Sárgaság (lat. Icterus) egy tünetegyüttes, amely nyálkahártya, szkera, bőr, bőr alatti szövet sárga festésében jelentkezik a bilirubin felhalmozódása következtében a vér epe pigmentében és a szövetekben való lerakódása miatt. A festés intenzitása halványsárga és sáfrány narancs színű lehet.
A meglévő sárgaságtípusok 3 típusból állnak. Ezeket a betegség megjelenésének fő okai jellemzik.
1. Hemolitikus (szuprahepatikus) sárgaság fordul elő a vörösvértestek túlzott megsemmisülése és a bilirubin termelésének növekedése következtében. Az ilyen körülmények között a máj nagyobb mennyiségű pigmentet képez. A hemolitikus sárgaság oka lehet a vörösvérsejtek biokémiai hibái, a vérparaziták jelenléte, az inkompatibilis donorvér transzfúziója, hemolitikus mérgek. Szintén sárgaság léphet fel a kiterjedt hematomák összeomlásával. A következő laboratóriumi és diagnosztikai indikátorok jellemzőek a hemolitikus sárgaságra: a vér teljes és közvetett bilirubinszintjének emelkedése, a bilirubin hiánya és a vizeletben az urobilinogénre adott pozitív reakció.
2. A parenchymális (máj) sárgaság akkor fordul elő, ha a májsejtek bilirubinfelvételét és a glükuronsavhoz való kötődését megsértik. Ebben az esetben nagyobb mennyiségű pigment képződik, de a hepatociták (májsejtek) elégtelen mennyiségű bilirubint kapnak, és a vérben lévő szintje emelkedett. A máj sárgaság differenciáldiagnosztikája nehéz, mivel előfordulási okuk lehet fertőző vagy nem fertőző betegség. Például a máj sárgasága lehet vírusos hepatitisz, leptospirózis és listeriosis. A laboratóriumi és diagnosztikai indikátorok a következők: a vérben a teljes bilirubin növekedése, későbbi és közvetett, a vizeletben - az urobilinogénre pozitív reakció, a székletben a stercobilin-tartalom csökkent.
3. A mechanikai sárgaságot (szubhepatikus) az epe bélben lévő bilirubin felszabadulásának akadályai okozzák. A kóros folyamat a májban található a fő epevezetékekben. A szubhepatikus sárgaság általában akkor fordul elő, amikor a máj- és közös epevezeték belsejéből sapkaként vagy bélférgekkel zárva van. Emellett az epevezetéket egy neoplazma vagy megnagyobbodott nyirokcsomók is kiszoríthatják. Ugyanakkor maga az epehólyag is nő. Laboratóriumi és diagnosztikai indikátorok: a vérben növeli az epesavak és a koleszterin tartalmát, a teljes és közvetlen bilirubint a vizeletben - magas a közvetlen bilirubin szintje, színtelen széklet a stercobilin hiánya miatt.
Azonban nem mindig, csak a laboratóriumi adatokra összpontosítva, magabiztosan meghatározhatja a sérülés területét és diagnosztizálhat. Gyakran további vizsgálatra van szükség, például ultrahang, röntgen. Ezért a diagnózist mindig állatorvosnak kell elvégeznie.
Állatorvosi laboratóriumi asszisztens
laboratóriumok "BIOVETLAB"
Avalov A.V.
Macskákban és kutyákban endokrin mirigyek (hipofízis, mellékvesék, hasnyálmirigy, pajzsmirigy és mellékpajzsmirigyek, nemi mirigyek stb.) Vannak, amelyek ugyanazzal az elvvel működnek, mint az emberekben, specifikus biológiailag aktív anyagokat - hormonokat választanak ki. Ezek az anyagok nagyon kis mennyiségben hatnak bizonyos szervekre vagy sejtekre, és hatalmas hatást gyakorolnak az egész testre.
Veszettség (veszettség) - fertőző betegség, amely veszélyes az állatokra és az emberekre. Ez a betegség a világ minden országában megtalálható. 100% -os halálos kimenetelű. A kórokozó egy RNS-t tartalmazó vírus, amely a Rabdovírusok családjába tartozik. Ez a vírus trópusi az idegszövetre. A legmagasabb hitelek a beteg állatok agyában találhatók. Emellett vírusok találhatók a gerincvelőben, nyál- és nyakmirigyekben.
Sárgaság - típusok, tünetek, kezelés és annak továbbítása
A sárgasági szindrómát a bőr, a sklerák és a nyálkahártyák sajátos (sárga) színe jellemzi, mivel a vérben a bilirubin koncentrációja megnő és a szövetek impregnálódnak. Ez a patológia a polietológiai körülményekhez kapcsolódik.
Milyen betegség a sárgaság?
A bilirubin szintézise és eliminációja közötti arány megsértése miatt a bőr sárga festése jelenik meg.
Emberi vérben általában egy bizonyos bilirubinszint, amely két frakcióból áll:
- Szabad (közvetett, nem konjugált) bilirubin. A vörösvérsejtek (vörösvértestek) összeomlása idején, vízben oldhatatlan. Mérgező a sejtekbe való behatolás és a megélhetés megzavarása miatt. A vérben az albuminhoz csatlakozik, és további "feldolgozásra" kerül a májba.
- Kapcsolódó (közvetlen, konjugált) bilirubin. A májban termelődik, glukuronsavval kombinálva. Vízben oldható és alacsony toxicitású. A készítményben az epe belép a belekbe, ahol urobilinogénré alakul. Ennek egy része részt vesz az epesavak cseréjében, a többit pedig a transzformációs ciklus eltelte után székletben ürül ki.
A sárgaság előfordulásának patogenetikai jellemzői szerint három típusba sorolható: szuprahepatikus sárgaság, máj és szubhepatikus.
Fontolja meg az egyes fajok lehetséges okait. A sárgaság három fő típusa van.
- A szuprahepatikus sárgaságot nem a máj közvetlen károsodása okozza, hanem a bilirubin túlzott szintézise okozta, amely meghaladja a hasznosító képességét. Ezek az állapotok gyakran kialakulnak az intravaszkuláris hemolízis során, amely a korábbi név - hemolitikus sárgaság - alapját képezte. Néha a tüdőinfarktus vagy a nagy hematoma a icterikus színeződés kialakulásában szerepet játszhat.
- A hepatociták által okozott károsodás, kötődés és a bilirubin eltávolítása miatt májkárosodás következik be. Ezek a folyamatok kombinálhatók. Ennek oka maga a szerv, a sejtek nem megfelelő működése, így egy másik név úgy hangzik, mint a parenchymás sárgaság. A bilirubin felvételének megsértése bizonyos gyógyszerek, például antibiotikumok, citosztatikumok, stb. Alkalmazása miatt alakulhat ki. Az állapot reverzibilis. A bilirubin-kötődés megsértése veleszületett és újszülött gyermekben jelentkezik (újszülöttek sárgasága, Gilbert-szindróma) vagy szerzett (hepatitis, cirrhosis). A bilirubin kiválasztódási zavarai az intrahepatikus kolesztázist okozó kóros változásoknak köszönhetők. Ez a Dabin-Johnson és a Rotor szindrómákban, a cholestaticus hepatosisban fordul elő terhes nőknél, valamint a hepatitis és a cirrhosis különböző típusaiban.
- Subhepatikus sárgaság. Lényegében a kolesztatikus sárgaság, de az epe áramlásának akadályozása az extrahepatikus epevezetékekben található. Az elzáródás oka a daganatok, a kövek vagy a szűkületek. Innen és az előző név következik - mechanikus sárgaság.
A karotin sárgaság külön faj. A megjelenése a béta-karotin bevitelének növekedésével jár, amely az A-vitamin prekurzora, és amely sárga, piros és narancssárga színű gyümölcsökben és zöldségekben található. Az ilyen állapot akkor is előfordulhat, ha bizonyos gyógyszereket, például az akrátot szed. A karotin sárgaság soha nem adja meg a nyálkahártyák icterikus festését, más fajoktól eltérően.
Hogyan továbbítják?
A felnőttek sárgasága lehet fertőző betegség, például vírusos hepatitis. A vírusos hepatitisz többféle típusa van. Az A vagy E hepatitist széklet-orális úton továbbítják. Ezeket a „mosatlan kezek betegségének” is nevezik, mivel ezek főként a személyes higiéniai szabályok betartása esetén kerülnek továbbításra. A hepatitis B, C vagy D a vérrel érintkezve kerül átadásra.
