A mechanikai sárgaságot elsősorban a szuprahepatikus (hemolitikus) és az intrahepatikus (parenchymás) sárgaságtól kell megkülönböztetni.
Az obstruktív sárgaság differenciáldiagnosztikája hemolitikus sárgasággal - ez utóbbi a vörösvérsejtek vagy éretlen prekurzorainak intenzív lebomlása következtében, a nem konjugált bilirubin fokozott képződésével következik be. Fejlődését a hemolitikus mérgek, a bakteriális toxinok, a gyógyszerek, a csoporttal nem összeegyeztethető transzfúziók, valamint az Rh vér, az autoimmun betegségek, a retikuloendoteliális rendszer sejtjeinek, elsősorban a lépnek hyperfunkciója, elsődleges és másodlagos hipersplenizmusban segíti elő. A hemolitikus sárgaság legjellemzőbb jelei a bőr citrom-sárga színe, normál vagy enyhén megnagyobbodott máj, splenomegalia. Sötét vizelet és sötét széklet (az urobilin és a sztercobilinogén fokozott koncentrációja), retikulocitózis és leukocitózis; a szabad bilirubin és a szérum vas normál lúgos foszfatáz- és transzamináz aktivitású szintje.
Az obstruktív sárgaság differenciáldiagnózisa intrahepatikus sárgasággal - ez utóbbi a hepatocita funkciók károsodása, és ennek következtében a konjugált bilirubin koncentrációjának növekedése a szérumban. A sáfránysárga színű betegek bőre kezdetben rubinnel, később pedig sárgás zöld árnyalattal. A máj megnagyobbodott, sűrű, fájdalmas a tenyér (vírusos hepatitis) vagy csökkent és fájdalommentes (a máj cirrhosisában). A lép lépett. Az ESR növekedése, a közvetlen és közvetett bilirubin tartalom, a transzamináz aktivitás a vérben található (különösen a vírus hepatitisben). A szérum vas koncentrációja normális vagy enyhén emelkedett, és a protrombin csökken. A vizeletben az urobilin és az urobilinogén tartalma jelentősen megnövekedett. A bilirubinuria szakaszos.
Az obstruktív sárgaság differenciális diagnózisa
A különböző sárgaságokban a pigment anyagcsere zavarainak fő mechanizmusait a 3. ábrán mutatjuk be. 45-6. A megnövekedett bilirubin miatt a szindróma következő fajtáit különböztetjük meg.
Ábra. 45-6. A pigment anyagcsere zavarainak mechanizmusai
A sárgaság típusai:
- hemolitikus,
- parenchymás,
- mechanikus.
Parenchymás sárgaság. A májsejtek elsődleges sérülése van, ami a bilirubin májban történő biokémiai átalakulásának (májsejtek és konjugáció) megszakításához és a vérből az epe kapillárisokba történő behatolásához vezet. Parenchimális sárgaságot is észlelnek a jóindulatú hiperbilirubinémia (Gilbert, Crigler-Nayar, Dabin-Johnson-Rotor szindrómák, stb.) Esetében, amelyeket a fermentopátiák okoznak. Ezeknél a betegeknél a pigment anyagcsere zavarai (bilirubin konjugációja) örökletes enzimhiányhoz (glükuronil-transzferázhoz) kapcsolódnak. A hepatotoxikus gyógyszerek (paracetamol, hím páfrány kivonat stb.) Használatát a megszerzett fermentopátiás egyes formái okozzák. A sárgaság hasonló változatai gyakran kimutathatók a fiatalokban. Kórházi kezelés nélkül járóbeteg-nyomon követést igényelnek, de lehetnek olyan diagnosztikai hibák okai, amelyek hozzájárulnak a nem megfelelő kezelési taktikához, akár ésszerűtlen laparotomiához is.
Mechanikus sárgaság. Az epe áramlása a gyomor-bélrendszerben károsodott. A lapon. A 45-1. Ábra a leginformatívabb klinikai-anamnás és laboratóriumi adatokat mutatja, ami lehetővé teszi a különböző sárgaságok megkülönböztetését.
45-1. Táblázat. A sárgaság differenciál diagnosztikai kritériumai
Mechanikus sárgaság, differenciáldiagnosztikája és kezelése
A mechanikai sárgaságot okozó betegségek diagnosztizálásának és kezelésének problémája mind a sebészek, mind az egyéb specialitások orvosai számára nagy érdeklődéssel bír. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a sárgasággal általában járó és különösen mechanikus betegségek gyakorisága nem csökken. A sárgaságban szenvedő betegek nem kielégítő eredményei a következőkből erednek:
a klinikai tünetek ismeretének hiánya a szakemberek által, t
jelentősen megnövekedett diagnosztikai képességek a modern orvostudományban, t
hibás diagnosztikai programválasztás vagy. t
az eredmények helytelen értelmezése.
Mint tudják, minden sárgaságot mechanikus, parenchimális és hemolitikus. Az obstruktív sárgaság szindróma a különféle etiológiák extrahepatikus epevezetékeinek elzáródásának egyik fő jele. Ezek a következők lehetnek:
daganatok (hasnyálmirigy, FS, choledochus vagy duodenális rák, Klakkine daganatok, metasztázisok a hepatoduodenalis ligamentben);
cholelithiasis (choledocholithiasis, Bouveret és Mirizz szindróma, postcholecystectomiás szindróma), t
ritkán előforduló betegségek, mint például az epevezetékek szigorítása, szklerózis cholangitis, indukáló kapiták hasnyálmirigy-gyulladása, papillitis, Vater mellbimbó szűkítése vagy a közös epevezeték iatrogén sérülése, egzotikus okok, mint az opisthorchiasis vagy ascoridiasis, stb.
Az obstruktív sárgaság nagyon veszélyes állapot, mivel:
máj- vagy vesekárosodás;
gennyes cholangitis vagy a máj cholangitis tályogjai;
szepszis;
biliáris cirrhosis.
Ezért sürgős diagnosztikai és terápiás intézkedéseket igényelnek.
Röviden klinikai szövődmények:
PN vagy PPN. Ez a kifejezés kollektív. A fiziológusok eddig több mint 500 májfunkciót írtak le. Nincs pontos meghatározás a PN-re, amit mindenki elfogad. E.I. A halperin nem felel meg a szervezet igényeinek és a máj képességeinek. A PN-szindróma rendszerint a máj- és vese-parenchyma iszkémia miatt következik be. Fontos szerepének kórokozójában nemcsak a hepatociták károsodásának (degeneráció, necrobiosis, nekrózis), hanem az agykárosodás tényezője is jellemző, amely nagymértékben meghatározza a betegség súlyosságát. Az agykárosodás a különböző cerebrotoxikus anyagok - elsősorban ammónia, kéntartalmú aminosavak, tejsav stb. különböztetünk meg:
heveny akut veseelégtelenség (0-7 nap a sárgaság kezdetétől); akut (8-28 nap); szubakut (29 nap - 12 hét).
A PN eredménye májkóma lehet.
