Cholestasis szindróma: tünetek, diagnózis, kezelés

Kolesztázis alatt meg kell értenünk az epe és összetevőinek stagnálását a májban történő felhalmozódásával és a duodenumba történő elégtelen szekrécióval. Ez a szindróma meglehetősen gyakori, és a máj és az epe kiáramlásának különböző problémái miatt fordul elő.

A fejlődés okai és mechanizmusai

A kolesztázis a hepatobiliáris rendszer minden szintjén a rendellenességek következménye lehet. A klinikai gyakorlatban szokás megkülönböztetni ennek a patológiának a két fő változatát:

A májsejtek vagy az intrahepatikus epevezetékek patológiájának jelenlétében az intrahepatikus kolesztázis alakul ki. A legtöbb esetben az epe képződésének folyamatával és az epe micelle szerkezetének károsodásával jár. Ennek az állapotnak az oka lehet az epe kapilláris permeabilitásának növekedése is, amely a folyadékveszteségre és az epe sűrűségére hajlamos. Egy másik mechanizmus az epe viszkozitásának növelésére a fehérjemolekulák vérből való szivárgása lehet. Ez az epe vérrögök kialakulásához és az epe normális keringésének megszakításához vezet.

Intrahepatikus kolesztázist figyeltek meg a következő kóros állapotokban:

• vírusos hepatitis;
• májkárosodás alkoholfogyasztással;
• gyógyszerek vagy mérgező anyagok által okozott hepatociták károsodása;
• a különböző máj cirrózisa;
• primer biliaris cirrhosis;
• az epe stázisa a terhesség alatt;
• sarcoidosis;
• granulomatózis;
• súlyos bakteriális fertőzések;
• másodlagos szklerotizáló kolangitis;
• jóindulatú ismétlődő kolesztázis stb.

Az extrahepatikus kolesztázis középpontjában az epe kiáramlásának megsértése áll fenn, amely a nagy epevezetékek belsejében elhelyezkedő mechanikus gát jelenlétéhez kapcsolódik. Ennek az állapotnak az oka lehet:

• a máj- vagy közös epevezeték elzáródása daganattal, kövekkel, parazitákkal;
• az epevezetékek külső tömörítése (hasnyálmirigy- vagy epehólyagrák, nagy duodenális papilla, akut pancreatitis, máj-ciszták);
• az epevezeték cicatriciális szűkítése műtét után;
• az epehólyag-atresia.

A kolesztázis kialakulásában fontos szerepe van az epesavaknak, amelyek hosszantartó stagnálás esetén károsítják a hepatocitákat. Mérgező hatásuk súlyossága a lipofilitás mértékétől függ. Ezek közül a leginkább toxikusak:

• chenodezoxikólsav;
• dezoksiholievaya;
• lithocholic acid.

A klinikai gyakorlat általánosan elfogadott osztályozása szerint:

1. Az epe részleges stagnálása (a szekretált epe mennyiségének csökkentése).
2. Eloszlott kolesztázis (csak az egyes epilepszisek késleltetése).
3. Az epe teljes stagnálása a bélbe történő beérkezésének megszűnésével.

tünetek

Kolesztázisban a klinikai kép az alábbiakból ered:

• az epe komponensek túlzott koncentrációja a májsejtekben és a szövetekben;
• az epe hiánya (vagy annak mennyiségének csökkenése) az emésztőrendszerben;
• az epesavak és az epe egyéb összetevőinek toxikus hatása a májszerkezetekre.

A kolesztázis patológiás tünetei különböző mértékű súlyossággal rendelkezhetnek, ami a következőktől függ:

• az alapbetegség természetéről;
• a hepatociták kiválasztási funkciójának megsértése;
• májelégtelenség.

Ezek közül a legfontosabbak:

• viszkető bőr;
• sárgaság (néhány beteg hiányzik);
• az emésztés és felszívódás folyamatainak megsértése;
• fehérített széklet;
• laza széklet kellemetlen szaggal;
• sötét vizelet;
• xantomák a bőrön (koleszterin-lerakódások);
• megnagyobbodott máj.

A xantomák képződése tükrözi a szervezetben a lipid visszatartást. Láthatók a nyakon és a tenyéren, a háton és a mellkason, valamint az arcán (a szem körül). A koleszterin koncentrációjának csökkenésével a vérben eltűnnek.

A betegségnek akut és krónikus folyamata lehet. A kolesztázis hosszú távú fennállásával a zsírban oldódó vitaminok és mikroelemek hiányával kapcsolatos tünetek az emésztés és az abszorpció károsodása következtében jelentkeznek.

• Az A-vitamin hiányában a látás károsodik (különösen a szemek sötétben történő alkalmazkodása), és bőrhiperkeratózis léphet fel.
• A kalcium- és D-vitamin-hiány csontkárosodáshoz vezet - a máj osteodystrophia, amely a csontok fájdalmában és a spontán törésekre utal.
• A K-vitamin hiánya megnöveli a protrombin idő és a vérzéses szindrómát.
• A réz anyagcseréjének megszakítása az epe és a májsejtek felhalmozódásához vezet.

Krónikus epe-stázissal rendelkező betegeknél:

• kiszáradás;
• szív-érrendszeri betegségek;
• fokozott vérzés;
• kőképződés az epeutakban;
• bakteriális cholangitis;
• magas szeptikus szövődmények kockázata.

Néhány év elteltével a betegség fennállása után a hepatocelluláris elégtelenség csatlakozik a kolesztázis megnyilvánulásához, melynek végén az encephalopathia kialakul.

A diagnózis elvei

A cholestasis szindrómával kapcsolatos betegségek diagnózisa, klinikai adatok alapján, laboratóriumi és műszeres vizsgálati módszerek eredményei.

A feltételezett kolesztázisban szenvedő betegekre vonatkozó felmérési terv tartalmazza:

• a vér klinikai elemzése (vérszegénység, leukocitózis);
• biokémiai vérvizsgálatok (megkötött bilirubin, lúgos foszfatáz, gammaglutamil-transzpeptidázok, leucin-aminopeptidázok, 5-nukleotidázok, koleszterin, alacsony sűrűségű lipoproteinek, trigliceridek, epesavak) növekedése;
• vérvizsgálat vírusos hepatitis markerekre;
• vizeletvizsgálat (színváltozások, epe pigmentek, urobilin);
• koprogram (steatorrhea, fehérített széklet);
• a hasi szervek vizsgálata ultrahanggal (a máj és más szervek szerkezetét vizualizálja; feltárja az epe kiáramlási traktusainak mechanikai blokádjának jeleit);
• endoszkópos retrográd cholangiográfia (lehetővé teszi az epehólyag-elvezetés értékelését);
• cholescintigraphy (lehetővé teszi a kár szintjének meghatározását);
• mágneses rezonancia kolangiográfia;
• májbiopszia (csak extrahepatikus kolesztázis jeleinek hiányában).

Menedzsment taktika

A cholestasis szindrómában szenvedő személyek kezelése célja annak megnyilvánulásának csökkentése és a beteg állapotának enyhítése.

• Először, ha lehetséges, megszűnik a kóros folyamat oka.
• A semleges zsírok mennyiségét korlátozó diétához rendelték.
• A gyógyszeres kezelést a betegben azonosított kóros változásoknak megfelelően végzik.
• A máj sejtmembrán permeabilitásának megsértésével Heptral, antioxidánsok, Metadoxil.
• Amikor az epe szekréció összetétele megváltozik és zavarja az epe micellák kialakulását, az ursodeoxikolsav és a Rifampicin adagolása hatékony.
• A kortikoszteroidok sejtmembrán stabilizátorokként használhatók.
• A pruritus viszketése csökkenti az opiát (Naloxon) vagy a szerotonin receptorok blokkolóit (Ondansetron).
• Az osteodystrophia tünetei miatt D-vitamin kalcium-kiegészítőkkel kombinálva javasolt.
• A krónikus betegséghez vitaminokat (A, E, K) kell bevezetni.

Ezenkívül extracorporalis hemocorrection módszereket is alkalmazhatunk:

• ultraibolya vér besugárzás;
• plazma csere;
• cryoplasmasorption.

Melyik orvos kapcsolatba lép

Ha gyanúja van az epe stagnálásának és a kolesztázis kialakulásának, kapcsolatba kell lépnie egy hepatológussal vagy egy gasztroenterológussal. Emellett előfordulhat, hogy konzultálnia kell egy sebészrel, fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberrel, szemészkel, ortopédral, hematológussal, neurológussal, kardiológussal vagy akár onkológussal.

kilátás

A kolesztázis szindróma prognózisa viszonylag kedvező. A máj hosszú ideig folytatja működését. A májelégtelenség tünetei néhány év múlva jelentkeznek és lassan nőnek. Fontos, hogy időben azonosítsuk a betegséget, és megfelelő kezelést kell végezni.

Cholestasis szindróma

meghatározás
A kolesztázis (cholestasis) olyan klinikai szindróma, amelyet az epe komponensek kialakulásának, szekréciójának és eliminációjának jellemez, a hepatocita és az elsődleges epevezetéktől a duodenumba jutásig az extrahepatikus epevezetéken keresztül. A kolesztázt nem lehet sárgasággal azonosítani, mert sárgasággal vagy anélkül is előfordulhat.