Egyes genetikai betegségek, amelyekben a fő tünet a sárgás bőr, öröklődnek. Például a nem olyan ritka Gilbert-szindróma, amelyet egy autoszomális domináns típus továbbít.
A mechanikai típusú sárgaság, amely a kőképződés vagy az onkológia miatt az epe kiáramlását sérti, nem veszélyes másokra.
Néha felmerül a kérdés: lehetséges-e vér adományozása (véradóként), ha valaki sárgaságot szenvedett? Most már tudjuk, hogy a sárgaság eredete más, ezért fertőző etiológiájában elfogadhatatlan a véradás. Azonban, ha a sárgaság oka nem pontosan megalapozott (nincsenek alátámasztó dokumentumok), akkor a véradás sem lesz lehetséges.
Tünetek és diagnózis
A felnőttek fő tünete a bőr, a sklera és a nyálkahártyák sárga színének megjelenése. Először is, a sárgaság jelei jelennek meg a lágy szájpadon és a sklerán, majd fokozatosan, néha hirtelen a bőrfestés jelenik meg. A vizelet sötétebb és a széklet elszíneződik. Megjegyezzük a laboratóriumi vizsgálatokban bekövetkezett változásokat.
A sárgaság differenciális diagnózisa nagyon fontos a betegség helyes értelmezése szempontjából.
Felsoroljuk a betegség leggyakoribb típusait.
Hemolitikus sárgaság
Mérsékelten mérsékli a bőr citrom-sárga színét. A viszketés nem történik meg. Az egyidejű anaemia következtében fellépő terápia előfordulhat. A máj mérete általában normális vagy kissé megnövekedett, a splenomegalia súlyossága mérsékelt vagy jelentős. A vizeletben az urobilinogén és a stercobilinogén szintje megemelkedett, ami sötét színű. A székletben nőtt a sterterobin tartalom, ami intenzív színét okozza. A vérben retikulocitózissal diagnosztizált anaemia, és a vas szintje emelkedett. A bilirubin koncentrációja közvetett frakciójának köszönhetően nő. Más biokémiai paraméterek általában normálisak maradnak.
Parenchymás sárgaság
Sáfránysárga színű. Kifejezett pruritussal járhat. A vizelet sötétebb lesz, és a széklet lecsökken a benne lévő stercobilin szintjének csökkentésével. A hepatomegalia észlelhető, a máj szinte mindig fájdalmas. Néha nő a lép és a limfadenopátia, valamint a parenchymás sárgaságot a vérben a bilirubin jelentős - 10-szeres - megnövekedett szintje jellemzi. A vérben a hepatikus aminotranszferáz aktivitás nő, különösen az ALT és az aldoláz.
Mechanikus sárgaság
Ez a típus tünetkomplexet jelent, beleértve a zsír és a steatorrhea („zsír” széklet), a hypovitaminosis, különösen a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E), a xantoma kialakulását. A bőr színe sárga-zöldes, hiperpigmentációs területekkel, és szinte mindig súlyos bőr viszketéssel jár. A vizelet sötét és a széklet elszíneződött. Ezenkívül a széklet és a steatorrhea elszíneződésének mértéke közvetlenül összefügg a bőr icterikus festésének mértékével, és az epeutak blokkolásának mértékét jelzi.
Van egy fogyás. A mechanikai sárgaság hosszú kolesztázissal jár együtt a csontszövet patológiájával (spontán törések, a gerinc fájdalom szindrómái), vérzéses megnyilvánulások, idegrendszeri rendellenességek és látásszervek.
Mindezek a megnyilvánulások a hipovitaminózis következménye, amely a bélben a vitaminok és ásványi anyagok felszívódásának megsértése miatt következik be.
A mechanikai sárgaságot az epesavak, a koleszterin szintjének és a bilirubin konjugált frakciójának növekedése jellemzi. Megnövekszik a máj transzaminázok aktivitása, különösen a kolesztázis indikátorai - lúgos foszfatáz, gamma-glutamiltranszferáz (GGT) és 5-nukleotidáz. Akut obstrukció esetén az AST és az ALT aktivitása is többször emelkedik. A vizeletben nincs meghatározva urobilinogén.
A táblázatban a különböző sárgaságok különböző differenciáldiagnózisait mutatjuk be:
sárgaság
A sárgaság olyan polietiológiai szindróma, amelyet a bőr, a sklerák és más szövetek sárgulása jellemez, mivel a vérben a bilirubin túlzott mennyiségű, és a szövetekben túlzottan felhalmozódott. A vérben a bilirubin szintjének növekedésének okától függően két fő típusú sárgaság van: igaz sárgaság és hamis sárgaság (pszeudo-sárgulás).
A hamis sárgaság (pszeudo-sárgulás) a bőr icterikus festése a karotinoidok felhalmozódása következtében, amely hosszú ideig tartó és bőséges, magas színvonalú zöldségek és gyümölcsök (sárgarépa, narancs, sütőtök) fogyasztása, valamint bizonyos gyógyszerek (acrin, picric acid és más gyógyszerek). Pszeudo-sárgulás esetén a vérben lévő bilirubin szintje nem nő, és a nyálkahártyák festése nem fordul elő (a szemek szklerái fehérek maradnak).
Az igazi sárgaság olyan tünetegyüttes, amelyre jellemző, hogy a bőr és a nyálkahártyák sárgasága a bilirubin feleslegében és a szövetekben felhalmozódott. A sárgaság intenzitása a szerv vagy szövet vérellátásától függ. Kezdetben a sklerák sárga festését észlelik, és egy kicsit később a bőrt. A bilirubin a bőrben és a nyálkahártyában felhalmozódva más pigmentekkel kombinálva világos sárgás színben, vöröses árnyalattal színez. A bilirubin további oxidációja biliverdinné válik, és a sárgaság zöldes árnyalatúvá válik. A sárgaság tartós fennmaradásával a bőr feketeszínű lesz. Így a beteg vizsgálata lehetővé teszi a sárgaság időtartamának meghatározását, amely nagy differenciáldiagnosztikai értékkel rendelkezik. Sárgaságban nagyon fontos megállapítani a közvetlen és közvetett bilirubin koncentrációjának arányát.
- A közvetlen bilirubin vízoldható frakció, amely van den Berg közvetlen reakcióját (Ehrlich diazo-reaktív) és főleg konjugált (kötött) bilirubinból (monoglukuronid és diglukuronid) állítja elő.
- A közvetett bilirubin egy zsírban oldódó frakció, amely közvetett Van den Berg reakciót eredményez (Ehrlich diazoreactive-vel etanol vagy metanol előkezelése után), és főként nem konjugált (nem kötött, szabad) bilirubin.
- A közvetlen és közvetett bilirubin együtt alkotja az úgynevezett teljes bilirubint. A teljes bilirubin szérum normál szintje 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).
Ha a Van-Den-Berg reakció során a szérum bilirubin 80-85% -a közvetett, úgy véljük, hogy a betegnek közvetett hiperbilirubinémia van. Ha a közvetlen szérum bilirubin több mint 50%, úgy tekinthető, hogy a hiperbilirubinémia közvetlen. A bilirubin megjelenése a vizeletben (bilirubinuria) a hiperbilirubinémia következménye. A vizelet bilirubinuria színe fényes sárga és sötétbarna között változik, habzás közben sárga színű. A bilirubinuria csak közvetlen hiperbilirubinémia esetén figyelhető meg, mivel a közvetett bilirubin nem jut át a glomerulus membránjain.
A bilirubin anyagcseréjének zavaró mechanizmusától függően az alábbiakat különböztetjük meg:
- A szuprahepatikus (prehepatikus, hemolitikus) sárgaság, ahol az eritropoetikus rendszer és a bilirubin hyperprodukció elsődlegesen érintett, az esetek túlnyomó többségében fokozott eritrocita lebomlással jár;
- máj- (hepatocelluláris, parenchimális) sárgaság, ahol elsősorban a májsejtek (hepatociták) érintettek, és a hiperbilirubinémia károsodott anyagcserével és a bilirubin transzportjával jár a májsejtekben;
- a szubhepatikus (posthepatikus, obstruktív, mechanikus) sárgaság, ahol elsősorban az extrahepatikus epevezetékek és a hyperbilirubinemia jelentkezik, az extrahepaticus bilirubin transzport nehézségéből vagy blokádjából ered.