A PPN-t klinikailag jellemzi a gyengeség, gyengeség, álmosság, növekvő sárgaság, a diurézis csökkenése, még az anuria. A PN súlyossága korrelál a sárgaság súlyosságával.
A púpos kolangitis az extrahepatikus epevezetékek okklúziós és stenotikus elváltozásainak állandó társa. A cholangitis tüneteinek súlyossága függ a csatornák morfológiai változásának súlyosságától. A katarrális és fibrin cholangitis általában láz, icterikus, mérsékelt fájdalom a jobb hypochondriumban. Az akut púpos obstruktív cholangitis előfordulhat, hogy az első napon sokk, akut veseelégtelenség alakul ki villámárammal.
Az abscess-cholangitis a különböző kis (1-2 mm átmérőjű) vagy különálló nagy tályogok kialakulásával a májban enyhe fájdalmat mutat a megfelelő hypochondriumban, hidegrázás magas hőmérsékleti görbével (reggel 37 ° C, este 39-40 ° C), májbővítés, fájdalom a tapintásban, hyperleukocytosis.
Az obstruktív sárgaság okainak diagnosztizálása és differenciáldiagnosztikája.
Az általános klinikai vizsgálatok (tapintás, ütőhangszerek és auscultation) és a történelem felvétele alapján rendkívül nehéz diagnosztizálni a megfelelő daganatot. Az olyan klinikai tünetek, mint az epigasztriai fájdalom, a fogyás, az étvágytalanság segíthetnek gyanúsítani a daganatot a zhelku-stádiumban, de ezek nem specifikusak, sőt egyes laboratóriumi mutatók (anaemia, csökkent albumin, megnövekedett ESR) változásával együtt nem teszik lehetővé helyes diagnózis.
DIAGNOSZTIKA
A pancreatoduodenális szervek diagnózisa jelentősen javult az elmúlt évtizedekben. Ez elsősorban az intrascopic vizsgálati módszerek széles körű bevezetésének köszönhető: ultrahangvizsgálat, fibrogastroduodenoscopy, számított és mágneses rezonancia képalkotás, bár nincs teljes elégedettség a meglévő diagnosztikai módszerekkel. Ezért folytatódik az új kutatási módszerek keresése, a korábban ismert módszerek racionális kombinációja, új diagnosztikai algoritmusok, a régi diagnosztikai módszerek fejlesztése: a nem invazív és invazív módszerek között, a szkrínelési módszerekről a nagyon specializáltakig.
Először a pankreatoduodenális rák diagnózisában helyesen áll az ultrahangos szűrési módszer, amelynek értékét nehéz túlbecsülni. Az elmúlt 15-20 évben ez a tanulmány bármely diagnosztikai algoritmus kiindulópontja lett. Az egyszerűség, a nem invazivitás, a több szakasz megszerzésének lehetősége, a beteg teljes biztonsága. A szürke skálán alapuló modern eszközök lehetővé teszik a hasnyálmirigy-daganatok diagnosztizálását az esetek 95% -ában. Az ultrahangvizsgálatnak azonban hátránya van: minél kisebb a tumor, annál kevésbé érzékeny ez a diagnosztikai módszer. A 2 cm-nél kisebb átmérőjű tumorok és az 1 cm-nél kisebb metasztázisok rosszul láthatók. Képessége korlátozott a sebészeti kezelés eredményeinek és a relapszusok diagnózisának értékelésére is.
Ennek a patológiának a fő és közvetett echográfiai jeleinek azonosításakor a daganat ultrahang-diagnózisa jön létre. Leggyakrabban a hasnyálmirigy fejében lokálisan nő a heterogén szerkezetű fuzzy korlátozott neoplazma és az alacsony echogenicitás. A további jelek közül a biliáris hipertóniát leggyakrabban, kevésbé gyakori - a Wirsung-csatorna terjeszkedése, és még kevésbé gyakran a duodenostasis. Az intrahepatikus és extrahepatikus epevezetékek átmérőjének növekedése alapján közvetetten megítélhető a blokk oka és helye. Ha az ultrahangvizsgálat során a choledocholithiasis nem igazolódik, akkor idős betegeknél szinte biztosan a pancreatoduodenalis terület tumorát jelöli.
Az utóbbi években megjelentek az endoszkópos ultrahangra tervezett eszközök új generációja, amely lehetővé teszi az érzékelők beillesztését a duodenum lumenébe, sőt a choledoch és Wirsung csatorna lumenébe a fibrogastroduodenoscopy során, vagy a hasüregbe laparoszkópia során, vagy laparotomia során a felső agy lumenébe. és a portál véna.
Az endoszkópos ultrahang egyetlen eszközzel történik, amely egy ultrahangos érzékelőt és a száloptikai optikát egyesít; a környező szervek, edények és nyirokcsomók szövetét a gyomor, a nyombél, a choledochus és a Wirsung csatorna lumenéből 80 mm sugarú körben vizsgáljuk. Az endoszkópos ultrahang megfelelően mutatja az epehólyag elzáródásának típusát, lokalizációját és súlyosságát. Ez a legpontosabb módszer a kis tumorok kimutatására; A módszer lehetővé teszi a tumor növekedésének meghatározását a portálvénában, és meghatározza annak rezekcióját. Az intraductal echography lehetővé teszi a "in situ" rák diagnosztizálását, a tumor és a felülungolithiasis megkülönböztetését, a kövek helyzetének meghatározását a csatornában és méretüket. Az intraoperatív ultrahang lehetőséget biztosít a tumor közvetlen értékelésére a hasnyálmirigy expozíciója után, a célzott punkció vagy biopszia elvégzésére.
Az ultrahangvizsgálatoknak azonban egy közös hátránya van: alacsony az informativitás az intestinalis pneumatizálással vagy az elülső hasfalfal szövetének emfiziájával.
LABORATÍV DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK
Rögtön hangsúlyozni kell, hogy a laboratóriumi diagnózis kötelező, de nem döntő a pankreatoduodenális rák felismerésében. Ez a sárgaság differenciáldiagnosztikájához, a máj funkcionális állapotának azonosításához vezet, de nem teszi lehetővé a lokális diagnózis felállítását.
A biokémiai minták komplexumában a legfontosabb a pigment metabolizmus vizsgálata a vér bilirubin meghatározása alapján. Mind a daganat, mind a másik genezis obstruktív sárgasága esetén a 150–200–300 µmol / l (és néha magasabb) hiperbilirubinémia jellemző, főként a bilirubin közvetlen frakciójának köszönhetően, azaz. glükuronsavhoz kapcsolódik. Hosszabb ideig tartó - több mint 1-1,5 hónapos - és intenzív sárgaság a májsejtek degeneratív változásai miatt, a közvetett bilirubin szintén növekedhet. A bilirubin (urobilin) meghatározása a vizeletben és a székletben (stercobilin) kevés a diagnózis szempontjából.