Rövid anatómiai és fiziológiai információk az epe kialakulásáról és az epe kiválasztásáról
Az epe (bilis, fel) a májban folyamatosan 600-1200 ml / nap mennyiségben (11 ml / testtömeg-kg) alakul ki, és a duodenumba csak az emésztés során lép be. Az emésztésen kívül az epe az epehólyagba kerül, ahol 5-10 alkalommal koncentrálódik.

Az epe kolloid oldat, amely: epesavak és sóik, koleszterin, foszfolipidek, kötött bilirubin, fehérjék, elektrolitok és víz.

Az elsődleges epesavak (chol és chenodeoxycholic) hepatocitákban és másodlagos epesavakban (deoxikol és lithocholic) képződnek a vastagbélben. Az elsődleges és másodlagos epesavak mellett a hepatocitákban és részben a bélben a tercier epesavak kis mennyiségben (az összes epesav-medence 0,1-5% -a) szintetizálódnak: ursodeoxikol és szulfolithocholic, magas hidrofilitással és lipofóbicitással, valamint mérgező tulajdonságok hiányával. Az epesavak újbszorpciója (80-90% -ig) a disztális ileumban történik, ahonnan visszatérnek a portál vénájába a májba (az epesavak hepato-intesztinális keringése), és 10-20% belép a vastagbélbe, ahol enzimek hatására metabolizálódik bél mikroflóra.

A hepatocitákban az epesavak a taurin (20%) és a glicin (80%) aminosavai, konjugátumok (páros vegyületek) vagy epesavak sói.

A szabad bilirubin az UDP-glükuronil-transzferáz enzim részvételével egy vagy két glükuronsav-molekulával kapcsolódik, és ezzel összefüggő (konjugált) bilirubinvá alakul. A kolesztázt acetil-CoA-ból szintetizálják a HMG-CoA reduktáz enzim részvételével, és az epe szabad (nem észterezett) formában van jelen. A foszfolipid szintézis a mitokondriumokban történik, és epesavak szabályozzák. Az epe-fehérjéket szabad aminosavakból szintetizáljuk; glikoproteineket, plazmafehérjéket és immunglobulinokat tartalmaznak. Az epe szervetlen anyagaiból kalcium, nátrium, kálium és klorid sók vannak.

Az epe kialakulása három szakaszban történik:
1) az epe komponensek vére a vérből a máj sinusoidjaiban és azok áthelyezése (transzlokáció) a hepatocitákba;
2) az epe új összetevőinek metabolizmusa és szintézise (kötött bilirubin, epesavak konjugátumai, stb.) És a hepatocita citoplazmájában a hepatocita sinusoidból az epe pólusba történő áthaladása;
3) az epe komponenseinek szekréciója a hepatocitából a biliáris canaliculusba (canaliculus).

A hepatocita citoplazmatikus membrán három független doménből áll: szinuszos, oldalsó és tubuláris, amelyek egymástól a citoplazmatikus membránok lipid- és fehérje-összetételében különböznek és funkcionális célból. Az enzimek és transzporter fehérjék a hepatocita szinuszos membránján helyezkednek el; az oldalsó membrán intercelluláris kölcsönhatásokat biztosít, és a tubuláris (canalicularis) enzimek és transzportrendszerek tartalmazzák az epesavakat és más szerves anionokat és kationokat a hepatocitákból az epe canaliculusokba.

A sinusoidok falai mozgó citoszkelont tartalmaznak; epitélsejtekkel béleltek, és egyfajta „szitán” játszanak szerepet, amelyen keresztül különböző összetételű makromolekulákat szűrnek. A sinusoidok endotheliocitáihoz csatolt mikrovillákhoz csatolt sejtek.

Az epe képződésének és a hepatocitákban az epe kiválasztódásának eszközei közé tartoznak a (hordozó fehérjék mellett) organellák: tetraploid mag és 1-2 nukleol; kettős membrán mitokondriumok; durva és sima endoplazmatikus retikulum; Golgi készülék és májsejtek cytoske-évei. A hepatociták citoplazmájában elhelyezkedő mikroszómák, mikrobák és Golgi készülékek felhalmozódnak a kiválasztáshoz vagy az anyagcsere-folyamatokhoz.

A hepatocita citoszkeleton mikrotubulusokból áll, amelyek aktint és mikroszálakat tartalmaznak, amelyek felelősek az epe és az epe csatornák integritásának elősegítéséért. A hepatocita tubuláris membrán számos mikrovillával rendelkezik, amelyek aktívan szekretálják az epét az epe canaliculusba. A durva (szemcsés) endoplazmatikus retikulum riboszómákat tartalmaz - albumin, enzimek, véralvadási faktorok és trigliceridek (szabad zsírsavakból) szintetizálására használják, amelyeket lipoprotein komplexekként exocitózissal választanak ki az epevezetékbe. Sima endoplazmatikus retikulumban tubulusok, vezikulák és mikroszómák vannak, ahol kolesztázist, kapcsolódó bilirubint és primer epesavat szintetizálnak, az epesavak konjugálását a taurin és a glicin biztosítja, valamint toxinokat, gyógyszereket stb. Semlegesítenek. A ferritin, a lipofuscin és a réz a hidrolitikus enzimeket tartalmazó gall tubulusokba kerül. A Golgi készülék (komplex) ciszternákból és hólyagokból áll, és egyfajta „raktárként” szolgál az epe kiválasztására ható anyagok számára. A csillagsejtek (liposzómák vagy Ito sejtek) a Disse térben találhatók, és protein kinázokat állítanak elő; tartalmaznak aktint és myozint, amelyek az endotelin-1 és az R hatása alatt redukálódnak. A Kupffer sejtekben a vakuolok és a lizoszómák; „elnyelik” az idős sejteket, a baktériumokat, a vírusokat, a tumorsejteket, az endotoxinokat, és válaszként interleukinokat, TNF-et stb.

Az epesavak transzportjában szerepet játszanak a citoszol fehérjék, a glutation transzferáz enzim, az endoplazmatikus retikulum és a Golgi készülék. Egy bizonyos szakaszban a vezikuláris transzport részt vesz ebben a folyamatban, biztosítva a fehérjék mozgását a folyadékfázisban, a ligandumokban (IgA) és az alacsony sűrűségű lipoproteinekben.

A tubuláris szekréció a hepatocita endoplazmás membránján történik, ahol a P-glikoprotein család enzimjei és ATP-függő fehérjéi lokalizálódnak. Az epe molekuláit mozgatják az epe-káliumba a koncentrációs gradienssel szemben. A kötött bilirubin és glutation konjugátumokat a szerves anionok transzportfehérjéi és a csőszerű hordozófehérjék által az epesavakat szállítják a tubulusokba. Az epesavaktól függetlenül az epefrakciót bikarbonát tubuláris szekréciójával, glutationnal szállítjuk.

Az epe szekréció szabályozásában a cAMP és a protein kináz C szerepelt. Az epe áthaladása a tubulusokon keresztül mikroszálakat képez, és a duktuláris epe kiválasztását a szekretin stimulálja. Az epe-csatornákban a nyomást 15-25 mm-es vízoszlopon tartjuk.

Cholestasis osztályozás
• Helymeghatározással:
- az intrahepatikus kolesztázis, amely viszont:

• intralobuláris (intralobuláris) kolesztázis a hepatocita (hepatocelluláris) vagy epe tubuláris (canalicularis) elváltozások miatt;
• interlobuláris (extralobuláris vagy duktuláris) kolesztázis, amely az interlobularis epevezetékek (ductules) megsemmisítésével vagy számának csökkenésével összefüggésben alakul ki;
- extrahepatikus kolesztázis, amely az epe áramlásának mechanikai elzáródásából (elzáródásából) származik a nagy (fő) extrahepatikus epevezetékek mentén;
- kombinált (intra- és extrahepatikus) kolesztázis.

• A patogenezis szerint:
- részleges kolesztázis, amikor a szekretált epe térfogata csökken;
- disszociált kolesztázis, amelyben késés nem minden epe, hanem főként az egyes összetevők (társult bilirubin vagy epesavak).

• Downstream:
- akut kolesztázis;
- krónikus kolesztázis.

• Klinikai jellemzők alapján megkülönböztetni:
- intrahepatikus és extrahepatikus kolesztázis sárgasággal;
- anicterikus intrahepatikus kolesztázis.

kórokozó kutatás
Az intrahepatikus kolesztázis etiológiai tényezői a máj különböző kóros folyamatai, a hepatocita mikroszómáktól a nagy intrahepatikus epevezetékekig, amelyek károsítják a hepatocitákat és a cholangiocitákat, organelláikat és enzimrendszereiket:
• fertőző ágensek (hepatitisz vírusok B, C, D és mások; citomegalovírus, Epstein-Barr vírus stb.);
• alkohol;
• toxinok (klórozott szénhidrogének, benzol, fémek és metalloidok stb.);
• hepatotrop szerek (anabolikus szteroidok, paracetamol, halotán, nemi hormonok stb.);
• genetikai (örökletes) hibák (Byler-kór, jóindulatú visszatérő intrahepatikus családi kolesztázis, cisztás fibrózis stb.);
• autoimmun patológiai folyamatok.