Minden típusú sárgaság esetében a hiperbilirubinémia a bilirubin képződésének és felszabadulásának sebessége közötti dinamikus egyensúly zavarából ered.
Suprahepatikus sárgaság
A vörösvértestek (vagy éretlen prekurzoraik) intenzív lebomlása és a közvetett bilirubin túlzott termelése következtében a suprahepatikus (prehepatikus, hemolitikus) sárgaság alakul ki. A betegek vérében a nem konjugált bilirubin mennyisége 40-50 µmol / L-re nő (3,5–5 mg%). A normálisan működő máj nem metabolizálhatja az összes képződött bilirubint, amely vízben oldhatatlan és nem jut át a vese szűrőn. A székletben drasztikusan megnő a sztercobilinogén tartalma, a vizeletben urobilinogén.
A vörösvértestek intenzív pusztulása. Ezek a jelenségek akkor fordulnak elő, ha a retikuloendoteliális rendszer (elsősorban a lép) sejtjeinek elsődleges és másodlagos hipersplenizmussal való hiperfunkciója. A hemolitikus sárgaság tipikus példája a hemolitikus anémiák, köztük a veleszületett (microspherocytosis, stb.).
Az immunhemolitikus anaemia vörösvértestek antitestek hatására alakul ki:
- hapten-anémiák - a testhez képest antitestek által képzett antitestek által a szervezetnek idegen, a haptének (gyógyszerek, vírusok stb.) eritrocitáihoz való rögzítés által okozott anémiák;
- izoimmun anémia - az anya bejutása a gyermek vörösvértestjei elleni újszülöttek testébe való belépésével (a gyermek és az anya inkompatibilitása a Rh-faktorral, és sokkal kevésbé gyakran az AB0 rendszer antigénjei).
- autoimmun anémia - az antitestek saját eritrocitáival szembeni megjelenése miatt;
A hemolitikus anaemia esetén a közvetett bilirubin képződése olyan nagy, hogy a májnak nincs ideje ahhoz, hogy kötődött (közvetlen) bilirubinná alakuljon. A hemolitikus sárgaság okai a hemolízishez vezető egyéb tényezők is lehetnek: a hemolitikus mérgek, a kiterjedt hematomák bomlástermékeinek felszívódása a vérbe stb. A sárgaság kifejezettebb lehet a károsodott funkciójú májbetegségekben.
A gyakorlatban a hemolitikus sárgaság diagnózisa könnyebb, mint mások. A hemolitikus sárgaságban a bőr citromsárga színt kap, a sárgaság mérsékelt, nincs viszketés. Ha a súlyos vérszegénységet a bőr sárgasága és a meglévő sárgaság hátterében a nyálkahártyák határozzák meg. A máj normál mérete vagy enyhén nagyítva. A lép mérsékelten megnagyobbodott. A másodlagos hipersplenizmus bizonyos típusaiban súlyos splenomegalia észlelhető. A vizelet sötét színű, az urobilinogén és a sztercobilinogén fokozott koncentrációja miatt. A vizelet és a bilirubin reakciója negatív. Intenzíven sötétbarna színű, a benne lévő stercobilin koncentrációja élesen nő. A vérvizsgálatokban a közvetett bilirubin szintjének növekedése a közvetlen biliburin koncentrációja nem emelkedett. A vérszegénység általában mérsékelten kifejezett, a betegek vérében retikulocitózis lehetséges. Az ESR kissé megnövekedett. Májtesztek, a vér koleszterinszintje a normál határokon belül. A vérszérum szintje emelkedett.
A túlhámos sárgaság nemcsak a megnövekedett vörösvértest-lebomlás eredményeként alakul ki, hanem a májban a bilirubin konjugációját is megsértette, ami a közvetett (nem konjugált) bilirubin túlzott termeléséhez vezet. Tipikus példa az örökletes pigmentált hepatosis.
Pigmentált hepatosis - jóindulatú (funkcionális) hiperbilirubinémia - az örökletes bilirubin anyagcsere rendellenességei (enzimopátiák), amelyek krónikus vagy szakaszos sárgaságban jelentkeznek anélkül, hogy a máj szerkezete és működése jelentősen megváltozott volna, és a hemolízis és a kolesztázis nyilvánvaló jelei nélkül.
Gilbert-szindróma az öröklött pigmentáris hepatosis leggyakoribb formája, amelyet a populáció 1-5% -ában észlelünk és autoszomális domináns módon öröklődik. Gilbert-szindrómában a májfunkció normális, a hemolízistől anémia vagy retikulocitózis hiányában különbözik. A normától való eltérés csak a vérrel nem konjugált bilirubin mérsékelt növekedése. A szindrómát fiatalokban észlelik, valószínűleg egy életre szól, és homályos, nem specifikus panaszok kísérik.
A közelmúltig az Eulengracht-szindrómát szinte szinonimának tartották Gilbert-szindrómával, amelyet még Gilbert-Meulengracht-szindrómának is neveztek. Később azonban bebizonyosodott, hogy ezek különböző tünetek, amelyek hasonló tünetekkel rendelkeznek. Két szindróma gyakori a bilirubin szintjének csökkentésére a mikroszomális májenzimek aktivátorainak kijelölésében, a betegség kezdetének korában, a sárgaság szakaszos természetében, a nem konjugált frakció miatt a 80–100 µmol / l-nél nagyobb vér bilirubin szintjével, a bőr és a nyálkahártya sárgasága, dyspepsia formájában kialakuló klinikai tünetekkel., aszténia. A Meulengracht-szindrómával azonban csak a PDHHT aktivitásának csökkenése következik be, és a hepatocita membrán, szemben Gilbert-szindrómával, aktívan részt vesz a bilirubin lefoglalásában. A kezelés hasonló a Gilbert-szindróma kezeléséhez, a fenobarbitál hatékony.
Dabin-Johnson-szindróma - ritka pigmentáris hepatosis, melynek autoszomális domináns módja van. A klinikai megnyilvánulások általában 20-30 éves férfiaknál alakulnak ki. A patogenezis alapja a pigmentnek a hepatocitákból történő kiválasztódásának megsértése, ami a bilirubin regurgitációjához vezet. A szindróma egyik jellemzője a máj színváltozása: zöld-szürke vagy barna-fekete lesz. Szövettanilag a peribiliariumban található sötét pigment található - a máj melanózis, amely az adrenalin metabolizmusának megsértése miatt alakul ki. A máj szerkezete normális marad. Pigment lerakódás is előfordul a lépben. A betegek sárgasága rendszerint állandó, súlyosbodik, viszketés nélkül vagy (ritkán) enyhe viszketéssel, fájdalom a jobb hypochondriumban, alkalmanként súlyosbodva az epehólyag-gyomor, súlyos dyspepsziás tünetek, fáradtság, rossz étvágy, alacsony fokú láz. Ritkán előfordulhat, hogy a betegség tünetmentes. A máj általában mérsékelten megnagyobbodott, néha splenomegalia. Gyakran együtt epekőbetegséggel. A diagnózis a konjugált és nem konjugált (a bilirubin dekonjugációja és a vérbe visszafolyása miatt) vérben történő kimutatásán alapul, hiperbilirubinémia 100 µmol / l-re, vizeletben - bilirubinuria. A szérumban az aminotranszferázok mérsékelt növekedése lehetséges. Az alkalikus foszfatáz indikátorok általában nem változnak, de mérsékelt növekedés lehetséges. Jellemzően az epehólyag és az epevezeték késleltetése vagy teljes hiánya ellentétes az orális vagy intravénás kolecisztográfiával. Megváltozott bromszulfalein teszt: a vérben a vér késői növekedése jellemzi (2 óra elteltével). A koproporfirinek tartalma a vizeletben megnőhet. A romlás általában a terhesség vagy az orális fogamzásgátlók hátterében fordul elő. A prognózis kedvező, a betegség nem befolyásolja a betegek várható élettartamát.