A májparenchyma állapotának meglehetősen pontos meghatározása a szérum transzferáz aktivitás (ACT, ALT), lúgos foszfatáz, gammaglutamin transzpeptidáz és laktát-dehidrogenáz meghatározása. Az akut hepatitis differenciáldiagnosztikájához a De Rytis együtthatót (AST / ALT arány) kiszámítjuk, amelynek csökkenése 1,0-nál alacsonyabb a vírus hepatitisre. Az obstruktív sárgaság miatt meg kell jegyezni, hogy a GGTP aktivitás leginkább - 20-szor, a legkevésbé - az LDH aktivitással - 1,5-szeresére nő, és az AP aktivitás jelentősen megnő.
A kötelező laboratóriumi diagnózis a vércukor meghatározása. Ez közvetetten utalhat az endokrin hasnyálmirigy-elégtelenségre, amely néha a tumor folyamatához vezethet, ahol a mérsékelt vérszegénység kialakulása és az ESR növekedése is előfordulhat.
A SZEROLÓGIAI DIAGNOSZTIKA a tumor markerek vizsgálatán alapul, amely a szakirodalmi adatok szerint a CA 19-9 szénhidrát antigén leggyakrabban a hasnyálmirigyrák érzékenysége 95%, a 87% -os specificitás. A diagnózis és a dinamikus megfigyelés során a CA 242 antigént és a rákos embrió antigént - CEA-t is használják. A szint és a CA 19-9 és C 242 egyaránt függ a betegség stádiumától (a tumor méretétől). Az oncomarkerek a kezelési folyamat minden szakaszában használhatók: szűrés, diagnózis, prognózis meghatározás és monitorozás. A másik oldalon! A CA 19-9 szintjére jelentős hatást fejt ki az adherens sárgaság a máj metabolizmusának csökkenése miatt.
A FIBROGODRODUODENOSKOPIYA elengedhetetlen diagnosztikai módszer, különösen a mellbimbó és a nyombélfekély gyanúja esetén. A bél duodonoszkópon keresztüli vizsgálata lehetővé teszi a Vater mellbimbó vagy a nyombélfekély daganatos megbetegedésének pontos diagnosztizálását, a tumor biopsziájának beültetését és a morfológiai vizsgálatot. A hasnyálmirigyrákban a tumor közvetett jelei azonosíthatók - az epe hiánya a bél lumenében, a bélfal deformációja és / vagy beszivárgása; és a tumor közvetlen jelei - a bélfalak csírázása és a fekélyek. Egyes esetekben FGD-k. az obstruktív sárgaság azonnali kiküszöbölése lehetséges a tumor vagy az endoszkópos szuprapapilláris choledochoduodenostomy alkalmazásával. A kis hasnyálmirigy-daganatok és a choledochus tumorok esetében azonban az FGDS leggyakrabban nem ad jelentős információt.
A citológiai tartalom, a nyombél tartalma, az epe és a hasnyálmirigylé néha ellenőrizheti a diagnózist, de az epe gyűjteménye és a hasnyálmirigy-lé jelentős technikai nehézségekkel jár.
A COMPUTER TOMOGRAPHY rendkívül érzékeny és specifikus módszer a hasnyálmirigy daganatos megbetegedések diagnosztizálására. De ezt a kutatási módszert csak az ultrahang és az FGS után kell elvégezni a szigorú jelzésekhez.
A CT-vizsgálat előkészítése a gasztrointesztinális traktus kontrasztjaival és egyidejűleg 40,0-76% -os urográfiás adagolással történik. A fő CT-vizsgálat - a hasnyálmirigyben a tumor folyamatának jelei:
a mirigy méretének növekedése; a szövet sűrűségének fókuszos változása; a körvonalak érdessége, a mirigy disztális részének atrófiája; a choledochus és a Wirsung csatorna elzáródásának jelei; parapancreatikus és szervetlen zsírrétegek hiánya; a regionális nyirokcsomók növekedése.
A röntgensugaras számítógépes tomográfia lehetővé teszi a 2 cm-es vagy nagyobb átmérőjű daganatok vizualizálását és a májban ugyanolyan méretű áttéteket. A daganatnövekedés és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás differenciáldiagnosztikája tekintetében meg kell jegyezni, hogy a pankreatitist az egész (vagy majdnem minden) mirigy inhomogén szerkezete jellemzi, amelynek sűrűsége elérheti a 30-50 Hounsfield egységet, a mirigy térfogatának egyenletes növekedését, ritkábban a szövetek atrófiáját. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás specifikus tünete a parenchyma és a fő hasnyálmirigy-csatorna sok kalkulációjának kimutatása, valamint a kis pszeudociták jelenléte.
A CT-t a hasnyálmirigy állapotának nyomon követésére szolgáló módszerként lehet elvégezni a Wirsum-csatorna állóvizének műtéti beavatkozása után: A CG pozitív pozitív aspektusa a mirigy és a retroperitonealis tér vizsgálatának képessége, még a nagy intesztinális pneumatizáció esetén is, és negatív a beteg súlyvizsgálatához, Ez csökkenti a módszer felbontását.
Mágneses rezonancia A TOMOGRÁFIA a magmágneses rezonancia hatásán alapuló információk megszerzésén alapul, a mágneses térgradiens változásával, az eredmények további számítógépes feldolgozásával. Az MRI lehetővé teszi, hogy ne csak a hasnyálmirigy állapotát, hanem az azt körülvevő szerveket és lágy szöveteket is értékeljék, amelyek általában nehezen hozzáférhetők: a retroperitonealis szövet, a nyirokcsomók, a vérerek, a hepatoduodenális kötés elemei. Különösen meg kell jegyezni, hogy a demsitometrikus (telehisztológiai) kép alapján lehetséges egy tumor pontos morfológiai diagnózisa, például adenokarcinóma. Ez a módszer nagyon jó és ígéretes a tumorok, a hasnyálmirigy ciszták és a krónikus pancreatitis közötti differenciáldiagnózis szempontjából. Az MRI-vel képet kaphat a hasnyálmirigy szeletéről, mind a vízszintes, mind az elülső és függőleges síkokban, valamint a különböző axiális nyúlványokon. Ugyanakkor az idegen testek jelenléte a vizsgált területen, például a varrógépek varrása után a varrási varrás jelentős zavarokat okoz, és ez megzavarja a vizsgálati test megjelenítését.
A diagnózis X-RAY KONTRAST MÓDSZEREI magukban foglalják a kóros folyamat jellegének és lokalizációjának tisztázását célzó tanulmányok széles skáláját, ismert, hogy az obstruktív sárgaság és egy kis idő elteltével a máj kiválasztási funkciója szenved. Ezért az infúziós és orális cholegraphy (azaz a kutatási módszerek) ebben az időszakban nem informatív.
A nyugalmi duodenográfia magában foglalja a belek vizsgálatát az atropin vagy aeron bevétele után, amikor a nyálkahártya és a bél kontúrok enyhülésének részleteit a mirigy fejének, a Vater mellbimbónak és magának a bélnek a jelenléte jelenti. A tumor röntgen jelei:
a patkány nyombélének szűkítése vagy kiszélesítése;
változtassa meg a lumenét, a gyomor elmozdulását;
a keresztirányú vastagbél tömörítése.
A duodenográfiában bekövetkezett változások hiánya miatt további keresésekre van szükség. A duodenográfia indikációi jelenleg elég szűkek - a duodenális stenosis klinikája.