Az extrahepatikus kolesztázis etiológiájában a vezető szerep az epehólyagnak az extrahepatikus epeutakon keresztül történő áramlásának mechanikai akadályai közé tartozik (azok elzáródása):
• az epehólyag megsértése a közös epevezetékben vagy a duodenális papilla ampullájában;
• a közös epevezeték jóindulatú szigorítása;
• papillostenózis és a duodenális papilla rákos megbetegedése;
• pszeudotumoros („fej”) krónikus pancreatitis és hasnyálmirigy-fejrák;
• yukstapapillary duodenum diverticulum, stb.

patogenézisében
Az intrahepatikus cholestasis anyag patogenezisében:
• a hepatociták szinuszos, oldalsó és tubuláris membránjának diszfunkciója, az epe-frakció csökkenése, az epesavak tartalmától függően;
• a cső alakú ATPáz gátlása;
• az epe jelenlegi frakciójának megsértése, függetlenül az epesavaktól.

Az intrahepatikus kolesztázis patogenezisében a vezető szerepet játszik a sejtmembránok összetételének és folyékonyságának a megszakítása, amely az arány változásakor következik be, ami az enzim, a hordozó fehérjék és a receptor készülék aktivitásának csökkenéséhez vezet. Ugyanakkor a sejtek közötti szoros érintkezések áteresztőképessége nő, a rések megjelennek; a hepatocita-citoszkeleton és a mikroszálak sérültek; a tubuláris membrán integritása megtört; a mikrovillák a májsejtek apikális felületén eltűnnek. Ezeknek a károsodásoknak a következménye, hogy a vesicularis transzport és az epesavak kiválasztása zavart, és mérgező (hidrofób és lipofil) formáik (különösen a litokolsav) felhalmozódnak. A mérgező epesavak (chenodeoxycholic, lithocholic és deoxycholic) hepatocita nekrózist és mitokondriális membránkárosodást okoznak; gátolja az ATP szintézisét; növeli a citoszolikus kalcium és a réz tartalmát a májszövetben; elpusztítja a hepatocita citoszkelont; serkenti a kalciumfüggő hidrolázok képződését. Végső soron a ductalis epithelium megsemmisül és a szabad gyökök felhalmozódása, a "kaszpázok aktiválódását" és a ductalis epithelium apoptózisának (programozott sejt öngyilkosságának) növekedését okozza.

A kolesztázis kialakulása és progressziója az intrahepatikus epevezetékek rendszerében a nyomás növekedését és az epe visszafordulását (visszafolyás) az epe sinusoidjaihoz és a kolémiához vezet.

Az intrahepatikus kolesta patogenezisében fontos szerepet játszanak a gyulladásos mediátorok - gyulladásos citokinek, enterotoxinok, valamint a HLA rendszer hisztokompatibilitási antigének (immunogenetikai faktor). A mérgező epesavak a HLA I. osztályú antigének expresszióját a hepatocitákon és a HLA II. Osztályú antigéneken mutatták ki a chaangiocitákon. Egyes gyógyszerek (ciklosporin A, rifampicin, retabolil stb.) A BSEP transzportfehérje inhibitoraként hatnak, megzavarva a taurokolát szállítását és elősegítik az intrahepatikus gyógyszer kolesztázis kialakulását.

Klinikai megnyilvánulások
A cholestasis fő klinikai tünetei a következők: pruritus, sárgaság, hányinger és hányás, rágás, étvágytalanság; xanómák és xantelaszma; a maldigesztia szindrómái és a zsírok felszívódása hasmenés és epe steatorrhea kialakulásával. Néhány betegnek van fájdalma a jobb hypochondriumban; hepatomegalia, valamint általános gyengeség, fáradtság; fogyás; fehérített (hypocholic) széklet és sötét vizelet jelenik meg. Idővel a hypovitaminosis klinikai tünetei (a zsírban oldódó A, E, K és D vitaminok hiánya) alakulnak ki.

A fájdalmas pruritus megjelenése hagyományosan összefügg a toxikus epesavak túlzott felhalmozódásával a vérben és az érzékeny idegvégződés irritációjában a bőrben. Az utóbbi időben azonban azt találtuk, hogy a pruritus intenzitása általában nem korrelál a vérben lévő epesavak tartalmával.

A pruritus kialakulásában a domináns szerepet a központi mechanizmusok rendellenességei tulajdonítják, elsősorban az opioid neurotranszmissziós rendszerben, ami viszont változásokat okoz a szerotonerg jelzőrendszerben. Úgy véljük, hogy a hidrofób és lipofil (mérgező) epesavak a májban hipotetikus endogén pruritogén anyag képződését idézik elő, amely a vérbe való belépéskor stimulálja a központi opioid neurotranszmitter rendszereket, ami a bőr viszketését okozza. Kimutatták, hogy a kolesztázis szindrómában szenvedő betegeknél a pruritus a fokozott opioiderg tónus és az agykéreg érzékszervi területeinek aktiválódásának hátterében jelenik meg, és a vérben az enkefalinok megnövekedett mennyisége társul.

Bizonyos intrahepatikus kolesztázisban szenvedő betegeknél a pruritus megelőzi a sárgaság előfordulását néhány hónapig és akár évekig (disszociált intrahepatikus kolesztázis). A cholestasis betegek fájdalmas pruritusa miatt számos mély karcolódás található a testen; a betegek életminősége jelentősen szenved, az öngyilkossági gondolatok és szándékok megjelenéseig.

Az A-vitamin (retinol) hiány retina degenerációjához és hemeralópiához vezet; E-vitamin hiány (tokoferol) - az izomgyengeség, az idegrendszer károsodása (cerebelláris ataxia, perifériás polyneuropathia); K-vitamin-hiány (naftihinona) - a protrombinopénia és a vérzéses szindróma; D3-vitamin (kolecalciferol) hiány - osteoporosis és osteomalacia, spontán csonttörések a kalciumbevitel megsértése miatt. A vékonybélben felhalmozódó kalcium a zsírokhoz kötődik, és kalciumszappanokat képez. A mellkasi és a lumbális gerinc csigolyáinak kalciumhiányos elváltozásai miatt súlyos fájdalom kíséri. Amikor az epehólyag-koleszterin epekövek alakjában bizonyos esetekben intrahepatikus kolesztázis alakul ki, kialakul az epehólyag koleszterózisa.

diagnosztika
A kolesztázis diagnózisában nagy jelentősége van egy gondosan gyűjtött történelemnek. A betegek meghallgatásakor azonosíthatja az alkohol függőségét; korábban átadott vírus hepatitis; a hepatotropikus gyógyszerek hosszú távú alkalmazása; a szakmai mérgezés jelenléte; veleszületett enzimopátiák, amelyek sárgasággal és viszketéssel fordulnak elő, amelyek általában az élet első napjaiban és évében nyilvánulnak meg stb.

A kolesztázis klinikai debütálása leggyakrabban viszketés, éjszaka és téli szezonban növekszik. Hosszú hipercholeszterinémia esetén (> 400 mg / dl) előforduló kolesztázissal a xanthelasma a betegek testén a szemhéjakon és xantomákon fordul elő, a sárgaság főként a kötött bilirubin felhalmozódása a vérben (> 40-50 µmol / L). A szubicterikus sklerával és a puha szájpad nyálkahártyájával kezdődik. Hosszú, progresszív kurzussal a sárgaság zöldes árnyalatot kap (a biliverdin jelenléte miatt).

A kolesztázis biokémiai markere a kolesztatikus enzimek szintjének növekedése: lúgos foszfatáz, g-glutamil-transzpeptidáz. 5-nukleotidáz és leucin-aminopeptidáz. Ugyanakkor a kötött bilirubin, epesavak, kolesztázis, folifoszfát és lipoprotein-X tartalma nő. Néhány betegnél (mint a Wilson-kór esetében) megnő a réztartalom, ezért a Kaiser-Fleischer gyűrűk néha a szem szaruhártyáján találhatók.

A hipoproteinémia és (különösen) a hipoalbuminémia a hepatocelluláris elégtelenség kialakulását jelzi; a kolinészteráz szintjének csökkenése, a májban kialakuló véralvadási faktorok (proaccelerin - V faktor; proconvertin - VII faktor, protrombin stb.), valamint transzferrin, a1-antitripszin; megnövekedett ammónia a vérben.

A máj retikuloendoteliális rendszerének irritáció jelei a hyper-y-globulinemia, az immunoglobulinok főbb osztályainak tartalmának növekedése, részben a timol és a szublimációs minták változása.

A máj vírusos elváltozásainak diagnózisa a vérben lévő markereik kimutatásán alapul: vírus DNS és RNS, valamint a hepatitis B, C, D és mások antigének., izomellenes, anti-mitokondriális autoantitestek; a máj és a vese mikroszómák autoantitestjei, a DNS, stb.

A májban az a-fetoprotein emelkedése a vérben (> 100 U / 1) a tumor tumor markere lehet. A laboratóriumi módszerekkel nem lehet megkülönböztetni az intra- és extrahepatikus kolesztázt.

A kolesztázis instrumentális diagnosztikájának leginformatívabb módszerei: ultrahang, különösen az EUS, a számítógépes tomográfia, a chetintintigráfia technécium-iminodiacetsavval (99Tc). Az extrahepatikus kolesztázissal diagnosztikailag értékes információ nyerhető az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiával, és újabban a mágneses rezonancia cholangiopancreatográfiával.