A rotor szindróma egy családi pigmentes hepatosis, melynek autoszomális domináns módja van. A patogenezis hasonló a Dabin-Johnson-szindrómához, de a bilirubin-kiválasztás hiánya kevésbé kifejezett, és nincs sötét pigment lerakódása. A hepatocitákban a zsíros degeneráció jelei vannak. A sárgaság gyakran gyermekkorban jelenik meg, lehet krónikus vagy szakaszos. A leggyakrabban a pubertás fiúkban alakul ki. A tünetek hasonlóak a Dabin-Johnson-szindrómához. A betegek gyakran kifogásolják a fáradtságot, a jobb hypochondrium fájdalmát, az étvágytalanságot, a diszpepsziát. A máj kissé megnagyobbodott. A vérben a hiperbilirubinémia mértéke 100 μmol / l-re van meghatározva (a közvetlen és közvetett bilirubin indexei ugyancsak emelkednek). Vannak bilirubinuria. A súlyosbodás időszakában az aminotranszferázok és az alkáli foszfatáz szintje nőhet. A vizeletben megnő a koproporfirinek tartalma. A bromszulfalein-teszt megváltozik, de a színben nem tapasztalható ismételt késői növekedés a vérben, mint a Dabin-Johnson-szindrómában. A kolecisztográfiában az epehólyag ellentétes. Májbiopsziával ritkán találhatók a pigment felhalmozódása, jellemzőbb a csepp zsír degenerációja, főleg az epe kapillárisok mentén. A prognózis kedvező.
Crigler-Nayar szindróma - ritka pigmentáris hepatosis, melynek autoszomális recesszív öröklődési módja jellemzi a sárgaságot és az idegrendszer súlyos károsodását. A fiúk és lányok egyenlő gyakorisággal fordul elő. A hiperbilirubinémia a bilirubin glükuronsavval történő konjugálódásának a következménye, az uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz (UDPHT) hiánya vagy jelentős hiánya miatt. A szindróma két változata létezik:
- 1. típus - az UDPHT teljes hiánya, amellyel kapcsolatban a bilirubin glukunizációjának reakciója nem következik be, és a közvetett bilirubin felhalmozódik a szervezetben, súlyos klinikai betegséget okozva. A nem konjugált bilirubin szintje a vérben 200 µmol / l felett van. A bilirubin gyorsan felhalmozódik az agy szürke anyagának magjaiban, ami súlyos toxikus károsodást okoz. Bilirubin encephalopathia (nukleáris sárgaság) fordul elő, ami görcsrohamokat, opisthotonust, nystagmust, athetózist, izom-hipertóniát és fizikai és mentális retardációt eredményez. A megnyilvánulás az első életórákban fordul elő, és a betegek gyakrabban halnak meg az első életévben a nukleáris sárgaságból. A májban bekövetkező változásokat (biokémiai, szövettani) nem észlelik. A fenobarbitallal végzett minta nem ad eredményt (a fenobarbitál a PDHHT aktivitását indukálja, de ennek az enzimnek a hiánya miatt a gyógyszer nem rendelkezik alkalmazási ponttal).
- A 2-es típusú - UDPT a testben van, de kis mennyiségben (legfeljebb 20% -a). A megjelenés egy kicsit később - több hónapról az első évekre. A megnyilvánulások hasonlóak az 1. típusú szindrómához, de kevésbé súlyosak, mivel az UDPHT jelen van a hepatocitákban, bár aktivitása jelentősen csökken. A nem konjugált bilirubin szintje a vérben nem éri el a 200 µmol / l értéket. Teszt fenobarbitál pozitív. A II. Típusú szindrómás betegek várható élettartama hosszabb, mint az I. típusú szindrómás betegeké, és a betegség súlyosságától függ. A bilirubin encephalopathia nagyon ritkán fordul elő (közbenső fertőzések vagy stressz alatt).
Lucy-Driscoll-szindróma az örökletes hyperbilirubinemia ritka változata. Nagyon nehéz lehet, és egy újszülött halálához vezethet. A betegség az élet első napjaiban jelentkezik, de csak azoknál, akik szoptattak. Súlyos hiperbilirubinémia alakul ki, bilirubin encephalopathia lehetséges. A kóros folyamat alapja a bilirubin konjugációjának megsértése, melyet az anyatejben lévő UDHPT inhibitor jelenléte okozott, ezért a szoptatás megszüntetése helyreállást eredményez.
Az Aagenes-szindróma (norvég kolesztázis) a nyirokrendszeri hypoplazia következtében fellépő májműködési zavar a kolesztázis kialakulásával magyarázható. A betegség gyakrabban fordul elő az újszülöttkorban (a születéstől a 28. életnapig) vagy a gyermekkorban (általában 10 évig), később felnőttekben szaggatott kurzust szerez (időszakos szaporodással és súlyosbodással).
A Byler szindróma (rosszindulatú családi kolesztázis) a genetikailag meghatározott hiperbilirubinémia rendkívül ritka változata. A gyermek életének első hetében alakul ki. A periportális fibrosis kialakulásának és az epevezetékek proliferációjának patogenezisében, melynek következtében a kolesztázis alakul ki. Az epesavak áramlásának megsértése a 12-nyombélben a zsír felszívódásához vezet, hozzájárul a steatorrheahoz, a fogyáshoz, a zsírban oldódó vitaminok hiányához (A, D, K, E). A betegség súlyos sárgasággal fordul elő (a bilirubin a vérben eléri a 300 µmol / l-t a közvetlen), a hepatomegalia és a splenomegalia miatt. A prognózis kedvezőtlen.
A primer hiperbilirubinémia egy nagyon ritka betegség, amely a korai jelzett bilirubin túlzott képződéséhez kapcsolódik a csontvelőben. Ennek oka az eritrociták éretlen elődei csontvelőjének korai megsemmisülése, azaz hatástalan erythropoiesis. Perifériás vérben a vörösvérsejtek pusztulása normál sebességgel történik. Klinikailag a betegség kompenzált hemolízissel nyilvánul meg.
Májkárosodás
A máj parenchyma különböző károsodásaival (akut és krónikus májbetegségek, a hepatociták egy részének nekrózisa, a máj fertőző mononukleózisa, toxikus gyógyászati és alkoholos elváltozásai) a máj (parenchymás) sárgasága fertőző vagy mérgező májsejtek károsodása, illetve működésük romlása vagy teljes megszűnése miatt alakul ki. Az anyagcsere-rendellenességek, a bilirubin szállítása és lefoglalása a hepatocitákban és az epevezetékekben (citolitikus szindróma).
A parenchymás sárgaság akkor is előfordul, amikor az epe a legkisebb intrahepatikus csatornákban (intrahepatikus kolesztázis) megmarad, amikor az obstruktív sárgaság klinikai képe alakul ki, de a májon kívül nincs akadály. Ezt az állapotot a hepatitis, a máj epehólyag-cirrózisa és a kábítószer-mérgezés bizonyos típusaiban figyelték meg. Az epe pigmentek behatolnak a nyirokerekbe és a vérkapillárisokba az érintett és a részlegesen haldokló hepatociták között, a vérben lévő tartalom emelkedik. Ennek a bilirubinnak a nagy része közvetlen reakciót ad, és kiválasztódik a vizelettel, sötét színű festéssel. A bélben a szokásosnál kisebb az epe pigmentek száma, ezért a legtöbb esetben széklet fény. A bélben szintetizált Urobilinogén felszívódik, de az érintett májsejtek nem képesek lebontani epe pigmentekké. Ezért nő a vérben és a vizeletben az urobilinogén mennyisége.
Az akut vírus hepatitisben, az alkohol, a kábítószer, a vegyi anyagok, a gomba-mérgezés, a szepszis, a mononukleózis, a leptospirosis, a hemochromatosis expozíciója során az epevezetékek hosszantartó teljes elzáródása van. A máj citolitikus vagy kolesztatikus szindrómával reagál a vírusok, mérgek, gyógyszerek hatására.
Az intrahepatikus kolesztázis különböző etiológiák hepatitisével alakul ki: vírus (A, C, G, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus), alkohol, gyógyszer, autoimmun. Az akut vírus hepatitisben a prodromális periódus 2-3 hétig tart, és a sárgaság fokozatos növekedése (vöröses árnyalattal) a gyengeség, fáradtság, étvágytalanság, hányinger, hányás és hasi fájdalom hátterében.
A máj különböző gyógyszereket érinti: pszichotróp (klórpromazin), diazepam, antibakteriális Ha abbahagyja a gyógyszer szedését, a gyógyulás hosszú lehet - akár több hónapig vagy akár évekig is, de bizonyos esetekben a májkárosodás a cirrózis (nitrofuránok) kialakulásával jár. Az amiloidózis, a májvénás trombózis, a pangásos és a sokk májban az intrahepatikus kolesztázist figyelték meg.