Rendkívül fontos és informatív diagnosztikai módszer a retrográd cholangiopancreatográfia, amelynek alkalmazása a klinikai gyakorlatban jelentősen bővítette a hasnyálmirigy duodenális rák diagnosztizálásának lehetőségeit. Ebben az esetben tanácsos szelektíven ellentétes a csatornával, amely az információ megszerzéséhez szükséges. Az RPGH-val azonosítható a Wirsung-csatorna és a choledochus károsodásának távoli határa; de ez a manipuláció bonyolult lehet az akut hasnyálmirigy-gyulladásban, és szigorú jelzések szerint kell végezni.
A transzkután transzhepatikus cholecysto (cholangio) grafika ugyanazokkal a célokkal rendelkezik; hogy az RPHG, de ugyanakkor ellentétben állt az „epefa proximális részével. A hCGH-ban megítélhető az intrahepatikus epe-csatornák állapota, és mechanikus sárgasággal ez a vizsgálat befejezhető a csatornák leürítésével. A hCGH két pontja - az epefa vízelvezetője és kontrasztos - lehet Különböző időpontokban kell elvégezni, és kontrasztvizsgálatot (fistulográfia) lehet elvégezni a sárgaság megszüntetése, vagy például a laparoszkópos cholecystostomia után.
Choledoch csonk formája; a „törés” szintje, hossza, valamint az intrahepatikus csatornák más diagnosztikai módszerekkel történő módosítása lehetővé teszi a choledochus végső részének elzáródásának okát. A fistulográfia kialakulása vagy a cholangitis erősödése után ajánlatos közvetlenül a sebészeti beavatkozás előestéjén végezni.
A radioaktív gyógyszerkészítmények intravénás adagolásához RADIÓKÉSZÍTŐ KUTATÁS (SCENTIGRAPHY) kapcsolódik, hogy a hasnyálmirigy képét gyulladásos, jóindulatú és rosszindulatú betegségek, valamint májmetasztázisok differenciáldiagnózisa érdekében diagnosztizálni lehessen, és a diagnózishoz jódot, indiumot, aranyat, techet és heptamesztázt használnak, valamint a máj metasztázisát. a máj és a hasnyálmirigy vizsgálata két izotóppal, valamint a máj képének „kivonása”, vagy a Se-metionin szcintigráfiája, vagy egy szcintigráfia a gamma kamerán. Ezt a diagnosztikai módszert általánosságban a testre kifejtett nagyon nagy sugárterhelés jellemzi, ami összehasonlítható a féléves vagy éves megengedett legnagyobb sebességgel, és különösen a hasnyálmirigyre. Tekintettel a szkennelés és a szcintigramok értelmezésének jelentős nehézségére, ez a módszer. A diagnosztika nem lehet referencia. Ezenkívül az S-metionint jelenleg nem állítja elő az ipar. A fenti körülmények miatt nem volt széles körben elterjedt és csak történelmi szempontból érdekes.
Az ANGIOGRAFIA kiegészíti a vizsgálati komplexet, hogy meghatározza az artériás edények architektonikáját, különösen abnormális elhelyezkedését, hogy meghatározza a nagy vénák, különösen a kiváló mesentericus és a portál kapcsolatát. Ebből a célból elvégezhető celiakia és meenerikográfia, közvetlen és közvetett splenoportográfia. Az angiográfia diagnosztikai értéke közvetlenül függ a tumor méretétől. Tehát az 5 cm átmérőjű daganatok mérete 55% -kal, átmérője pedig kevesebb, mint 2 cm volt - csak 14%. Ez egy komplex diagnosztikai módszer.
A BIOPSY az ultrahang és a CT irányítása alatt lehetővé teszi a betegség ellenőrzését és a sebészeti taktikák pontos összehangolását. De mivel a daganatból származó anyag kis mennyisége van, a biopsziás anyag tanulmányozása során nehézségek merülnek fel. A superthin Chiba tűk alkalmazása a perkután biopsziához valamivel javítja a helyzetet. Talán a hasnyálmirigy tumorának biopsziája és a fiboduodenoszkóp sebészeti csatornája. A szúrás szövődménye akut pancreatitis lehet.
A LAPAROSCOPY mind diagnosztikai, mind terápiás célokat szolgálhat. A máj, az epehólyag, a hepatoduodenális kötés vizsgálata, a hasnyálmirigy közvetlen vizsgálata, aszcitikus folyadék, szövettani vizsgálatra alkalmas anyag - ez a diagnosztikai intézkedések hiányos listája a helyi és morfológiai diagnózis megállapítására. És a laparoszkópos cholecystostóma alkalmazásának technikai lehetősége lehetővé teszi a biliáris hipertónia kiküszöbölését és ezáltal megakadályozza az ilyen szörnyű szövődményeket, mint májelégtelenség. Ez az invazív diagnosztikai módszer azonban a hasi szerveken végzett korábbi sebészeti beavatkozások után korlátozott, és néhány beteg nem tolerálja a pneumoperitoneum alkalmazását.
Az intraoperatív cholodochosis elengedhetetlen tanulmány a choledoch rákban, döntő szerepet játszik a jóindulatú és rosszindulatú choledoch tumorok differenciáldiagnózisában, mivel lehetővé teszi a biopsziát és a choledocholithiasist. Annak ellenére, hogy Holding és meghosszabbítja a művelet idejét, egyértelmű diagnózis és a sebészeti taktika egyértelmű választása mellett fizet.
A diagnosztikai vizsgálatok komplexumának megválasztása az egészségügyi intézmény felszerelésétől függ. Ugyanakkor ki kell emelni, hogy bár minden diagnosztikai módszert a „költséghatékonyság” kritériumával kell értékelni, mindig arra kell törekedni, hogy a patológiás folyamat természetéről a legteljesebb információt szerezzük. Hisszük, hogy az alábbi algoritmus hozzájárul ehhez.
Preoperatív készítmény
A preoperatív készítményt a diagnózis után azonnal meg kell kezdeni és az obstruktív sárgaság okát. A módszereket, hatókört és az előkészítési időt a betegség jellege határozza meg. Fő célja, hogy a lehető legnagyobb mértékben megszüntesse a sárgaságot, a kimerültséget, a mérgezés csökkenését, a homeosztázis különböző változásainak normalizálódását és végül a posztoperatív szövődmények megelőzését.
Még a pallreatív sebészeti beavatkozások a lankreatoduodenalis rákos betegeknél is nagyfokú operatív kockázattal járnak, és az obstruktív sárgaság gyakran a fő független betegség jellegét veszi figyelembe. Ezért az eliminációját ugyanolyan sürgős intézkedések körében kell mérlegelni, mint az akut bélszükséglet vagy a vese kolikájának letartóztatása.