A kolesztázis morfológiai diagnózisa. A májbiopsziás minták szövettani vizsgálata kolesztázisos szindrómában szenvedő betegeknél bilirubinosztázist mutat (bilirubin lerakódások jelenléte az epevezetékben, hepatociták, hypertrophied Kupffer sejtek, makrofágok); a portálok kiterjesztése és fibrózisa; ballon ("pinnate") hepatocita degeneráció (az epe-tartalmú vezikulumok miatt); lymphohistiocytic infiltráció; lépcsőzetes ("létrák") és a hepatociták fokális nekrózisa; az interleobuláris epe-csatornák szakadásai az epe felhalmozódásának fókuszával; a ductalis epithelium proliferációja és desquamációja; fibrózis; rézbetétek jelenléte. Rövid tájékoztatást adunk az intrahepatikus kolesztázisban fellépő legjelentősebb májbetegségekről.

A primer biliáris cirrhosis krónikus kolesztatikus, örökletesen meghatározott, ismeretlen etiológiájú májbetegség; a kis intrahepatikus epevezetékek autoimmun pusztulásával, progresszív lefolyással, a máj lebenyének károsodásával és a máj cirrózisának kialakulásával jellemezhető. A primer biliáris cirrhosis viszonylag ritka betegség (3,5–15 eset 100 000 lakosra); a nagyobb városokban gyakrabban, mint a vidéki területeken, főként a nőknél 40 év után (az esetek 90% -a).

A primer biliaris cirrhosis patogenezisében genetikai, immun- és endokrin faktorok különböztethetők meg. A primer biliáris cirrhosis (ikrek, szülők és gyermekeik) családias esetei jelzik az öröklődés szerepét; az immunfaktorok jelentőségét a HLA II. osztályú (immunogenetikai faktor) hisztokompatibilitási antigének által korlátozott citotoxikus T4 limfociták primer biliáris cirrózisában szenvedő betegekben történő felfedezése igazolja. Az immunopatológiai reakciók kiváltó tényezői 5-15% -ban a hepatotropikus B, C, D, G stb. Vírusok, valamint az enterobaktériumok (enteropatogén Escherichia coli és mások). A primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek májszövetének vizsgálatában a Chlamydia pneumoniae RNS és az antigén jelenlétét állapították meg, ami alapján azt feltételezhetjük, hogy antigének képesek a molekuláris mimikrián alapuló immunválasz kiváltására. A primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek jelentős részét az immunológiai folyamatok különböző szabályozási szabályai határozzák meg. Az endokrin faktorok hatása a primer biliaris cirrhosis patogenezisére az alapján állapítható meg, hogy a primer biliaris cirrhosis elsősorban a menopauzában szenvedő nőknél alakul ki.

A primer biliaris cirrhosis kialakulásának specifikus mechanizmusai között fontos a duocelluláris epithelium mitokondriális membránjának belső oldalán található autoantigének elleni AMA-M2 szerv- és fajspecifikus antimitokondriális autoantitestek kialakulása. Ezek az enzimkomplexek (a piruvát dehidrogenáz komplex E2-alegysége), amelyek primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek 85-95% -ában találhatók. A primer biliaris cirrhosis gyors progresszív formában az AMA-M8 detektálódik. Az AMA-M2 a fejlődés korai szakaszában észlelhető: ez a primer biliaris cirrhosis legfontosabb diagnosztikai markerje. Ugyanakkor a kolesztatikus enzimek szintje nő.

A primer biliaris cirrhosis klinikai tünetei általában hosszú látens időszak után jelentkeznek. A betegség a zónás pruritus (lábfejek, tenyérek) tünete, amely ezután diffúz, álmatlanság, ingerlékenység, depresszió (80%) kíséretében. A bőrön karcolás, hiperpigmentáció nyoma van. Sárgaság alakul ki hónapok és még évek után, száraz bőr és hiperkeratózis kíséretében; a xanthassasma és a xantomák (a szemhéjakon, a törzsön), a hepatomegalia és a (ritkán) splenomegalia jelennek meg.

A primer biliaris cirrhosis megbízható diagnózisát a májbiopsziás minták szövettani vizsgálatával állapítják meg. Morfológiailag felfedezhető: romboló, nem gennyes kolangitis; dystrophia és a ductile epithelium fokozott proliferációja; peridukleáris szténikus fibrózis vakszepta kialakulásával; az "eltűnő epe csatornák" tünete.

A primer biliaris cirrhosis végső stádiumában: a portál hipertónia jelei; a nyelőcső és a gyomor varikózus vénái és ezekből származó vérzés; ödéma-aszitikus szindróma; hepatocelluláris elégtelenség alakul ki. Bizonyos esetekben a primer biliaris cirrhosis más autoimmun betegségekkel (Sjogren-szindróma, tiroiditis, fibrosz alveolitis stb.) Kombinálódik. Az átfedési szindróma (átfedési szindróma) előfordul: a primer biliáris cirrhosis és aitoimmun hepatitis kombinációja.

A primer biliaris cirrhosis szövődményei: hasmenés, steatorrhea; csontritkulás; zsírban oldódó vitaminok hiánya (A, E, K, D); a kolangiocarcinoma lehetséges fejlődése.

Primer sclerosing cholangitis
A primer sclerosing cholangitis krónikus, lassan progresszív, ismeretlen etiológiai májbetegség. Jellemzője a nem-púpos romboló gyulladás, a szklerózis felszámolása és az intrahepatikus és extrahepatikus epevezetékek szegmentális dilatációja; progresszív kurzus, amelynek eredménye a másodlagos biliáris CPU-ban, a portál hypertonia és hepatocellularis elégtelenség esetén. Az elsődleges szklerotizáló kolangitis elsősorban a 25-40 éves férfiakat érinti, de néhány esetben az elsődleges szklerotizáló kolangitis gyermekekben és idősekben fordul elő. Az esetek 50-80% -ánál az elsődleges szklerotizáló kolangitist a fekélyes vastagbélgyulladás kombinálja, 1-13% -ban - Crohn-betegséggel.

A primer sclerosing cholangitis patogenezisében érintettek:
• portálbakterémiát, valamint a gyulladásos folyamat által érintett bélrendszerbe belépő toxikus anyagokat;
• bizonyos értékek a mérgező (hidrofób és lipofil) epesavak hatására, amelyek a belek belsejében a bélfal megnövekedett permeabilitása miatt bejutnak a májba;
• egyes kutatók felismerik a vírusfertőzés (citomegalovírus, 3-as típusú reovírus) patogenetikus szerepét.

A primer sclerosing cholangitis a HLA rendszer bizonyos hisztokompatibilitási antigénjeivel kapcsolatos: B8, DR2, DR3 (immunogenetikai faktor). A primer szklerotizáló kolangitiszben szenvedő betegek vérében kimutatták a máj autoantigének elleni antitesteket: antinukleáris (ANA), simaizom (SMA), a cholangiocyták ellen. Az érrendszer epitéliumához (ischaemiás tényező) vérellátást biztosító artériákat érintettek; a bélből származó gyulladásos mediátorok hatása; réz felhalmozódása a májszövetben. Az elsődleges szklerotizáló kolangitiszben szenvedő betegek 80% -ánál az enterális bakteriális mikroflóra antigénekkel szembeni antitestek detektálódnak. Amikor az elsődleges szklerotizáló kolangitis nem zárja ki a genetikai hajlam fontosságát, de csak olyan környezeti tényezők hatása alatt valósítható meg, amelyek elsődlegesen fertőzőek, amelyek képesek egy pusztító gyulladásos folyamat kialakulását az epevezetékekben, másodlagos autoimmun reakciók kialakulásához. A kollagén metabolizmusának megsértése miatt a csatornákban a tüdőfibrózis alakul ki. Végső soron a kis epe-csatornák fokozatos csökkenése áll fenn, mivel korlátozottan képesek regenerálódni.

Az elsődleges szklerotizáló kolangitis 10-25% -ában a klinikai tünetek hosszú ideig hiányoznak. A betegek általános gyengeséget és fáradtságot (64%), okozhatatlan testsúlycsökkenést (42%), fájdalmas bőr viszketést (60-75%), sárgaságot (45-68%), láz (60%), bőr hyperpigmentációt (25%). A hepatomegalia meghatározása 50-55%, splenomegalia - 30-35% -ban, telangektázia - 10% -ban, xantomák és xanthelasma esetén - 5%. Mint már említettük, a primer szklerózisú kolangitiszben szenvedő betegek kétharmada peptikus fekélybetegséggel kombinálva, sokkal kevésbé gyakran Crohn-betegséggel.

A primer sclerosing cholangitis terminális stádiumában másodlagos biliáris CPU alakul ki. A vér biokémiai analízisében a kolesztatikus enzimek magas szintje látható 91-98% -ban; hyperbiliru-binémia (a konjugált frakció miatt) - 47%; a citolízis enzimek megnövekedett szintje - 90% -ban; hiper-y-globulinémia - 50% -ban, valamint a vérben keringő immunkomplexek. A primer sclerosing cholangitisben szenvedő betegek mindössze 6% -ában kimutathatóak a máj autoantigének elleni antitestek (ANA, SMA, AMA, stb.).

A primer szklerózisú cholangitisben szenvedő betegek májbiopsziás mintáinak szövettani vizsgálata: periductularis gyulladás (limfocitás és neutrofil infiltrátumok makrofágok és eozinofilek keverékével); dystrofikus változások és ductalis epithelium desquamation; fibrózis a kis epevezetékek kerületében és a portálvonalakban; az "eltűnő epe csatornák" tünete.