A hepatociták veresége miatt a szabad (közvetett) bilirubin vérből történő befogása, a glukuronsavhoz való kötődése nem toxikus, vízben oldható bilirubin-glükuronidot képez (közvetlen), és ez utóbbi felszabadul az epe kapillárisokba. Ennek eredményeként emelkedik a szérum bilirubin-tartalom (legfeljebb 50-200 µmol / l, kevésbé gyakrabban - több). Nemcsak a szabad, hanem a kötődő bilirubin (bilirubin-glükuronid) tartalma is emelkedik a vérben - annak köszönhetően, hogy a májsejtek degenerációja és necrobiosis során a biliáris kapillárisokból a véráramba fordított diffúzió következik be. A bőr, a nyálkahártyák icterikus festése van.
A parenchymás sárgaság tüneteit nagymértékben az etiológiája határozza meg. A máj sárgaságát sáfrány sárga, vöröses bőrszín jellemzi („vörös sárgaság”). Kezdetben a skála és a lágy szájban megjelenik a icterikus szín, majd a bőr színezett. A bőr viszketése megjelenik, de kevésbé kifejezett, mint az obstruktív sárgaság esetében, mivel az érintett máj kevesebb epesavat termel, amelynek felhalmozódása a vérben és szövetekben ezt a tünetet okozza. Hosszabb ideig tartó sárgaság alatt a bőr zöldes árnyalatúvá válhat (a bilirubinnak a zöld színnel borított biliverdinné történő lerakódása miatt).
Általában a vérben az aldoláz, az aminotranszferáz, különösen az alanin-aminotranszferáz aktivitása megváltoztatta a többi májmintát. A vizelet sötét színű (a sör színe) a kötött bilirubin és az urobilin megjelenéséből származik. A széklet ragyog vagy elszíneződik a benne lévő stercobilin tartalom csökkenése miatt. Az ürülék és a vizeletüregek urobin-testének (a sárgaságtípusok differenciálódásának fontos laboratóriumi kritériuma) aránya 10: 1–20: 1, a hepatocelluláris sárgaság szignifikánsan csökkent, 1: 1 arányban súlyos sérülések esetén.
A máj patológiás folyamatai gyakran együtt járnak az epe áramlásának csökkenésével a nyombélbe a kialakulásának, kiválasztásának és / vagy kiválasztásának a megsértése miatt. A máj megnagyobbodott, fájdalmas a tapintásra. Gyakran van egy hemorrhagiás szindróma és a mesenchymális gyulladás szindróma. Ez utóbbi jelzi az immunkompetens sejtek szenzitizálódását és a retikulocialis rendszer aktivitását. Hipertermia, polyarthralgia, splenomegalia, lymphadenopathia és erythema nodosum alakul ki.
A sárgaság folyamata a májkárosodás jellegétől és a károsodás kezdetétől függ. Súlyos esetekben májelégtelenség fordulhat elő. A vírus hepatitis végső diagnózisa szerológiai és immunológiai vizsgálatokon alapul. A májszúrási biopszia és a laparoszkópia hepatitisz vagy cirrózis jeleit tárja fel.
Subhepatikus sárgaság
A szubhepatikus (posthepatikus, obstruktív, mechanikus) sárgaság az epehólyagból az epeutak részleges vagy teljes obstrukciója következtében az epehólyagból történő epeáramlás elzáródásával alakul ki, és a konjugált bilirubin magas koncentrációja jellemzi a vérben. Az elzáródás oka lehet: a közös epevezeték kövek; rák, cisztás, tályog a hasnyálmirigy fejében; szűkület, a fő papilla vagy epe-csatornák (metasztázisok) daganata, a poszt-traumás szigorítások (műtét után, kólika a kövek kibocsátásával); fertőzés (paraziták).
A fő epevezetékek mechanikus elzáródása következtében az epebetegek részleges vagy teljes elzáródása következik be, ami extrahepatikus kolesztázis kialakulásához vezet. A kolesztázisban csökken az epehólyag-áramlás, a víz és / vagy a szerves anionok májkiválasztása (bilirubin, epesavak), az epe felhalmozódása a májsejtekben és az epeutakban, valamint az epe komponensek késleltetése a vérben (epesavak, lipidek, bilirubin).
A vérplazmában a közvetlen bilirubin mennyisége növekszik, ami kiválasztódik a vizelettel, és sötétbarna színnel (a sör színével) színez. A bélben nincs epe, a széklet a stercobilin hiánya miatt elszíneződött. Az urobilinogén képződése a bélben nem fordul elő, így a vizeletben nincs jelen. Az epesavak szintén beléphetnek a vérbe, és a plazma koleszterin és az alkáli foszfatáz szintek emelkedhetnek.
Az epesavak felhalmozódása károsítja a májsejteket és fokozza a kolesztázt. Az epesavak toxicitása a lipofilitás és a hidrofóbitás mértékétől függ. A hepatotoxikus hatások közé tartozik a chenodeoxycholic (primer epesav, a májban szintetizált koleszterin), valamint a litokolikus és a deoxikolikus (szekunder savak, amelyek a bélben a baktériumok hatására elsődlegesek). Az epesavak hepatocita apoptózist okoznak - programozott sejthalál. A tartós kolesztázis (hónapok és évek) a biliáris cirrhosis kialakulásához vezet.
A klinikai tüneteket az extrahepatikus kolesztázis időtartama határozza meg. Sárgaság, elszíneződött széklet, bőr viszketés, zsírfelszívódás, steatorrhea, fogyás, A, D, E, K hypovitaminosis, xantomák, bőrhiperpigmentáció, cholelithiasis, biliaris cirrhosis (portál hipertónia, májelégtelenség).
Bőr viszketés és sárgaság figyelhető meg a májsejtek kiválasztási funkciójának jelentős csökkenésével (több mint 80%), és nem mindig a kolesztázis legkorábbi jelei. A pruritus viszketése jelentősen rontja a betegek életminőségét (akár öngyilkossági kísérletekig). Úgy véljük, hogy a viszkető bőr összefüggésben van az epesavak késleltetésével a bőrben, amit a bőr és az epidermis idegvégződésének irritációja követ. A pruritus súlyossága és a szérum epesavak szintje közötti közvetlen kapcsolatot nem állapították meg.
Az epesavak hiánya a bélben a zsír felszívódásához vezet, hozzájárul a steatorrheahoz, a fogyáshoz, zsírban oldódó vitaminok hiányához (A, D, K, E).
- A D-vitamin hiánya hozzájárul a csontritkulás és az osteomalacia kialakulásához (krónikus kolesztázissal), amelyet a mellkasi vagy a deréktáji gerinc súlyos fájdalma, a spontán törések (különösen a bordák) okoznak minimális sérülésekkel, a csigolyatestek tömörítő töréseivel. A csontszövet patológiáját a bélben a kalcium felszívódásának megsértése súlyosbítja.
- A K-vitamin hiánya (ami a véralvadási faktorok szintéziséhez szükséges) hemorrhagiás szindrómában és hipoprotrombinémiában nyilvánul meg, amely a K-vitamin parenterális adagolásával gyorsan megszűnik.
- Az E-vitamin-hiány tüneteit (cerebelláris ataxia, perifériás polyneuropathia, retina degeneráció) elsősorban gyermekeknél figyelték meg. Felnőtt betegeknél az E-vitamin tartalma mindig csökken, de nincs specifikus neurológiai tünet.
- Az A-vitamin májtartalékainak kimerülésével a sötét adaptáció (éjszakai vakság) zavarai alakulhatnak ki.
A steatorrhea súlyossága megfelel a sárgaság szintjének. A széklet színe biztosan jelzi az epeutak elzáródásának mértékét (teljes, időszakos, megoldó).
A hosszú kolesztázis elősegíti a kövek kialakulását az epehólyagban (cholelithiasis). Kövek jelenlétében vagy az epevezetéken végzett műveletek után, különösen hepatikus-bélrendszeri anasztomózisban szenvedő betegeknél gyakran bakteriális cholangitis (Charcot klasszikus triadja: fájdalom a jobb hypochondriumban, láz hidegrázással, sárgaság).