Az infúziós terápia és a gyógykezelés elvei meglehetősen szabványosak és jól ismertek, de hangsúlyozni kell, hogy ez csak a biliáris rendszer - a preoperatív előkészítés vezető összeköttetése - szempontjából hasznos. Az alapkezelés a következőket tartalmazza:
5-10% -os glükózoldat intravénás beadása 1,5 liter / nap energia szubsztrátként, a máj glikogén tartalmának helyreállítására, a máj méregtelenítő funkciójának javítására;
fehérje és aminosav keverékek, só és polion oldatok, plazma, albumin, fehérje, hepatosteril, vamin, reopoliglukina intravénás beadása a károsodott májfunkciók helyreállításához;
a "B" csoportba tartozó vitaminok, a zsírban oldódó vitaminok - A, K, D, E - kinevezése, amelyek nem a bél lumenéből abszorbeálódnak az epe hiánya miatt;
„májvédelem” gyógyszerek - a metionin, a lipokain, a vitohepat, stb. - előírása, amelyek javítják a máj vérkeringését és a májszövet regenerálódását;
trental, pentoxofelin és actovegin kinevezése a redox processzor és a hepatociták javítására;
az Essentiale esszenciális aminosavak és foszfolipidek forrása;
Vicasol - "K" provitamin kijelölése a protrombin szintézisének növelése és a kolémiás vérzés megelőzése érdekében;
az ammóniát kötő glutaminsav adagolása és a vesékön keresztül történő eltávolítása a májelégtelenség megelőzése érdekében, L-arginin;
antibiotikumok gennyes kolangitiszhez (rifaximin, vancamycin, eritromicin, metronidozon);
Az aminoglikozidok (neomicin, monomitsi) a nefrotoxikus hatás miatt ellenjavallt.
Az epe rendszer dekompressziója. Az obstruktív sárgaság szindróma kezelésének kétlépcsős módszere, amely bonyolítja a pancreatoduodenalis régió tumorainak lefolyását, jelenleg a legtöbb sebész körében elismert. Az első szakasz fő feladata a sárgaság megszüntetése. A minimálisan invazív módszerek bevezetése a biliáris hipertónia enyhítésére a klinikai gyakorlatban lehetővé teszi a betegek minimális traumával történő sebészeti beavatkozásra való felkészítését. Az epe rendszer „kirakodásának” ilyen módszerei közé tartozik a laparoszkópos és perkután-kolecisztosztóma, a perkután hepatocholangiostoma, az endoszkópos papilloszfoszterómia és a choledochus stentelés.
Ezen módszerek bármelyikének kiválasztását elsősorban az epehólyag elzáródásának mértéke, az egészségügyi intézmény berendezése, a szakképzett személyzet rendelkezésre állása, a beteg állapota, valamint a folyamat általánosságának jeleinek vagy aszcitesz jelenléte vagy hiánya határozza meg. Elegendő az epefa blokkjának pontos meghatározása a legtöbb esetben lehetővé teszi az ultrahangot. Adatai a kiindulási pont az epe rendszer dekompressziójának lehetséges módszerének meghatározására.
A Vateri mellbimbó szintjén elhelyezkedő elzáródás jelenlétében annak vizsgálatára fibroduodenoszkópiát alkalmaznak, a tumor léziójának megerősítésekor a szuprapapilláris choledochoduodenostomyt végzik. A manipuláció után leggyakrabban az epe nyomás alatt folyik be a bélbe. Ha a tumor a közös epevezeték intraduodenális részébe terjed, az epeáramlás nem áll helyre. Ilyen esetekben az ERCP végrehajtása után ajánlatos a choledoch stenting használata. A dekompresszió endoszkópos módszere a tumor obstrukciós zóna stentelése formájában is próbálkozhat proximálisabb blokkszinteken. Annak érdekében, hogy helyreállítsuk az epe természetes áthaladását, ha ez végrehajtható, a retrográd stentelés a műtét alternatívája a magas operatív kockázatú betegeknél és / vagy a tumor folyamat általánosításának jelei.
A hasnyálmirigy fejének szintjén és a megnagyobbodott epehólyag jelenlétében a blokk ultrahang-jeleivel leggyakrabban laparoszkópos vagy perkután transzhepatikus cholecystostomia végezhető ultrahangos szabályozás alatt. Ha összehasonlítjuk ezeket a módszereket a hatásosságuk, az érzéstelenítés mélysége, az epehólyag leeresztésének képessége tekintetében, amikor nem nyúlik ki a parti ív szélétől, ha a felső hasüreg szervein a korábbi műtétek után tapadnak, akkor előnyösebb. A PCE ultrahangban történő megvalósításában nehézségek merülhetnek fel, ha az "ágy" mérete kicsi; epehólyag vagy rossz megjelenítés.
Percutan hepatocholangiostomy-t hajtanak végre az epehólyag proximális blokkjában, amikor a tumor terjed a hepaticocholedochus-ra vagy a bifurkációs vagy lobar-csatornákra, valamint a lézió disztális szintjére azokban az esetekben, amikor az epehólyag "leválasztódik" vagy egy korábbi cholecystectomia után. Ezt a manipulációt ultrahang vagy röntgensugaras televízió vezérlés alatt hajtjuk végre, és külső vagy külső - belső vízelvezetés formájában is végrehajtható. Ez utóbbi esetben a vízelvezetés, ha sikeres, a disztális epeutak vagy duodenum elzáródási zónáján keresztül történik, így helyreáll az epe természetes áthaladása. Külső belső elvezetést követően a tumor generalizáció jeleit mutató betegekben antegrade endobiliariás protéziseket lehet végezni, amelyek a beteget hasonló hatással enyhítik, de sokkal traumásabb, nyitott beavatkozást.
Természetesen a sebészeti cholecystostomia és a biliodigesztív anasztomosok kialakulása nem zárható ki a biliáris hypertonia eliminációjának arzenáljából. De mindenképpen szükséges a legkevésbé traumatikus beavatkozásra törekedni, szem előtt tartva, hogy biztonságosnak kell lennie, ne növelje a közelgő művelet kockázatát, nem vezethet a ragasztási folyamathoz, és ami a legfontosabb - gyorsan megszünteti az endotoxémiát.
Az epe ismételt infúzióját előnyösen a nyombélfény lumenében, vékony próbán keresztül kell végrehajtani. Először, a kirakodást követő két vagy három nappal a magas ammóniatartalom miatt mérgező az epe, és ezekben a napokban a gyomor-bél traktusba való visszatérés nem megfelelő. Az epe áramlási sebessége naponta általában 0,5-1,5 liter, de a dekompresszió után gyakran elérheti a 2-3 litert. Az Acholia megakadályozása érdekében az összes üreget vissza kell vinni a bélbe! Csak egy kategorikus elutasítással hajthatja végre az epe-t, védve a gyomor nyálkahártyáját a borotválkozó készítményekkel.
Az Efferent terápia a preoperatív készítmény egyik eleme, "a szakirodalmi adatok szerint a betegek már a második fokozatú hepatocerebrális elégtelenségben szenvedő betegek 30-40% -ában mutatják be a hemodinamikai stabilizáció és a vese kiválasztási funkciójának megőrzése mellett:
hiperbilirubinémia, 150 μmol / l és több;
laboratóriumi mutatók - az ACT és az ALT 4-szeres vagy annál nagyobb növekedése, az alkalikus foszfatáz 5-szörös vagy annál nagyobb növekedése, az átlagos testsúlyú molekulák növekedése 2-szer vagy több.