A kis intrahepatikus epevezetékek túlnyomó sérülésével létrejött egy nem-púpos fibrózisos kolangitis, amely az intralobuláris és septális epevezetékek károsodásával, a portálok sclerotizációjával, a portál gyulladásos beszivárgásával és a periportális terekkel alakul ki. Az elsődleges szklerózisos esetek 5-20% -ában a cholangiocarcinoma kialakulása bonyolítja a kolangitist.

Terhes nők intrahepatikus kolesztázisa
A várandós nők intrahepatikus kolesztázisa a terhesség és a sárgaság egyik fő oka a terhes nőknél (az esetek 25-50% -a).

A terhes nők intrahepatikus cholestasis patogenezisében (terhesség idiopátiás intrahepatikus kolesztázis) szerepet játszanak a genetikai tényezők: a terhesség alatt a kolesztázis kialakulásának hajlama, amely az ösztrogén és progeszteron hatása alatt alakul ki, és a betegség családi jellege. Ugyanakkor még nem állapítottak meg megbízható mechanizmusokat az intrahepatikus kolesztázis kialakítására terhes nőknél.

A terhes nők intrahepatikus kolesztázisa általában a terhesség harmadik trimeszterében jelentkezik, ritkán - korábban. Klinikailag megnyilvánul a bőr viszketése (az esetek 100% -ában), éjszaka növekszik, sárgaság (20%) hipokolikus széklet és sötét vizelet felszabadulásával. Az anorexia, a hányinger és a hányás néha zavaró, de az általános állapotot nem befolyásolja jelentősen. A vér biokémiai analízisében a kolesztatikus enzimek, az epesavak, a konjugált bilirubin szintje emelkedett; Meghatározzuk a bilirubinuriát és a székletben lévő stercobilin tartalmának csökkenését, a születés utáni 2-3.

terhesség és ösztrogén (az esetek 60-70% -ában). Néhány esetben azonban a terhes nők intrahepatikus kolesztázisa negatív következményekkel járhat az anyára és a magzatra: a koraszülés (36-40%) és a csendéletben lévő gyermekek. Egyes kutatók úgy vélik, hogy a BHB-ben szenvedő betegeknél nagyobb a kockázata az olyan betegségek kialakulásának, mint a nem alkoholos steatohepatitis és a pankreatitisz; hepatitis C és mások

Az intrahepatikus kolesztázis egyes esetekben bonyolítja a vírusos, alkoholos, gyógyászati ​​hepatitis, autoimmun gastritis, cisztás fibrózis és egyéb betegségek lefolyását. Ilyen ritka, örökletesen meghatározott kolesztatikus betegségek ismertek, mint például az Aagenes-Summerskill szindróma (jóindulatú visszatérő intrahepatikus kolesztázis) és Byler-kór (halálos kimenetelű progresszív családi intrahepatikus kolesztázis). Ezek genetikailag meghatározott szindrómák, amelyeknek az autoszomális recesszív öröklődési módja van (a patológiás gén a 18. kromoszómán lokalizálódik), amelyet szintén emlékezni kell.

Cholestasis kezelés
A kolesztázis-szindróma étrendje (különösen akkor, ha megjelenik a steatorrhea) előírja az állati zsírok (legfeljebb 40 g / nap) korlátozását és azok helyettesítését margarin tartalmú zsírokkal, amelyek átlagos lánchosszúsága (40 g / nap), valamint a zsírban oldódó vitaminok hiányának jelei, bevitelük A következő adagok: K-vitamin - 10 mg / nap; A-vitamin - 25 ezer NE / nap; E-vitamin - 10 mg / nap intramuszkulárisan, D-vitamin - 400-4000 NE / nap.

A cholestasis szindrómában előforduló különböző etiológiájú májbetegségek esetén a fő betegséget kezelik: vírusellenes (interferon készítmények; a nukleozidok szintetikus analógjai, glükokortikoidok); az alkohol elutasítása, a hepatotropikus gyógyszerek eltörlése; a hepatoprotektorok, stb. kinevezése, és elégtelen hatásukkal kiegészítve a gyógyszerek Heptral, tüneti eszközökkel.

A gyógyszeres kezelés sikertelensége a májtranszplantációra fordult. Az extrahepatikus kolesztázissal a legtöbb esetben sebészeti kezelésre van szükség (az epe rendszer dekompressziója). Annak ellenére, hogy az intrahepatikus kolesztázis kezelésében sikerült, ez a probléma még mindig messze van a végső megoldástól.

cholestasia

A kolesztázis egy klinikai és laboratóriumi szindróma, amelyre jellemző, hogy az epe anyagokkal kiválasztódó vérmennyiség növekedése az epe termelésének csökkenése vagy kiáramlása miatt. A tünetek közé tartozik a pruritus, a sárgaság, a székrekedés, a keserű íz a szájban, fájdalom a jobb hypochondriumban, sötét vizeletszín és a széklet elszíneződése. A kolesztázis diagnózisa a bilirubin, az alkáli foszfatáz, a koleszterin, az epesavak szintjének meghatározása. Műszeres módszerekből ultrahang, röntgen, gastroszkópia, duodenoszkópia, lyukrajz, CT és mások használhatók. A kezelés komplex, hepatoprotektorok, antibakteriális szerek, citosztatikumok és ursodeoxikolsav készítmények kerülnek felírásra.

cholestasia

Kolesztázis - az epe felszabadulásának lassítása vagy leállítása, melyet a májsejtek szintézisének megsértése okozott, vagy az epe szállítását az epevezetéken keresztül. A szindróma prevalenciája átlagosan körülbelül 10 eset 100 ezer lakosra jut évente. Ez a patológia gyakrabban kimutatható férfiaknál 40 év után. A szindróma külön formája a terhesség kolesztázisa, amelynek gyakorisága a regisztrált esetek összes száma között körülbelül 2%. A probléma sürgősségét a kóros szindróma diagnosztizálásának nehézsége okozza, azonosítva a patogenezis elsődleges kapcsolatát és egy további racionális terápiás rendszer kiválasztását. A gastroenterológusok részt vesznek a kolesztázis szindróma konzervatív kezelésében és a sebészeknél, ha szükséges a műtét elvégzéséhez.

A kolesztázis okai és besorolása

A kolesztázis etiológiáját és patogenezisét számos tényező határozza meg. Az okoktól függően két fő formája van: az extrahepatikus és intrahepatikus kolesztázis. Az extrahepatikus kolesztázt a csatornák mechanikus elzáródása okozza, a leggyakoribb etiológiai tényező az epeutak kövei. Intrahepatikus kolesztázis alakul ki a hepatocelluláris rendszer betegségeiben, az intrahepatikus csatornák károsodása következtében, vagy egyesíti a két kapcsolatot. Ebben a formában nincsenek akadályok és mechanikai sérülések az epeutakban. Ennek következtében az intrahepatikus forma a következő alfajokra oszlik: hepatocelluláris kolesztázis, amelyben hepatociták veresége van; a membránszállítási rendszerek károsodásával áramló csatorna; extralobuláris, amely a csatornák epitheliumának szerkezetének megsértésével jár; vegyes kolesztázis.

A kolesztázis szindróma megnyilvánulásai egy vagy több mechanizmuson alapulnak: az epe komponensek áramlása a véráramba a túlzott térfogatban, annak csökkenésében vagy hiányában a bélben, az epeelemek hatása a canaliculusokra és a májsejtekre. Ennek eredményeként az epe belép a véráramba, ami tüneteket és más szervek és rendszerek károsodását okozza.

A kurzus a kurzus jellegétől függően akut és krónikus. Ez a szindróma anicterikus és icterikus formában is előfordulhat. Emellett számos típus létezik: részleges kolesztázis - az epe szekréciójának csökkenése, a disszociált kolesztázis - az epe egyes összetevőinek késleltetésével, a teljes kolesztáziával - az epe áramlásának a duodenumba történő beáramlásával jár.

A modern gasztroenterológia szerint a kolesztázis előfordulásában elsődleges fontosságú a vírusos, toxikus, alkoholos és gyógyászati ​​májkárosodás. A patológiás változások kialakulásában is jelentős szerep jut a szívelégtelenségnek, az anyagcsere-rendellenességeknek (terhes nők kolesztázisa, cisztás fibrózis stb.) És az interlobularis intrahepatikus epevezetékek (primer biliaris cirrhosis és primer sclerosing cholangitis) károsodására.

A kolesztázis tünetei

Ezzel a kóros megnyilvánulással szindróma és kóros változások okozzák a hepatocitákban és tubulusokban az epe felesleges mennyiségét. A tünetek súlyossága attól függ, hogy mi okozza a kolesztázt, a májsejtek toxikus károsodásának súlyosságát és az epe szállításának megsértése által okozott tubulusokat.

A kolesztázis bármely formája esetében számos gyakori tünet jellemző: a máj méretének növekedése, fájdalom és kellemetlen érzés a jobb hypochondrium területén, viszketés, akusztikus (fehérített) széklet, sötét vizeletszín és emésztési zavarok. A viszketés jellegzetessége az esti intenzitás és meleg vízzel való érintkezés. Ez a tünet a betegek pszichológiai kényelmét érinti, ingerlékenységet és álmatlanságot okozva. A patológiai folyamat súlyosságának és az elzáródás mértékének növekedésével a széklet elveszíti színét, amíg a teljes elszíneződés meg nem szűnik. A széklet gyakoribbá válik, vékony és büdös lesz.

