulnak elő.

Az amebikus tályogok klinikai megnyilvánulásai sok tekintetben hasonlítanak a máj bakteriális tályogainak tüneteire. Jellemzőbb "jóindulatú" pálya, a folyamat krónizálódása, a beteg fokozatos kimerülésével, kevésbé kifejezett hőmérsékleti reakcióval; a betegek általános állapota kisebb mértékben zavar, mint a bakteriális tályogokban. A parazita tályog másodlagos mikrobiális fertőzésében jelentősen nő a betegség szubjektív és objektív megnyilvánulása.

Általában az amoebikus dizentéria klinikai megnyilvánulásának időszakától a májkárosodás jeleinek megjelenéséig 2-6 hónap, bár ritkán több évig is meghosszabbítható. Néha az amoebikus dizentéria tünetmentes. Ezzel egyidejűleg a parazita invázió első jelei csak az amoebikus hepatitisz vagy tályog kialakulásával jelennek meg. A parazita tályogok helyi tünetei és szövődményei ugyanazok, mint a máj bakteriális tályogaiban szenvedő betegeknél.

Az aminotranszferázok aktivitásának mérsékelt növekedését a betegek 50-80% -ánál figyelték meg. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a laboratóriumi paraméterek változásai nem specifikusak, és nem a betegség számára kognitív jellegűek. Egyes betegeknél (különösen fiatal korban) a vérben a B12-vitamin mennyisége nő, ami a szomszédos, változatlan máj nekrózisával magyarázható. A tályog szeptikus jellege miatt fontos szerepe van a vérkultúrák diagnózisában és az azt követő kezelésben.

A hepatoscanning, az ultrahang, a CT és az angiográfia általában instrumentális módszerek. A legelterjedtebb ultrahang. A hepatoscanning 75-89% -ban informatív a máj abscessusok diagnózisában. Ez a módszer azonban nem teszi lehetővé a tályog megkülönböztetését a máj egyéb gyulladásos elváltozásaitól, ezért diagnosztikai szerepe viszonylag kicsi. Az ultrahang és a CT informatívabb, így a betegek 85-95% -ánál helyesen diagnosztizálhatók. Ezenkívül a legújabb kutatási módszerek lehetővé teszik a betegség kialakulásának korai szakaszában történő diagnózist, így sikerül elérni e betegcsoportok kezelésében.

A jelenlegi fogalmak szerint a CT a máj gyulladásos elváltozásainak diagnosztizálásában választott módszer, beleértve a máj tályogokat is. A máj tályog CT-vizsgálata látható, mint egy kerek vagy ovális májszövet elpusztításának inhomogén zónája, viszonylag eltérő, de egyenetlen kontúrokkal. A tályog tartalmának relatív röntgen-sűrűsége általában 15-30 srvc. egységek, amelyek szignifikánsan alacsonyabbak, mint a normál májszövet relatív sűrűsége (kb. 56 srvc egység).

Emellett az amoebikus tályogban szenvedő betegeknél, a betegségben szenvedő betegektől eltérően a sárgaság sokkal kevésbé gyakori, a leukocitózis szintje szignifikánsan alacsonyabb, és az általános állapot kisebb mértékben szenved. Nehéz esetekben a differenciáldiagnózis végső módszere a tályogüreg ultrahang vagy CT irányítása alatt történő szúrása, amelyet az anyag bakteriológiai vizsgálata követ.

A kezelés. A bakteriális máj abscesek kezelése összetett. Ennek legfontosabb komponense az antibiotikum terápia. Ebben az esetben az aerob és az anaerob mikroflórát befolyásoló széles spektrumú gyógyszerek [Kandel G., 1984]. Ebben a tekintetben a leghatékonyabbak voltak a második (cefoxitin) és a harmadik (cefotaxim, moxalaktám) cefalosporin sorozat antibiotikumai. Nagyon hasznos a metronidazol-csoportba tartozó gyógyszerek felírása, amelyek szelektív hatást gyakorolnak az anaerob baktériumokra, minimális mellékhatásokkal és jó átjárhatósággal a tályogüregben.

Hosszú ideig a máj bakteriális tályogainak fő kezelési módja műtéti beavatkozás volt, beleértve a tályogüreg megnyitását és lefolyását laparotomiás hozzáféréssel. Ezzel a kezelési módszerrel a halálozás elérte a 20-30% -ot, és a szövődmények jelenlétében (a tályog áttörése a hasüregbe vagy a pleurális üregbe) megduplázódott.

Ezzel a kezelési módszerrel a halálozás általában 1-5% (a tályog kialakulásának alapjául szolgáló betegségek sikeres kezelése esetén). A hasi üregben a fertőzés nem korrigált fókuszában sebészeti beavatkozás van feltüntetve, és az átlátszatlan tályogszúrás független és kevésbé traumatikus módszerként alkalmazható a máj abscess kezelésére. Erre a célra azonban a tályogüreg intraoperatív lefolyása is elvégezhető.

Több kis tályoggal (általában cholangiogén jelleggel) a vízelvezetés általában lehetetlen. Ebben a helyzetben a vezető szerepet töltik be az extrahepatikus epeutak külső elvezetésével kombinált masszív antibiotikum-terápia, amelynek célja az akut szupuratív cholangitis megszüntetése.

A komplikált amebikus tályogok kezelése általában gyógyszeres. Ebből a célból a metronidazol-csoport (flagel, metrogeal stb.) Általánosan használt emetin, klór-kina és gyógyszerek. Az intenzív gyógyszeres kezelés hatékony a legtöbb betegnél. A transzparietális tályogszúrást csak akkor jelezzük, ha a klinikai tünetek alapján nem lehet megkülönböztetni az amebikus tályogot a bakteriális tályogoktól. A sebészeti kezelést a gyógyszeres kezelés sikertelensége, az obstruktív sárgaság, valamint a szövődmények (abszurd áttörés a hasi vagy mellkasi üregbe) esetén végzik. A tervezett kezelés átlagos posztoperatív halálozási aránya 7-10%, komplikációk esetén jelentősen nő, elérve a 20-40% -ot.

A máj tályogok prognózisa elsősorban az etiológiai tényezőtől függ. A legmagasabb halálozási arányokat a tályog epehólyag jellegű betegeknél figyelték meg.

A máj abscesek megelőzése a belső szervek betegségeinek időbeni felismerése és kezelése, amelyek a tályogok kialakulásának oka.

A máj cholangiogén tályogai

13. FEJEZET

máj abscess cholangiogén

"máj abscess cholangiogén" a könyvekben

tályog

tályog

33. Abscess

Máj tályog

tályog

tályog

Májgyengeség, elzáródás és minden, ami a májfájdalomhoz kapcsolódik

A májbetegségektől a hepatitisz - különböző természetű májgyulladásokat különböztetjük meg.

tályog

tályog

tályog

tályog

tályog

tályog

A máj és az epeutak betegségei A májbetegségek megelőzése és általános kezelése

Az orvos archívuma: egészség és betegség

Máj tályogok

Olvassa El Megtisztítani A Májat

Népszerű Kategóriák

Ciszta A Máj

Májrák