Preoperatív készítményként plazmaferézist végzünk - 2-4 szekció 2-3 napos intervallummal és a plazma elimináció térfogata egy szekcióban nem több, mint 500-800 ml. Nyilvánvaló kolesztázissal a plazmaváltási módszert alkalmazzuk:
1 szekció - a keringő plazma térfogatának 40% -a;
2 ülésre - a keringő plazma térfogatának 70% -áig;
3 ülésre - a keringő plazma térfogatának több mint 70% -a;
4 szekcióban a keringő plazma térfogatának 100% -a a szálas szorbensek plazma-szorpciójával kombinálva.
Súlyosabb sürgős esetekben, például akut cholangitis esetén, amikor sürgős előkészítésre van szükség, a kezelést közvetlenül a műtét előtt végzik. Ezekben az esetekben előnyös a hemoszorpció egy szakasza, amely hatékonyabban eliminálja a metabolitokat. Az ismételt hemoszorpció a vérsejtek sérüléséhez és a fehérje szubsztrátok megsemmisítéséhez, a műtét során a vérzés veszélyéhez vezet.
Ezeket a detoxifikációs módszereket a műtét utáni időszakban lehet elvégezni, májelégtelenség, gennyes cholangitis, súlyos pancreatitis és a műtét utáni seb kiterjedt szennyeződésével.
Az efferens kezelés általános ellenjavallata a vérzéses szindróma és a beteg agonális állapota.
Enterosorption. A test extrakorporális méregtelenítési módszereit az ehhez használt berendezések ismert hátrányai és magas költségei korlátozzák. Szinte nincsenek ellenjavallatok az enteroszorpcióra, kivéve a gyomor-bél traktus parézisét. Megvesztegeti az egyszerűségét és a mérgező metabolitok magas clearance-ét. A szakirodalom szerint a 2-3 napos enteroszorpció 1 hemoszorpciós szekciónak felel meg. Az enteroszorpciós gyógyszerekhez olcsó és elérhető. Ezek közé tartoznak a szénvegyületek - karbol, waulen, polyphepan, szilícium-szerves vegyületek - aeroszil, polivinil-pirrolidon alapú enterosorb, enterodez; A Polysorb napi adagja 80-100 köbcentiméter. Az enteroszorpció jelentősen csökkenti a bilirubin, a kreatinin, a közepes molekulatömegű peptidek szintjét.
A műtéti kezelés időtartamának megválasztását klinikai és laboratóriumi kritériumok, elsősorban a pigment anyagcsere indikátorainak stabilizálása, az endotoxémiás hatások csökkenése, valamint az étvágy és az alvás javulása határozza meg. A preoperatív készítmény hozzávetőleges időtartama a kezelés megkezdésétől számított 2-3 hét. A csökkenés, valamint ezen időszak rövidítése hátrányosan befolyásolhatja a sebészeti kezelés eredményét.
Sebészeti kezelés.
A gyors hozzáférésnek minimális traumát, optimális áttekintést kell nyújtania az epeutakról és a környező szervek manipulálásának lehetőségéről. Véleményünk szerint ezeket a követelményeket a xiphoid folyamat median laparotomiája teljesíti, és 5-6 cm-rel a köldök alatt.
A choledocholithiasis által komplikált cholelithiasis esetén a choledochusból a kövek eltávolítása nagyon nehéz lehet, ahogy maga a cholecystectomia is. A műtét befejezésének lehetőségei a következők lehetnek:
holktsistodistavnye anastomoses;
szupraduodenális choledochopitomia;
choledochoduodenostomy;
transzduodenális papilusfineterotomia;
az epevezetékek külső elvezetése.
Legelőnyösebben az anasztomosis beiktatása az útvonal-letiltott bélhurokban:
rekonstrukciós sebészet az epevezetékeken;
áthaladó (cserélhető) transzhepatikus vízelvezetés;
Volcker vízelvezetés.
A művelet befejezése - csak az epe és a vér szivárgásának teljes hiányában.
A pancreatoduodenalis zóna szerveinek rák kezelésében mind a tisztán onkológiai, mind a daganat jelenlétével kapcsolatos specifikus problémákat kell megoldani. Eddig ezeknek a helyszíneknek a rákos megbetegedéseinek fő kezelése sebészi, és a sebészeti módszer kiválasztása számos tényezőtől függ:
a tumor elsődleges lokalizációja;
a tumor folyamat előfordulása;
szövettani szerkezet, növekedési forma és a tumor differenciálódásának mértéke;
a működési kockázat mértéke a különböző szervek és rendszerek diszfunkciójától függően, a tumor folyamatából, sárgaságából, társbetegségekből, életkorból és más tényezőkből eredően;
a hasnyálmirigy diszfunkciója a műtét után;
a várható élettartam a műtét után.
1. A pancreatoduodenalis zóna szerveinek rákos daganatos lokalizációja nagy jelentőséggel bír, nagymértékben meghatározva a rezektálhatóság gyakoriságát (a duodenális papillák rákos 45% -áról más rákos helyeken 8-13% -ra).
2. A tumor terjedése, valamint a folyamat lokalizációja nemcsak a rezekció gyakoriságát érinti, hanem a palliatív kézikönyv módszerének megválasztását is. A hasnyálmirigyen kívüli daganat lokális terjedése (kivéve a csírázás a duodenumban és a choledochus disztális részében) a radikális műtét ellenjavallatának tekinthető. A tömszelence horog alakú folyamatának sérülése általában kizárja a reszekciót. A távoli metasztázisok vagy metasztázisok a proximális hepatoduodenális kötés nyirokcsomópontjaiban, a portálon vagy a rosszabb vena cava-ban, a keresztirányú vastagbél vagy az aorta mesentery-jében a radikális műtét ellenjavallata. A művelet típusának megválasztását a beteg általános állapota befolyásolja. Az idős betegek életkora, a hosszan tartó sárgaság, súlyos komorbiditás, különösen a szív- és érrendszeri, pulmonális, cukorbetegség és az elhízás ellenjavallt a radikális műtétre. A radikális műveletekre vonatkozó összes felsorolt általános ellenjavallat közül a sárgaság a vezető helyet foglalja el. A beteg állapotának súlyossága a sárgaság mértékével és súlyosságával arányosan nő, amelyet figyelembe kell venni a működési módszer kiválasztásakor.
3. A hasnyálmirigy fejének, a duodenális papillának és a disztális közös epevezetéknek a rákos gyulladását gyomor-gyulladáscsökkentésnek kell tekinteni, a hasnyálmirigy szervezetének rákos megbetegedése esetén - teljes pancreathectomia. azaz a műveletek mindig nagy kockázatnak vannak kitéve az intra- és posztoperatív szövődmények kialakulásához, valamint a mirigy szekréciós és endokrin funkcióinak megsértéséhez. A hasnyálmirigy-funkciók kompenzációjának kérdése nagyon összetett, ezért ezeket a tényezőket is figyelembe kell venni egy működési módszer kiválasztásánál, mind a térfogata, mind a hasnyálmirigy többi részének az emésztési folyamatba való bevonása tekintetében. Az epehólyagrák működésének módja a daganatos folyamat prevalenciájától és a beteg általános állapotától is függ, vagyis a páciens általános állapota. általános ellenjavallatok jelenlétéből.