A zsírban oldódó vitaminok (A, E, K, D) elnyelésére használt epesavak hiányában a zsírsav és a semleges zsír mennyisége nő a székletben. A K-vitamin felszívódásának a betegség elhúzódó lefolyásával történő megsértése miatt a véralvadási idő megnő, ami a fokozott vérzésből adódik. A D-vitamin hiány a csontsűrűség csökkenését idézi elő, aminek következtében a betegek a végtagok, a gerinc és a spontán törések fájdalmában szenvednek. Az A-vitamin hosszan tartó elégtelen felszívódása esetén a látásélesség csökken és a hemeralópia előfordul, amelyet a szem adaptációjának a sötétben történő károsodása jelent.

A folyamat krónikus folyamata során megsértik a rézcserét, amely az epeben felhalmozódik. Ez kiválthatja a rostos szövet kialakulását a szervekben, beleértve a májat is. A lipidek szintjének növelésével kezdődik a xantham és a xanteláz kialakulása, amit a koleszterin lerakódása okoz a bőr alatt. A xantomáknak a szemhéj bőrén jellegzetes helye van, az emlőmirigyek alatt, a nyakban és a háton, a kezek tenyérfelületén. Ezek a képződmények a koleszterinszint tartós növekedésével három vagy több hónapig fordulnak elő, szintjének normalizálásával, független eltűnésük lehetséges.

Bizonyos esetekben a tünetek enyheek, ami bonyolítja a cholestasis szindróma diagnózisát, és hozzájárul a kóros állapot hosszú távú eléréséhez - több hónaptól több évig. A betegek egy bizonyos hányada pruritus dermatológus kezelését keresi, figyelmen kívül hagyva más tüneteket.

A kolesztázis súlyos szövődményeket okozhat. Ha a sárgaság időtartama a legtöbb esetben több mint három éve, májelégtelenség alakul ki. Hosszabb és kompenzálatlan betegség esetén hepatikus encephalopathia fordul elő. A betegek kis számban, időben történő racionális kezelés hiányában szepszis alakulhat ki.

A kolesztázis diagnózisa

A gastroenterológussal való konzultáció lehetővé teszi a kolesztázis jellemző jeleinek azonosítását. A történelem összegyűjtése során fontos meghatározni a tünetek előfordulásának időtartamát, valamint azok súlyosságának és más tényezőkkel való kapcsolatának mértékét. A beteg vizsgálata során meghatároztuk a bőr, a nyálkahártyák és a különböző súlyosságú sklerák jelenlétét. Megvizsgálja a bőr állapotát is - karcolások, xantomák és xantelaszmák jelenlétét. A tapintással és ütőhangszereken keresztül a szakember gyakran növekszik a máj méretében, fájdalmában.

A teljes vérszámlálás eredményében az anaemia, a leukocitózis és a megnövekedett eritrocitaszedési arány figyelhető meg. A vér biokémiai elemzésében hiperbilirubinémiát, hiperlipidémiát, az enzimaktivitás túlzott mértékét (AlAT, AcAT és alkalikus foszfatáz) tárt fel. A vizeletvizsgálat lehetővé teszi az epe pigmentek jelenlétének értékelését. Fontos szempont a betegség autoimmun természetének meghatározása a máj autoimmun léziók markereinek detektálásával: anti-mitokondriális, antinukleáris antitestek és simaizomsejtek elleni antitestek.

Az instrumentális módszerek célja a máj állapota és mérete, az epehólyag, a csatornák vizualizálása és méretének meghatározása, az obturáció vagy szűkítés azonosítása. A máj ultrahangvizsgálata lehetővé teszi, hogy megerősítse a méret növekedését, az epehólyag szerkezetének változását és a csatornák károsodását. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia hatékony a kövek és az elsődleges szklerotizáló kolangitis kimutatására. Percutan transzhepatikus kolangiográfiát alkalmaznak, ha nem lehetséges a bélrendszer feltöltése retrográd kontrasztmal; Ezek az eljárások továbbá lehetővé teszik a csatornák elvezetését az eltömődés során.

A mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfia (MRPHG) nagy érzékenységgel (96%) és specifitással (94%) rendelkezik; ez egy modern, nem invazív ERCP cseréje. Nehéz diagnosztizálható helyzetekben a pozitron emissziós tomográfia használható. Ha az eredmények kétértelműek, a májbiopszia lehetséges, de a szövettani módszer nem mindig teszi lehetővé az extrahepatikus és intrahepatikus kolesztázis differenciálását.

Amikor a differenciáldiagnózist figyelembe kell venni, a cholestasis szindróma a májban bekövetkező bármilyen kóros változással fordulhat elő. Ilyen eljárások közé tartozik a vírusos és gyógyászati ​​hepatitis, a choledocholithiasis, a cholangitis és a pericholangitis. Különösen szükséges a kolangiocarcinóma és a hasnyálmirigy-daganatok, az intrahepatikus daganatok és azok metasztázisainak elosztása. Ritkán szükség van differenciáldiagnózisra parazita betegségekkel, az epevezetékek atresiájával, elsődleges szklerozáló cholangitisgel.

Cholestasis kezelés

A konzervatív terápia olyan étrenddel kezdődik, amely korlátozza a semleges zsírokat és a táplálékhoz hozzáadja a növényi zsírokat. Ez azért van, mert az ilyen zsírok felszívódása epesavak használata nélkül történik. A drogterápia magában foglalja az ursodeoxycholic acid, a hepatoprotector (ademetionina), a citosztatikumok (metotrexát) gyógyszereinek kinevezését. Emellett tüneti terápiát alkalmaznak: antihisztaminok, vitaminterápia, antioxidánsok.

A legtöbb esetben etiotropikus kezelésként sebészeti módszereket alkalmazunk. Ezek közé tartoznak a cholecystodigestive és choledocomplex anasztomosok, az epevezetékek külső elvezetése, az epehólyag megnyitása és a cholecystectomia. Egy külön kategória a sebészeti beavatkozások az epevezetékek szűkítésére és kövére, amelyek célja a kalkulus eltávolítása. A rehabilitációs időszakban fizioterápia és fizikoterápia, masszázs és egyéb, a szervezet természetes védekező mechanizmusainak stimulálására szolgáló módszerek használhatók.

Az időszerű diagnózis, a megfelelő terápiás intézkedések és a támogató terápia lehetővé teszi a legtöbb beteg számára a remisszió helyreállítását vagy fenntartását. A megelőző intézkedéseknek megfelelően a prognózis kedvező. A megelőzés olyan étrend betartása, amely kizárja a fűszeres, sült ételek, az állati zsírok, az alkohol használatát, valamint az epe-stázist és a májkárosodást okozó patológia időben történő kezelését.

A CHOLOSTASIS SYNDROME-T KAPCSOLATOK DIAGNOSZTIKAI ÉS KEZELÉSE

A cikkről

Idézet: Kan V.K. A CHOLASTASIS SYNDROME-RÓLÓ BETEGEK DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE 1998. №7. P. 8

Bármilyen kóros folyamat a májban kolesztázissal járhat. Az extrahepatikus kolesztázis az epevezetékek mechanikus elzáródásával alakul ki. Ha a kolesztázis elsődleges oka ismert, akkor etiológiai kezelés lehetséges. Az étrend korrekciója látható a hipovitaminózis kialakulásával, helyettesítő terápiát végeznek; sok esetben nem obstruktív kolesztázis, a ursodeoxikolsav a választott gyógyszer. Különös figyelmet kell fordítani a pruritus kezelésére, amely jelentősen rontja a betegek életminőségét (akár öngyilkossági kísérletekig).

Bármilyen kóros folyamat a májban kolesztázissal járhat. Az extrahepatikus kolesztázis az epevezetékek mechanikus elzáródásával alakul ki. Ha a kolesztázis elsődleges oka ismert, akkor etiológiai kezelés lehetséges. Az étrend korrekciója látható a hipovitaminózis kialakulásával, helyettesítő terápiát végeznek; sok esetben nem obstruktív kolesztázis, a ursodeoxikolsav a választott gyógyszer. Különös figyelmet kell fordítani a pruritus kezelésére, amely jelentősen rontja a betegek életminőségét (akár öngyilkossági kísérletekig).

Kolestázissal járhat. Az extrahepatikus kolesztázis az epevezetékek mechanikus elzáródásából ered. Ebben az esetben ismert a kolesztázis. Az étrendeket ki kell javítani; szubsztitúciós terápia fordul elő, ha hipovitaminózis történik; A ursodeoxikolsav a választott gyógyszer a zavaró kolesztázisban. Különös hangsúlyt kell fektetni arra, hogy ez nagymértékben rontja a betegek életminőségét (akár öngyilkossági kísérletek következtében).

VK Kan - a Moszkvai Orvosi Akadémia terápiás és foglalkozási megbetegedéseinek klinika. IM Sechenov

V.Kan - Foglalkozási megbetegedések terápiája, I.M. Sechenov Moszkvai Orvosi Akadémia

Cholestasis - az epe áramlásának csökkenése a duodenumba annak kialakulásának, kiválasztásának és / vagy kiválasztásának a megsértése miatt. A patológiai folyamat bármely helyen, a hepatocita szinuszos membránjától a duodenális papillaig terjedhet.
A kolesztázisban csökken az epehólyag-áramlás, a víz és / vagy a szerves anionok májkiválasztása (bilirubin, epesavak), az epe felhalmozódása a hepatocitákban és az epeutakban, valamint az epe komponensek késése a vérben (epesavak, lipidek, bilirubin). A tartós kolesztázis (hónapokig) a biliáris cirrhosis kialakulásához vezet.