A bőr xantomái a kolesztázis gyakori és jellegzetes markerei. Ez egy lapos vagy kissé felemelkedett a bőrfelszín felett, amely sárga színű puha állagú. Általában a szem körül (a felső szemhéj területén - xanthelasma), a pálmafoltokban, az emlőmirigyek alatt, a nyakon, a mellkason, a háton találhatóak. A xantomák tuberkulák formájában a nagy ízületek extensor felületén helyezkednek el, a fenék területén. Talán még az idegek, az ínhéjak, a csontok károsodása is. A xantomákat a szervezetben a lipidek késleltetése, a hiperlipidémia és a bőrön belüli lipidek lerakódása okozza. A bőr xantomái a szérum lipidek szintjéhez viszonyítva fejlődnek. A xantán megjelenését megelőzi a szérum koleszterinszint hosszabb (több mint 3 hónapos) növekedése, ami több mint 11,7 µmol / l (450 mg%). A kolesztázis okainak kiküszöbölésével és a koleszterinszint normalizálódásával a xantomák eltűnhetnek.
A vérplazma szintje növeli az epe összes összetevőjét, különösen az epesavakat. A bilirubin (konjugált) koncentrációja az első 3 hétben növekszik, majd ingadozik, és tovább növekszik. A kolesztázis felbontásával fokozatosan csökken, ami a bilialbumin (albuminhoz kötött bilirubin) kialakulásához kapcsolódik. A perifériás vérben a célzott eritrociták megjelenése lehetséges (a koleszterin felhalmozódása a membránokban és a sejtfelszín növekedése). A májkárosodás végső stádiumában a vér koleszterin tartalma csökken. A megnövekedett transzamináz aktivitás általában nem olyan jelentős, mint a kolesztázis markerek (lúgos foszfatáz, 5-nukleotidáz, y-glutamil-transzpeptidáz). Ugyanakkor a főcsatornák akut obstrukciójában az AsT aktivitása az AlT 10-szerese lehet a normánál (mint az akut hepatitisben). Néha az alkalikus foszfatáz aktivitás normális vagy csökkenthet az enzim (cink, magnézium, B12) kofaktorainak hiánya miatt.
Az intrahepatikus és extrahepatikus kolesztázissal végzett klinikai és biokémiai vizsgálatok eredményei hasonlóak lehetnek. Néha az extrahepatikus elzáródás téved az intrahepatikus kolesztázistól és fordítva.
- Az extrahepatikus kolesztázis a fő extrahepatikus vagy nagy intrahepatikus csatornák mechanikai elzáródásával alakul ki.
- Intrahepatikus kolesztázis alakul ki a fő epevezetékek elzáródásának hiányában. Bármilyen kóros folyamat a májban (a hepatociták és / vagy a biliáris tubulusok károsodásával) kolesztázissal (hepatocelluláris vagy tubuláris) járhat. Bizonyos esetekben a kolesztatikus májkárosodás etiológiai tényezői ismertek (gyógyszerek, vírusok, alkohol), másokban nem (primer biliaris cirrhosis, primer sclerosing cholangitis).
A biliáris hipertónia kialakulásával járó mechanikai akadályok javára hasi fájdalom (a csövekben, tumorokban), tapintható epehólyag. A láz és hidegrázás a cholangitis tünetei azokban a betegekben, akik az epevezetékekben vagy az epeutak szigorúságában koncentrálódnak. A májat sűrűsége és a csípősség a palpáció során messze előrehaladott változásokat vagy a májban (primer vagy metasztatikus) bekövetkező károsodást tükrözi.
Ha egy ultrahangvizsgálat egyfajta tünetet tár fel az epehólyag mechanikai blokkolására, akkor az epe-csatornák (biliáris hipertónia) - cholangiográfia - szuperfali nagyítása látható. A választott módszer az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia. Ha ez nem lehetséges, a perkután transzhepatikus kolangiográfiát alkalmazzuk. Mindkét módszer lehetővé teszi az epeutak egyidejű lefolyását az obstrukció során, azonban az endoszkópos megközelítésnél kisebb a szövődmények előfordulása. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiával sphincterotomiát lehet végezni (a kalkulumok eltávolítására). Az intrahepatikus cholestasis diagnózisát a májbiopszia igazolja, amelyet csak az obstruktív extrahepatikus kolesztázis kizárása után végeznek (a biliáris peritonitis kialakulásának elkerülése érdekében). Ha elsődleges májrák gyanúja áll fenn, a vérplazmában α-fetoprotein kimutatható.
A hiperbilirubinémia következményei
A legtöbb esetben a hiperbilirubinémia nem okoz súlyos rendellenességeket. A bilirubin túlzott felhalmozódása a bőrben jegesedését okozza, de ellentétben az epesavakkal, amelyek szintje a kolesztázissal is növekszik, a bilirubin nem okoz a bőr viszketését. A közvetett bilirubin azonban, ha az albuminnal nem kapcsolódik, behatolhat a vér-agy gáton.
Bizonyos körülmények között (például újszülöttek fiziológiás sárgasága, Crigler-Nayar I. és II. Típusú szindróma) a közvetett bilirubin szintje meghaladhatja a 340 μmol / l-t (20 mg%), aminek következtében behatol az agyszövetbe, ami bilirubin encephalopathiát okoz (nukleáris sárgaság) ) és tartós neurológiai rendellenességek. A bilirubin encephalopathia kockázata megnő azokkal az állapotokkal, amelyekhez magas a közvetett bilirubinszint, különösen hemolízis, hipoalbuminémia, acidózis, valamint a bilirubinnal versengő anyagok magas vérszintjei az albuminnal (zsírsavak, egyes gyógyszerek) kötődnek.
A vérben a közvetett bilirubin szintjének csökkentése érdekében ezeket a tényezőket el kell távolítania, vagy stimulálnia kell az epe kiválasztását.
A kezelés alapelvei
Mivel a sárgaság olyan szindróma, amely különböző betegségekkel jár együtt, azt tüneti kezeléssel kell kezelni, az alapbetegség kezelésére összpontosítva.
Etiotrop terápia. Ha ismerik a sárgaság okát, akkor etiotrop kezelésre kerül sor: vírusos hepatitis kezelése, kövek eltávolítása, a tumor reszekciója, hepatotoxikus gyógyszerek eltávolítása, deworming, sebészeti, endoszkópos helyreállítás az epe vízelvezetésénél (szűkületek ballon dilatációja, endoprotetikus helyettesítés, biliodigesztív anasztomosok).
Diet. A semleges zsírok (legfeljebb 40 g / nap steatorrhea alkalmazásával), az átlagos lánchosszúságú trigliceridek (napi 40 g) korlátozása.
Enzim készítmények. Creon-t írnak elő, amely a drogok ezen csoportjában az arany standard.
Zsírban oldódó vitaminok.
- Vitaminok belsejében: K - 10 mg / nap, A - 25 ezer NE / nap, D - 400-4000 NE / nap.
Gepatoprotektsiya. Az ursodeoxikolsav (UDCA) sok esetben a nem obstruktív kolesztázisra választott gyógyszer. Az összes epesav-medence 0,1–5,0% -a, nem mérgező. Ha ursofalk-tal, Ursosan-mal kezeltük, az epe-eltolódás alkotórészeinek aránya az UDCA éles túlnyomása felé a többi epesav felett. Akció ursodeoxikolsav:
- membránstabilizáló és hepatoprotektív hatása van, amely védi a hepatocitákat a káros faktorok hatásától;
- rendelkezik immunmoduláló aktivitással;
- csökkenti az immunopatológiai reakciók súlyosságát a májban;
- csökkenti a citotoxikus T-limfociták képződését;
- csökkenti a hepatocitákra mérgező epesavak koncentrációját (cholic, lithocholic, deoxycholic stb.);
- gátolja a lipofil epesavak felszívódását a bélben (nyilvánvalóan versenyképes mechanizmus következtében), növeli a frakcionált keringést a máj-bél keringés során;
- a magas bikarbonát-tartalmú koleszterist indukálja, ami az epe áthaladásának növekedéséhez vezet, és serkenti a mérgező epesavak kiválasztását a belekben;
- a nem poláros epesavak helyettesítése, az UDCA nem toxikus vegyes micellákat képez;
- a koleszterin szintézisének csökkentése a májban, valamint a belekben való felszívódása, az UDCA csökkenti az epe lithogenitását, csökkenti a kolera-koleszterin indexet, segít feloldani a koleszterin köveket, és megakadályozza az újak kialakulását.