4. A rendes choleciocectomia csak rák esetén tekinthető eléggé radikálisnak, amelyet a műtét után véletlenül észleltek egy távoli epehólyag szövettani vizsgálatakor. Ha a művelet makroszkóposan diagnosztizálja az epehólyag tumorát, akkor azt már ki kell egészíteni az epehólyagágy eltávolításával. Amikor a daganat a húgyhólyag serozikus burkolatába nő, a műveletet a szomszédos májszövet ék-resekciójával kell kiegészíteni. Ha az extrahepatikus epevezetékek proximális rákos megbetegedése lokalizálódik, a csatorna reszekciója lehet az egyetlen radikális művelet (bizonyos távolság nem kevesebb, mint 1 cm-re a tumor szélétől) a nyirokcsomó készülék eltávolításával a hepatoduodenális kötés régiójában és egy anasztomosis kialakulása a májcsatorna és a gyomor-bél traktus között.
5. Egyes szerzők szerint a duodenális papilla rákos megbetegedése esetén, ha a daganat nem haladja meg a szerv határait, transzduodenális papillektómia hajtható végre, vagy a papillektómia egyik változata. A duodenális rák jelenléte már a duodenectomiára utal.
A rezekció alacsony százalékos aránya, a nagy technikai nehézségek és a radikális műveletek végrehajtásának nagy kockázata az, hogy a legtöbb sebész inkább a pancreatoduodenális zóna szerveinek rákos megbetegedéseit részesíti előnyben, még akkor is, ha a tumor eltávolítható. Továbbá, a palliatív sebészet egy bizonyos szakaszban, a beteg növekedési formája és életkora gyakran az egyetlen lehetséges sebészeti segédeszköz.
A palliatív műtét a következő célokkal rendelkezik:
a sárgaság megszüntetése;
a bél tartalmának javítása;
az epe és a hasnyálmirigy-lé emésztése;
fájdalomcsillapítás.
Itt a legfontosabb szerepe a biliodigastriás anasztomosok típusainak megkülönböztetése. Azonban, ha a tumor a proximális epevezetékben helyezkedik el, még egy ilyen művelet sem mindig megvalósítható, és ilyen helyzetekben szükség van az epe külső eltávolítására, vagy a fő epevezetékek rekanalizálására a különböző típusú csatornákban.
Az orvostudományban az utóbbi években a technológiai fejlődés gyors fejlődése egy új típusú palliatív műtét kialakulásához vezetett a pancreatoduodenalis zóna szerveinek rákos megbetegedése esetén: endoszkópos papilloszfoszterómia a duodenális papillák, a distalis közös epe-cső és a hasnyálmirigy rák esetében; Röntgen endobiláris beavatkozások a proximális extrahepatikus epevezetékek rákban. Az utóbbi években a hasnyálmirigy-daganatok cryodestruction módszerét fejlesztették ki kísérletben, és gyakorlati gyógyászatban alkalmazták. A daganat kriodestrukciója csökkentheti a fájdalmat, és a tumorsejtek elvesztését is okozhatja. Valószínűleg idővel a hasnyálmirigy-tumorok kriodestrukciója lehet a választott módszer a lokalizált daganatok számára súlyos komorbiditású betegeknél, amikor a gastropancreatoduodenális rezekció vagy a teljes hasnyálmirigy-ektómia kockázata rendkívül magasnak tűnik.
Azonban a műtét mennyiségének további bővülése, az új típusú műtétek keresése nem befolyásolhatja jelentősen a betegek várható élettartamát, még a radikális műveletek után is. Ezért a pancreatoduodenális zóna tumoraira gyakorolt gyógyászati és sugárzási hatások meglehetősen természetesek.
Jelenleg a pancreatoduodenalis rák kemoterápiás kezelése fejlesztés alatt áll, és gyakorlati alkalmazásra egyik kezelési mód sem ajánlható, bár egyes szerzők szerint a mitomicin C, a streptozotocin és az 5-fluorouracil kombinációja a hasnyálmirigyrák esetében a leghatékonyabb..
Módszerek és sugárkezelések is fejlesztésre kerülnek. A nem működőképes hasnyálmirigyrák radioterápiája enyhíti a fájdalmat és 2,5-szer hosszabbítja meg a betegek életét a palliatív műveletekhez képest. A sugárterápia optimális értéke azonban egy korábban elvégzett művelet kombinációja a biliodigastriás anasztomózis kialakulásával, majd ezt követően 50-70 g SOD besugárzással. Egyes külföldi szerzők szerint a kombinált kezelést (radikális műtét + posztoperatív adjuváns sugárterápia) szélesebb körben kell alkalmazni a hasnyálmirigyrák és a nagy nyombélpapillák működőképes formáinak kezelésében.
A pancreatoduodenalis zóna szerveinek rákos megbetegedéseinek eredményeinek értékeléséhez számos tényezőre kell támaszkodni: a tumor méretét, szövettani szerkezetét, az anaplasia mértékét, az invázió mélységét. Így az epehólyag rák esetén a legrosszabb eredményeket a hólyag serozikus borítójának egy daganat által történő csírázása során figyelték meg, különösen rosszul differenciált rákokban. Az infiltráló tumor növekedése, alacsony diffúz szerkezete, valamint a regionális nyirokcsomók metasztázisai jelentősen rontják a hasnyálmirigyrák prognózisát.
Ezért az egyik módja annak, hogy a pancreatoduodenalis rák kezelésének eredményeit javítsuk, az az időszerű: a betegek késői kezelése az orvosi ellátáshoz, hosszan tartó megfigyelésük a kórházi kezelés előtt, a betegség korai szakaszában a pathognomonus tünetek hiánya miatt, a sárgaság indokolatlanul hosszú vizsgálata a fertőző kórházakban.
Jelenleg a látszólag radikális műveletek után 5 éves túlélés a különböző szerzők szerint a hasnyálmirigyrákban 0 és 14% között, a duodenális papillában pedig 24-50%. Az epehólyag és az extrahepatikus epevezetékek rákának átlagos élettartama csak hónap.
Az obstruktív sárgaság diagnózisa és kezelése
A sárgaság olyan tünetegyüttes, amelyet a bilirubin tartalmának a vérben való növekedése jellemez. Vezető tulajdonsága a bőrszín és a nyálkahártyák változása. Ezek lehetnek narancs vagy világos citrom színűek. Sárgaság figyelhető meg mind a felnőttek, mind az újszülöttek esetében. A csecsemőknek az élet első hetében fiziológiai eredetű, mivel a magzati hemoglobin tömeges megsemmisítése miatt alakul ki.
A sárgaság egyik fajtája mechanikus forma. Az epekőbetegség hátterében az esetek 40% -ában, a máj és a hasnyálmirigy daganataiban pedig 95% -ban regisztrálták.