A kolesztázis extra vagy intrahepatikus, akut vagy krónikus, icterikus vagy anicterikus.
Az extrahepatikus kolesztázis a fő extrahepatikus vagy nagy intrahepatikus csatornák mechanikai elzáródásával alakul ki. Az extrahepatikus kolesztázis leggyakoribb oka a közös epevezeték kövek.
Intrahepatikus kolesztázis alakul ki a fő epevezetékek elzáródásának hiányában (amint azt cholangiográfia bizonyítja). Bármilyen kóros folyamat a májban (a hepatociták és / vagy a biliáris tubulusok károsodásával) kolesztázissal (hepatocelluláris vagy tubuláris) járhat. Néhány esetben ismertek a kolesztatikus májkárosodás etiológiai tényezői (gyógyszerek, vírusok, alkohol), másokban nem (primer biliaris cirrhosis - PBC, primer sclerosing cholangitis - PSC).
Számos betegségben (sclerosing cholangitis, histiocytosis X) mind a külső, mind az intrahepatikus csatornák érintettek.

Az epe képződése számos energiától függő szállítási folyamatot foglal magában: az epe összetevőinek lefoglalását (epesavak, más szerves és szervetlen ionok), azok szinuszos membránon keresztül történő átjutását a sejt belsejében, majd a cső alakú membránon keresztül a biliáris kapillárisba. Az epe komponensek szállítása a szinuszos és tubuláris membránokba ágyazott hordozófehérjék normál működésétől függ (beleértve az Na +, K + -ATPázokat, az epesavak savait, szerves anionokat stb.).
A kolesztázis kialakulásának alapja a közlekedési folyamatok megsértése. A kolesztázis sejtmechanizmusai a következők:
• a Na +, K + -ATPázok és transzportfehérjék szintézisének vagy funkciójának megsértése számos káros tényező - epesavak, gyulladásos mediátorok (citokinek - tumor nekrózis faktor, interleukin-1b, stb.), Endotoxin, ösztrogének, gyógyszerek stb..
• a membrán lipid összetételének / permeabilitásának változása, t
• a citoszkeleton és a tubulusok (mikroszálak, amelyek a tubulusok mozgékonyságát okozó) szerkezetei integritásának megsértése.
A főcsatornák mechanikai elzáródása esetén az epevezetékekben (a bélrendszeri hypertonia több, mint 15 - 25 cm-es víznyomás az epe szekréciójának elnyomásához vezet) elsődleges fontosságú a kolesztázis kialakulásában.
Gyógyászati ​​kolesztázis

1. táblázat: Az intrahepatikus kolesztázis diagnózisának erős pontjai

hepatitis vírusok markerei (A, B, C, G), Epstein-Barr, citomegalovírus, májbiopszia

gyógyszeres kezelés (nem mindig) májbiopszia

cholangiográfiával és májbiopsziával az átmeneti időszak alatt,

atipikus epesavak a vizeletben

Néhány kifejezett felületaktív tulajdonsággal bíró epesav, amelyek kolesztázissal felhalmozódnak, károsíthatják a májsejteket és erősíthetik a kolesztázt. Az epesavak toxicitása a lipofilitás mértékétől (és ezáltal a hidrofóbicitástól) függ. A hepatotoxikus hatások közé tartoznak a chenodesoxycholic (primer epesav, a májban szintetizált koleszterin), valamint a litokolikus és a deoxikolsav (a bélben a baktériumok hatására kialakuló másodlagos savak). A hepatocita nekrózis kialakulásának fő kapcsolata az epesavak hatására a mitokondriális membránok károsodásának tekinthető, ami a sejtben az ATP szintézis csökkenéséhez, az intracelluláris kalcium koncentráció növekedéséhez, a hepatocita citoszkeletont károsító kalcium-függő hidrolázok stimulálásához vezet.
2. táblázat: A pruritus kezelése

A hepatociták apoptózisa szintén összefügg az epesavak hatásával - „programozott sejthalál” (az intracelluláris magnéziumkoncentráció növekedése a magnéziumfüggő tripszinszerű nukleáris proteáz endonukleázok és DNS-lebomlás későbbi aktiválásával), valamint a nem-normális HLA antigén expresszió I osztály, HLA II. Osztály az epevélsejteken az epevezetékekben, ami a hepatociták és az epevezetékek elleni autoimmun reakciók kialakulásában szerepet játszhat.
A hepatociták károsodását csökkenti a canalicularis epesav hordozó fehérjék szinuszos membránba történő mozgatása, aminek következtében a hepatocita polaritása és az epesav transzport iránya megváltozik, és megakadályozza az epesavak akkumulációját a citoplazmában.

Ha a májszövet fénymikroszkópiája, a cholestasis által közvetlenül okozott morfológiai változások közé tartozik a bilirubinostasis a hepatocitákban, a Kupffer sejtek, a tubulusok, valamint a különböző nemspecifikus változások: a portálok kiterjedése, fibrózisa, a csatornák proliferációja (az epesavak mitogén hatása miatt), léggömb (cirrus) hepatocita degeneráció (az epe-tartalmú hólyagok jelenléte miatt), lymphohistiocytic infiltráció, hepatocita nekrózis. Az interlobuláris epevezetékek szakadásakor az epe felhalmozódása kiderül. Mindezek a változások nem specifikusak és nem függnek a kolesztázis etiológiájától.
A kolesztázis morfológiai jelei:

bilirubin lerakódások tubulusokban, hepatocitákban, makrofágokban

változások:
- epevezetékek (proliferáció,
- az epithelium leszáradása, fibrosis)
- portál traktusok (szklerózis)
- szeletek
a hepatociták "cirrus degenerációja"
fókuszos és lépéses nekrózis
lymphohistiocytic infiltrátumok
rézbetétek
Az extrahepatikus kolesztázisban az epevezetékek elzáródása után már 36 órával fejlődik ki az epevezetékek proliferációja és a hepatociták változása. Kb. 2 hét elteltével a májban bekövetkező változás mértéke már nem függ a kolesztázis időtartamától.
A polimorfonukleukociták felhalmozódása az epevezetékekben, valamint a sinusoidokban felfelé mutató bakteriális cholangitisre utalhat.
A májbiopsziában bekövetkező változások az intrahepatikus nem obstruktív kolesztázis egyes formáinak korai szakaszában hiányozhatnak - „minimális változások a kolesztázisban”. A kolesztázis feloldásakor a morfológiai változások megfordulhatnak. Hosszabb ideig tartó kolesztázissal biliáris cirrhosis alakul ki (kis csomópont szerkezet).

A kolesztázis (akut és krónikus) fő klinikai megnyilvánulása a viszkető bőr, sárgaság és elnyelt felszívódás.

A kolesztázis klinikai jelei:
• sárgaság
• akusztikus szék
• viszkető bőr
• zsírfelszívódás
stearrhea
fogyás
gipovitaminoz
A ("éjszakai vakság")
D (osteoporosis, osteomalacia, kyphosis, törések)
E (izomgyengeség, idegrendszeri károsodás - gyermekek)
K (vérzéses szindróma)
• xantomák
• a bőr hiperpigmentációja
• cholelithiasis
• biliaris cirrhosis (portál hipertónia, májelégtelenség)
A bőr viszketése, sárgaság figyelhető meg a hepatociták kiválasztási funkciójának jelentős csökkenésével (> 80%), és nem mindig korai jelek. A viszketés jelentősen befolyásolja a betegek életminőségét (akár öngyilkossági kísérletekig). A természet nem teljesen világos. Valószínűleg a májban viszketést okozó vegyületeket (pruritogének) szintetizálnak (ennek kedvez a viszketés eltűnése a májelégtelenség végső stádiumában). Hagyományosan a bőr viszketése a bőrben az epesavak késleltetésével és a dermis, epidermis idegvégződésének irritációjával jár. Ugyanakkor nem lehetséges a viszketés súlyossága és az epesavak szintje közötti közvetlen összefüggés feltárása. Az endogén opiát peptidek viszketést okozhatnak, amelyek befolyásolják a központi neurotranszmitter mechanizmusokat (ennek közvetett bizonyítéka lehet a viszketés csökkentése vagy eltűnése opiát receptor antagonisták alkalmazásával).
A krónikus kolesztázis jelzői a xantomák (lapos vagy torzító alakzatok, lágy, sárga, általában a szem körül, valamint a pálmafoltokban, az emlőmirigy alatt, a nyakon, a mellkason vagy a hátsó részen), tükrözve a szervezet lipid visszatartását. A csöves xantomákat (tubercles formájában) a nagy ízületek, fenék, nyomás alatt álló helyeken, hegekben találjuk. Lehet, hogy az ínhüvelyeket, a csontokat, a perifériás idegeket érinti. A xantoma sejtek helyi felhalmozódása a májban található. A hiperkoleszterinémia megelőzi a 450 mg / dl feletti xant-képződést 3 hónapos vagy annál hosszabb ideig. A xantomák a koleszterinszint csökkenésével fordulhatnak elő (a kolesztázis eliminációja, hepatocelluláris elégtelenség).
Az epesavak elégtelen tartalma a béllumenben károsodott zsírfelszívódással, steatorrhea kialakulásával, fogyással, zsírban oldódó vitaminok hiányával (A, D, K, E) jár együtt. A steatorrhea súlyossága általában megfelel a sárgaság mértékének. A széklet színe egy megbízható indikátor az epeutak elzáródására (teljes, időszakos, megoldó).
A D-vitamin hiánya a máj osteodystrophia (krónikus kolesztázissal) egyik kapcsolata. A csontkárosodások (csontritkulás, kevésbé osteomalacia) súlyos mellkasi vagy lumbális gerinc fájdalom szindrómájává válhatnak, a spontán törések minimális sérülésekkel, különösen a bordákkal és a csigolyatestek kompressziós töréseivel. A csontszövet patológiáját súlyosbítja a kalcium felszívódásának megsértése (kalciumkötés a zsírokhoz a béllumenben, kalciumszappanok képződése). A D-vitamin mellett számos tényező is szerepet játszik a krónikus kolesztatikus májbetegségekben az osteoporosis patogenezisében: kalcitonin, parathormon, növekedési hormon, nemi hormonok, külső tényezők (mozdulatlanság, alultápláltság, izomtömeg csökkentése), az oszteoblaszt proliferáció csökkentése bilirubin hatására. A D-hipovitaminózist súlyosbítja a D-vitamin nem megfelelő táplálékfelvétel és a napsugárzás elégtelensége.
A K-vitamin-hiány (ami a véralvadási faktorok szintéziséhez szükséges) tükrözi a hemorrhagiás szindrómát és a hipoprotrombinémiát, melyet a K-vitamin parenterális adagolása gyorsan megállít.
Az E-vitamin-hiány klinikai megnyilvánulásai főként gyermekeknél fordulnak elő, és a cerebelláris ataxia, a perifériás polyneuropathia, a retina degeneráció. Felnőtt betegeknél az E-vitamin szintje mindig csökken, ha a szérum bilirubin szint több mint 100 µmol / L (6 mg / dl), de specifikus neurológiai szindrómák nem alakulnak ki. Az A-vitamin májtartalékainak kimerülésével a sötét adaptáció zavarai („éjszakai vakság”) alakulhatnak ki.
A hosszútávú kolesztázist bonyolíthatja az epe rendszerben lévő kövek képződése. Kövek jelenlétében vagy az epeutakon végzett műveletek után, különösen a máj-bélrendszeri anasztomózisban szenvedő betegeknél gyakran bakteriális cholangitis csatlakozik (a klasszikus triád a jobb hypochondrium fájdalmából áll, láz, hidegrázás, sárgaság).