Az UDCA passzív diffúzió következtében felszívódik a vékonybélben, és az ileumban - aktív szállítással. Az orális adagolás után a vérplazma maximális koncentrációja 0,5-1 óra, 96–99% -a kötődik a plazmafehérjékhez. A gyógyszer terápiás hatása az UDCA koncentrációjától függ. A gyógyszer teljes dózisának körülbelül 50–70% -a ürül ki az epében, a bélben részlegesen lítiokolsavvá hasítja, ami, amikor az enterohepatikus keringés bejut a májba és átalakul xeno- és UDCA-ként. Az UDCA optimális dózisa napi 10–15 mg / kg. A kábítószert hosszú ideig veszik.
A viszkető bőr kezelése. A hatás eléréséhez és a mérgező, nyugtató hatás figyelembevételével nagyon óvatosan használja a fenobarbitalt és a rifampicint. A viszketés, a kolesztiramin, a koleszterin, a béllumenben a kötődő pruritogén hatásos. A zsírban oldódó vitaminok felszívódásának esetleges romlását figyelembe véve, a gyógyszereket rövid dózisban, minimális dózisban írják elő. Bizonyíték van az opiát antagonisták (nalmefén, naloxon), szerotonin receptor antagonisták (ondansetron), hisztamin H1 receptor antagonisták (terfenadin), valamint S-adenozil-L-metionin (Heptral) hatékonyságára, amelyek részt vesznek a mérgező metabolitok és szintek méregtelenítésében. cisztein, taurin, glutation. Refraktív viszketés, plazmaferézis, fototerápia (ultraibolya sugárzás) alkalmazásával.
Az örökletes pigmentális hepatosis kezelése. A szindrómától függően különböző kezelési módszerek alkalmazhatók.
- Az 1-es típusú Criggler-Nayar szindróma kezelésében fototerápia, vérzés, csere-transzfúziók, albumin, plazmaferézis, májátültetés és géntechnológia kerül alkalmazásra. A fenobarbitál hatástalan. A fototerápia hozzájárul a bilirubin károsodásához a szövetekben. A fototerápia gyakori ülése (naponta 16 óráig) meghosszabbíthatja a betegek életét - a módszer az esetek 50% -ában hatásos, járóbeteg alapon végezhető. Azonban, még a fototerápia jó hatásával is, a nukleáris sárgaság az élet első két évtizedében alakulhat ki. Ezért a fototerápiát a transzplantáció előkészítésének kell tekinteni. A májtranszplantáció alapvetően javítja a betegség prognózisát, mivel segít a bilirubin metabolizmusának normalizálásában. Kevésbé hatékonyak a véralvadás, a transzfúziók, a plazmaferézis, amelyek a bilirubin szintjének csökkentésére szolgálnak a vérben.
- A 2. típusú Criggler-Nayar szindrómában a fenobarbitál és a fototerápia igen hatékony.
- A Dabin-Johnson-szindróma és a Rotor-szindróma kezelését nem fejlesztették ki.
- A Gilbert-szindróma és a Meulengracht-szindróma fő kezelése a fenobarbitál. Hatékonyságát azzal magyarázza, hogy a gyógyszer a PDHHT aktivitását indukálja, elősegíti a sima endoplazmatikus retikulum proliferációját, és növeli az Y és Z ligandumok készletét. A fenobarbitál hátrányai a szedáció, a glukuronidok formájában kiválasztódó gyógyszerek metabolizmusának torzulása, a szteroid hormonok metabolizmusának stimulálása. A fluucinol (zixorin) is rendelkezik az UDPHT aktivitásának indukálásával. Azt is előírják, készítmények tarsten és citrarginin.
sárgaság
A hiperbilirubinémia oka lehet a bilirubin képződésének növekedése, amely meghaladja a máj képességét, hogy kiváltsa, vagy a máj károsodását, ami normális mennyiségben az epe bilirubin szekréciójának megsértéséhez vezet. A hiperbilirubinémia akkor is megfigyelhető, ha a máj epevezetékei blokkolódnak.
Minden esetben a bilirubin tartalma a vérben nő. Amikor egy bizonyos koncentráció elérik, a szövetbe diffundál, sárgára színezve. A bilirubin lerakódása miatt a szövetek sárgaságát nevezik sárgaságnak. Klinikailag sárgaság lehet
addig jelentkeznek, amíg a plazma bilirubin koncentrációja nem haladja meg a norma felső határát több mint 2,5-szeresével, azaz nem haladja meg az 50 µmol / l-t.
1. Hemolitikus (máj) sárgaság
Ismert, hogy a máj glükuronidok képződésének képessége és az epebe való felszabadulás 3-4-szer nagyobb, mint fiziológiai körülmények között kialakuló. A hemolitikus (máj) sárgaság a vörösvértestek intenzív hemolízisének eredménye. Ezt a bilirubin túlzott képződése okozza, ami meghaladja a máj azon képességét, hogy megszüntesse azt. Hemolitikus sárgaság alakul ki, amikor a máj tartalékkapacitása kimerül. A máj sárgaságának fő oka az örökletes vagy szerzett hemolitikus anaemia. A szepszis, a sugárbetegség, az eritrociták glükóz-6-foszfát-dehidrogenázának hiánya, a talaszémia, a nem kompatibilis vércsoportok transzfúziója, a szulfonamidok által okozott mérgezés esetén a napi eritrocitákból felszabaduló hemoglobin mennyisége elérheti a 45 g-ot (6,25 g)., ami jelentősen növeli a bilirubin képződését. A hemolitikus sárgaságban szenvedő betegeknél a hiperbilirubinémia az albuminhoz kötött, nem konjugált bilirubin (közvetett bilirubin) vérkoncentrációjának jelentős növekedése (103 - 171 µmol / l). A májban végzett oktatás és a nagy mennyiségű bilirubáló glükuronidok (közvetlen bilirubin) belépése a bélbe az urobilinogén széklet és vizelettel való fokozott képződését és kiválasztását eredményezi (13-16. Ábra).
A hemolitikus sárgaság egyik fő jele a nem konjugált (közvetett) bilirubin vérszintjének emelkedése. Ez megkönnyíti a megkülönböztetést a mechanikus (máj) és a hepatocelluláris (máj) sárgaságtól.
A nem konjugált bilirubin mérgező. A hidrofób, lipofil, nem konjugált bilirubin, amely könnyen oldódik a membrán lipidekben és behatol a mitokondriumokba, elválasztja a légzést és az oxidatív foszforilációt, megzavarja a fehérjeszintézist, a káliumionok áramlását a sejtmembránon és az organellákon. Ez hátrányosan érinti a központi idegrendszer állapotát, ami számos jellegzetes neurológiai tünetet okoz a betegekben.
Az újszülöttek gyakori hemolitikus sárgasága a „élettani sárgaság”, amelyet a gyermek életének első napjaiban figyeltek meg. A közvetett bilirubin koncentrációjának növekedésének oka a vérben a közvetlen bilirubin felszívódásáért, konjugációjáért és szekréciójáért felelős fehérjék és máj enzimek funkciójának hiánya. Újszülötteknél nemcsak az UDP-glükuronil-transzferáz aktivitása csökken, hanem nyilvánvalóan az UDP-glükuronát konjugációs reakciójának második szubsztrátjának szintézise nem történik meg eléggé aktívan.
Az UDP-glükuronil-transzferáz ismert, hogy indukálható enzim (lásd 12. fejezet). A fiziológiás sárgasággal rendelkező újszülöttet a fenobarbitál hatóanyaggal injektáljuk, amelynek indukáló hatását a 12. részben ismertettük.
A "fiziológiai sárgaság" egyik kellemetlen szövődménye a bilirubin encephalopathia. Ha a nem konjugált bilirubin koncentrációja meghaladja a 340 µmol / l-t, akkor áthalad a vér-agy gáton, és károsodást okoz.
2. Hepatocelluláris (máj) sárgaság
A máj sárgaságát a hepatociták és az epe kapillárisok károsodása okozza, például akut vírusfertőzések, krónikus és toxikus hepatitis esetén.