Az intenzitás ictericitásának (narancssárga szín) oka a bilirubin felhalmozódása a szövetekben. A hemoglobinból szintetizálódik, amelyet a megsemmisült vörösvértestekből szabadítanak fel (ez utóbbi körülbelül 120 napig él).
A fehérjékkel kombinált bilirubint vérrel szállítják hepatocitákba (májsejtek). Ebben a szakaszban nem kötött (szabad vagy közvetett) formája van. Itt érintkezik a glükuronsavval, amely lehetővé teszi, hogy felkészüljenek a felhasználásra, amely után egy közvetlen formába halad, és epe választódik ki a bélbe. A székletben a bilirubin sterilogenogén formában választódik ki. A véráramba történő felszívódás következtében részlegesen kiválasztódik a vizelettel, ami sötét sárgás árnyalatot eredményez.
Mi az obstruktív sárgaság?
Az obstruktív vagy mechanikus sárgaság az epe kiáramlásának az epeutakon keresztül történő megsértésének következménye. Ennek oka lehet a daganatképződés, a ciszták, a kalkulusok és a tapadások, amelyek a posztoperatív időszakban keletkeznek. A patológia kialakulásának mechanizmusát tekintve extrahepaticus kolesztázisnak is nevezik.
A sárgaság súlyossága függ a hiperbilirubinémia súlyosságától, amelynek mértéke a betegség oka. Így az epeutak teljes elzáródása esetén a napi növekedés elérheti a 40 µmol / L. értéket. A következő súlyossági fokozatok vannak:
- fény, ha a bilirubin szintje 50-85 µmol / l;
- mérsékelt emelkedés 170 µmol / l-re;
- nehéz magasabb pontszámok.
A bőr icterikus festésének súlyossága a bilirubin koncentrációjától, valamint a szövetek vérellátásától függ. Először is megváltozik a sklera színe - ezért az orvos először megvizsgálja a nyálkahártya szemét.
Az obstruktív sárgaság okai
A sárgaság mechanikai formájának minden oka jóindulatú, ami időben történő kezeléssel nem okoz irreverzibilis változásokat a hepatobiliarális traktusban, valamint a rosszindulatú betegségekben, ami bonyolult patológiás folyamatot vált ki. Az első csoport a következőket tartalmazza:
- a posztoperatív időszakban kialakult hegek (tapadások), amelyek szűkítik az epeutak lumenét;
- szklerozáló cholangitis;
- gyulladásos beszivárgás, szorítócsatornák;
- parazita ciszták (echinococcosis);
- az epeutak kialakulásának anomáliái;
- epehólyag betegség, amikor egy nagy kalkulus blokkolja a csatorna lumenét.
Ami a rosszindulatú okokat illeti, ezek a következők:
- primer tumorok;
- metasztázisok, amelyek a rákos sejtek főbb rákos központból történő terjedése következtében alakulnak ki.
Orvosi ellátás és az epevezetékek elzáródásának (elzáródásának) hiányában a bőr fokozatosan zöldes árnyalatot kap a bilirubin biliverdinné történő átalakulása miatt. Ezután a szín a bronzra változik, ami a patológiai folyamat elhanyagolását jelzi.
Milyen típusú sárgaság van?
A diagnózis segít megállapítani a betegség okát és formáját. Többféle sárgaság létezik, amelynek alapja az elválasztó tényező:
- mechanikus (szubhepatikus). Ennek az űrlapnak a neve jelzi az ok "lokalizációját". A patológia kialakul az epehólyag teljes vagy részleges átfedése miatt. Ez megfigyelhető a hasnyálmirigy cisztái vagy tumorai jelenlétében, epehólyag-betegségben, szklerózis cholangitisben, valamint tapadásokban, amelyekben a csatornák szűkülése következik be. A blokk jelenléte húgyhólyag-túlcsordulást eredményez az epével és a véráramba történő felszívódását;
- a parenchymás (máj) típusú hepatitis vagy cirrhosis következménye. A legtöbb esetben a patológia oka vírusfertőzés vagy mérgező károsodás lesz a mirigyre. A provokatív tényezők közül kiemelendő az alkoholizmus, a mononukleózis, a leptospirózis, a szeptikus állapot, a gombás vagy kémiai mérgekkel való mérgezés. Ezenkívül hepatitis kialakulhat a toxikus gyógyszerek nagy adagokban történő hosszú távú alkalmazása miatt. Ez vonatkozik a citosztatikumokra, nitrofuránokra, görcsoldó szerekre, antibakteriális szerekre és antidepresszánsokra. A betegség kialakulásának alapja az anyagcsere-rendellenesség és a pigment-szállítás, ami a hepatociták halálát és az epe felhalmozódását okozza (kolesztázis). A májsejtek pusztulásának eredményeképpen a bilirubin a véráramba kerül, amit a bőr sárgasága kísér.
- szuprahepatikus forma. Előfordulásának alapja a vörösvérsejtek hemolízise. A hemoglobinszint növekedése a vörösvértestek tömeges pusztulása következtében fordul elő a lép (a primer vagy másodlagos eredetű hypersplenizmus) hátterében. Emellett az ok lehet hemolitikus anaemia, autoimmun vagy örökletes betegségek. A fényes citrom színű bőr megjelenése, mivel nincs lehetőség a közvetett bilirubin teljes mennyiségének feldolgozására a májban.
Az obstruktív sárgaság tünetei
A patológia gyanúja nem olyan nehéz. A sárgaság diagnosztizálása nem okoz különösebb nehézséget, mivel a betegségnek jellemző tünetei vannak. Először is, az orvos felhívja a figyelmet a beteg nyálkahártyáinak és bőrének színére. Világos sárga vagy narancssárga színárnyalatot kapnak. Még a fizikai vizsgálat szakaszában is feltételezhetjük a betegség formáját.
A sárgasági klinika a májfunkció jeleit is tartalmazza:
- a hányinger, a hányás és a bélrendszeri rendellenesség (hasmenés) által kifejezett diszepsziás rendellenességek;
- fájdalom a májban, az epigasztriás régióba sugárzó;
- viszketés;
- rossz étvágy;
- fogyás;
- hipertermia;
- széklet fehérítés;
- rossz közérzet;
- hidegrázás;
- test fájdalom;
- sötét vizelet.
A fizikai vizsgálat során kiderült, hogy hepatomegalia (a máj növekedése), valamint a koleszterin plakkok a szemhéjakon.
Differenciáldiagnosztika
A beteg sárgaságát gyanítja, az orvosnak diagnózist kell készítenie a betegség formái között. Ehhez alapos objektív vizsgálatot, anamnestic információk elemzését, valamint kiegészítő vizsgálatot igényel.
Ne felejtsük el a hamis sárgaságot, amely a karotin felhalmozódása következtében alakul ki. Bőséges a sárgarépa, a sütőtök és a citrusfélék. Fő különbsége a sklera normál színének megőrzése.
Az obstruktív sárgaság diagnózisa szuprahepatikus és parenchimális formákkal történik. Az alábbiakban a főbb jellemzők táblázata található.