A vérben a bilirubin koncentráció növekedésének oka a májsejtek egy részének veresége és nekrózisa. A májban a bilirubin késleltetett, ami hozzájárul az érintett hepatociták metabolikus folyamatainak éles gyengüléséhez, ami elveszíti azon képességét, hogy megfelelően végezzen különböző biokémiai és fiziológiai folyamatokat, különösen a konjugált (direkt) bilirubin sejtekből az epe-be való koncentrációgradientumba történő átvitelére. A hepatocelluláris sárgaságra jellemző, hogy a normálisan uralkodó diglukuronidok helyett bilirubin képződik az érintett májsejtben.
Ábra. 13-16. Bilirubin-urobilinigenov ciklus hemolitikus sárgasággal. 1 - Н katabolizmus nagyobb sebességgel megy végbe; 2 - a vérben körülbelül 10-szer nagyobb a közvetett bilirubin koncentrációja; 3-albumin szabadul fel a bilirubin-albumin komplexből; 4 - a glükuronidációs reakció aktivitása megnő, de alacsonyabb, mint a bilirubin képződése; 5 - az epében a bilirubin szekréciója nőtt; 6,7,10 - a székletben és a vizeletben az urobilinogén megnövekedett tartalma intenzívebb színt ad nekik; Az Urobilinogen a bélből felszívódik a véráramba (8), és ismét belép a májba a portál vénáján keresztül (9).
főként monoglükuronidok (13-17. ábra).
A parenchyma károsodásának következtében a képződött közvetlen bilirubin részben nagy keringésben van, ami sárgasághoz vezet. Az epe kiválasztása szintén károsodott. A bélben lévő bilirubin a normálisnál kevesebb.
Hepatocelluláris sárgaság esetén a teljes bilirubin és mindkét frakció - nem konjugált (közvetett) és konjugált (direkt) - koncentrációja a vérben.
Mivel kevésbé bilirubáló glükuronid lép be a bélbe, az előállított urobilinogén mennyisége is csökken. Ezért a széklet hypocholic, azaz kevésbé festett. A vizelet éppen ellenkezőleg, intenzívebb színnel rendelkezik, mivel nemcsak urobinok, hanem konjugált bilirubin is jelen van, ami jól oldódik vízben és kiválasztódik a vizelettel.
3. Mechanikus vagy obstruktív (szubhepatikus) sárgaság
Mechanikus vagy obstruktív (szubhepatikus) sárgaság alakul ki, amely megsértette
Ábra. 13-17. A bilirubin-urobilinigenov ciklus megsértése hepatocelluláris sárgasággal. A májban a bilirubin-glükuronidin-reakció sebessége csökken (4), így a közvetett bilirubin koncentrációja nő a vérben; a máj parenchyma megsértése miatt a májban képződött bilirubinglukuronid egy része belép a véráramba (12), majd a vizelettel eltávolítja a testből (10). A betegek vizeletében urobilinok és bilirubáló glükuronidok vannak. A fennmaradó számok megfelelnek a bilirubin metabolizmusának a 3. ábrán látható fázisainak. 13-16.
az epe kiválasztása a nyombélben. Ennek oka lehet az epevezetékek elzáródása, mint pl. Epekőbetegség, hasnyálmirigy-daganat, epehólyag, máj, duodenum, hasnyálmirigy krónikus gyulladása vagy a közös galambcsatorna műtét utáni szűkítése (13-18. Ábra).
Amikor a közös epevezeték teljesen blokkolódik, az epe összetételében lévő konjugált bilirubin nem lép be a bélbe, bár a hepatociták továbbra is termelik. Mivel a bilirubin nem lép be a bélbe, a vizeletben és a székletben az urobilinogénnek nincs katabolizmusa. Széklet elszíneződött. Mivel a bilirubin kiválasztásának normális útjai blokkolódnak, a vérbe való szivárgás következik be, ezért megnő a konjugált bilirubin koncentrációja a betegek vérében. Az oldható bilirubin kiválasztódik a vizelettel, így gazdag narancssárga színű.
Ábra. 13-18. A bilirubin-urobilinigenov ciklus megsértése obstruktív sárgasággal. Az epehólyag elzáródása miatt a bilirubáló glükuronid nem válik ki az epébe (5); a bilirubin hiánya a bélben a széklet elszíneződéséhez vezet (6); oldható bilirubinglyukuronid, melyet a vesék vizelettel ürítenek ki (10). A vizeletben nincs urobilin; A májban képződött bilirubáló glükuronid belép a véráramba (12), aminek következtében nő a közvetlen bilirubin tartalma. A fennmaradó számok megfelelnek a bilirubin metabolizmusának az 1. ábrán látható 13-16.
B. A sárgaság differenciális diagnózisa
A sárgaság diagnosztizálásánál szem előtt kell tartani, hogy a gyakorlatban ritkán fordul elő sárgaság bármilyen típusú "tiszta" formában. Az egyik vagy más típus közösebb kombinációja. Tehát súlyos hemolitikus sárgasággal együtt a közvetett bilirubin koncentrációjának növekedésével párhuzamosan különböző szervek, köztük a máj is érintett, ami parenchymás sárgaság elemeit vezetheti be, azaz. a vér és a vizelet közvetlen bilirubinszintjének növekedése. A parenchymás sárgaság viszont általában mechanikai elemeket tartalmaz. Szubhepatikus (mechanikai) sárgaság esetén, például a hasnyálmirigy fejének rákja, a fokozott hemolízis elkerülhetetlen a rák mérgezés következtében és ennek következtében a közvetlen és közvetett bilirubin vérének növekedése.
Tehát a hiperbilirubinémia a kötött és szabad bilirubin feleslegének következménye lehet. A koncentrációk mérése
A sárgaság differenciáldiagnosztikájában figyelembe kell venni az urobilinogén tartalmát a vizeletben. Általában körülbelül 4 mg urobilinogént választanak ki a vizelet összetételében naponta. Ha az urobilinogén mennyisége a vizelettel ürül, akkor ez a májfunkció elégtelenségének bizonyítéka, például máj- vagy hemolitikus sárgaság esetén. A nem csak urobilinogén, hanem a közvetlen bilirubin jelenléte a vizeletben a májkárosodást és az epe áramlásának a bélbe történő megsértését jelzi.
B. A bilirubin metabolizmus örökletes rendellenességei
Számos betegség van, amelyben a sárgaságot a bilirubin metabolizmus örökletes rendellenességei okozzák.
A populáció körülbelül 5% -át genetikai rendellenességek okozta örökletes sárgaság diagnosztizálja a fehérjék és enzimek struktúrájában, amelyek felelősek a közvetett bilirubin transzportáért (rohamért) és a glükuronsavval történő konjugációjáért. Ez a patológia az autoszomális domináns módon öröklődik. A betegek vérében megnőtt a közvetett bilirubin koncentrációja.
Kétféle örökletes sárgaság van, amelyet a glükuronidációs reakció megsértése okoz - a közvetlen bilirubin képződése.
Az első típus az UDP-glükuronil-transzferáz teljes hiánya. A betegség autoszomális recesszív módon öröklődik. A fenobarbitál, az UDP-glükuronil-transzferáz induktorának bevezetése nem vezet a bilirubin szintjének csökkenéséhez. A gyermekek a bilirubin encephalopathia kialakulása miatt korai életkorban halnak meg.
A második típust az UDP-glükuronil-transzferáz aktivitásának (hiányának) csökkenése jellemzi, a közvetett bilirubin következtében hiperbilirubinémia alakul ki. A sárgaság jól reagál a fenobarbitálra.
A májsejtekben kialakuló bilirubáló glükuronidok aktív transzportjának megszakítása az epebe jellemző az autoszomális domináns módon öröklődő sárgaságra. Közvetlen bilirubin és bilirubinuria okozta hiperbilirubinémia következik be (a közvetlen bilirubint vizeletben határozzák meg).
Az újszülöttkori családi hiperbilirubinémia a bilirubin konjugáció (ösztrogén, szabad zsírsavak) versenyképes inhibitorainak jelenlétével jár együtt az anyatejben. Amikor a szoptató gátlói a bilirubin konjugációját találják a gyermek vérszérumában. Az ilyen hiperbilirubinémia átmeneti. A hiperbilirubinémia eltűnik, amikor a babát mesterséges táplálásra helyezik át. A nem kezelt hiperbilirubinémia bilirubin encephalopathia és korai halál kialakulásához vezet.