A biliáris cirrhosis kialakulásakor a portál hipertónia és a hepatocelluláris elégtelenség jelei találhatók. A biliáris cirrhosis jellemzői (a más típusú cirrhosisoktól eltérően) a máj nagy mérete, zöld színe és sima vagy finom szemű felülete laparoszkópiában vagy laparotomiában, a májfelületen lévő csomók egyértelműen körülhatárolódnak.
Bizonyos esetekben az epevezetékek és a portálok súlyos infiltrációjának és fibrózisának (primer biliaris cirrhosis, primer sclerosing cholangitis) jelenlétében a cirrózis hiányában (a presinusoid mechanizmus segítségével) kialakulhat a portális hipertónia (splenomegalia, ultrahang jelek).
A máj szintetikus és méregtelenítő funkciói a kolesztázisban hosszú ideig érintetlenek. A 3-5 éves kolesztatikus sárgaság időtartama a hepatocelluláris elégtelenség kialakulását eredményezi.

A szérumszint növeli az epe összes összetevőjét, különösen az epesavakat (nem rutin teszt). A szérum bilirubin (konjugált) szintje a kolesztázis első 3 hetében emelkedik, majd ingadozik, miközben megnövekszik a tendencia. Amikor a kolesztázis megszűnik, a bilirubin szintje fokozatosan csökken, ami a bilialbumin képződéséhez kapcsolódik a szérumban (az albuminhoz kovalensen kötött bilirubin).
A kolesztázis jelzői az alkáli-foszfatáz (lúgos foszfatáz) és a gamma-glutamil-transzpeptidáz - GGT (az epesavak hatása alatt álló enzimek fokozott szintézise miatt), valamint a leucin-aminopeptidáz és az 5-nukleotidáz.
Krónikus kolesztázisban a lipidek szintje (nem állandóan) növekszik: koleszterin, foszfolipidek, trigliceridek, lipoproteinek, elsősorban az alacsony sűrűségű frakció miatt. A lipidek magas tartalma ellenére a tejsavó nem rendelkezik tejszerű megjelenéssel, ami a foszfolipidek felületaktív tulajdonságainak köszönhető, amelyek más lipideket oldott állapotban hordoznak. A perifériás vérben a célzott eritrociták megjelenése lehetséges (a koleszterin felhalmozódása a membránokban és a sejtfelszín növekedése). A májkárosodás terminális stádiumában a koleszterinszint csökkenhet.
A transzamináz aktivitás növekedése általában nem olyan jelentős, mint a kolesztázis markerek növekedése. Ugyanakkor a főcsatornák akut elzáródásával, az AsAT aktivitásával az AlAT nagyon magas lehet - több mint 10 felső határértéket (mint az akut hepatitisben).
Bizonyos esetekben a kolesztázis klinikai tüneteinek jelenléte esetén az alkáli foszfatáz szérum aktivitása a normál tartományon belül lehet, vagy akár csökkenthető is, ami ennek az enzimnek a cink, magnézium, B12 hiánya miatt van. Ritka esetekben (lásd alább) a GGT szintje normális marad.

A kolesztázisban szenvedő beteg vizsgálata során meg kell különböztetni az intrahepatikus és az extrahepatikus kolesztázt, alapos előzmények és objektív vizsgálat alapján. Először is kötelező kizárni a "műtéti" extrahepatikus kolesztázt, amely a "terápiás" intrahepatikus kolesztázis álcázásában fordulhat elő. Ugyanakkor az intra- és extrahepatikus kolesztázissal végzett klinikai és biokémiai vizsgálatok eredményei hasonlóak lehetnek. Bizonyos esetekben az extrahepaticus obstrukciót véletlenül intrahepatikus kolesztázisnak tekintik, és fordítva.
Az epe-hipertónia kialakulásával járó mechanikai akadályok javára a hasi fájdalom (a csatornákban, a daganatokban előforduló köveknél megfigyelhető), a tapintható epehólyag jelenléte jelezheti. A láz és hidegrázás lehet a cholangitis tünetei azokban a betegekben, akiknél az epeutak csatornái vagy szigorjai követtek. A májatömörség és a tuberositás a palpáció során a fejek előrehaladott változásait vagy a máj (primer vagy metasztatikus) károsodását tükrözi.
A diagnosztikai vizsgálat algoritmusában először ultrahangvizsgálatot kell végezni, amely lehetővé teszi az epeutak mechanikai blokádjának jellegzetes tüneteinek azonosítását - az epevezetékek szuperfalú dilatációját (a közös epe csatorna átmérője több mint 6 mm). A bemutatott csatornák kiterjesztésének azonosításakor a cholangiográfiát tartjuk.
A szelekciós eljárás endoszkópos retrográd kolangiográfia (ERHG). Ha az epehólyag-traktus feltöltése nem lehetséges, a perkután transzhepatikus kolangiográfiát (CCHG) alkalmazzuk. Mindkét módszer lehetővé teszi az epeutak egyidejű lefolyását az obstrukció során, azonban az endoszkópos megközelítésnél kisebb a szövődmények előfordulása. Amikor az ERHG endoszkópos sphincterotomia lehetséges (a kövek eltávolítása). Az intravénás kolangiográfia a kolesztázis diagnózisában nem informatív.
Az epevezeték dilatációjának ultrahangos jeleinek hiányában a további vizsgálatokat klinikai adatok határozzák meg.
Ha egy légcsatorna gyanúja merül fel (kövek vagy szklerózis cholangitis), az ERHG-t végezzük. Változások hiányában májbiopszia lehetséges.
Ha gyanítható az intrahepatikus kolesztázis, a májbiopszia segít meghatározni a diagnózist. Ha az epevezetékek változásait észlelik, ERCH szükséges.
A májbiopsziát csak az obstruktív extrahepatikus kolesztázis kizárása után lehet elvégezni (a biliáris peritonitis kialakulásának elkerülése érdekében). A technéciummal jelzett iminodiacetsavval (HIDA) végzett cholescinegraph szintén segít a lézió szintjének lokalizálásában (intra- vagy extrahepatikus). Az ígéretes a mágneses rezonancia cholangiográfia használata nem invazív módszerként, nem pedig a kontraszt röntgensugárzás informativitásánál.

Az extrahepatikus kolesztázis okai:
kövek
Hasnyálmirigy-érzékenység
tumor
hasnyálmirigy-gyulladás
hólyag
tályog
bírálat
helyi
szklerotizáló cholangitis
Csatorna tumorok
elsődleges (kolangiocarcinoma, duodenális papilla)
metasztatikus
Csatorna ciszták
fertőzés
parazita (opiszthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, clonorchosis, echinococcosis)
gomba
Ritka okok
hematobilia
csomók limfadenopátia a máj kapujában
a duodenum veresége
(diverticulum, Crohn-betegség)
máj artériás aneurizma

Az extrahepatikus obstruktív kolesztázis okai a gyakori epevezeték-kövek, a hasnyálmirigy-elváltozások (rák vagy más volumetrikus folyamat a mirigyben: ciszták, tályogok), nyombélfekély (stenosis, tumor), epevezeték-tumorok (kolangiocarcinoma, metasztatikus), beleértve. a fő intrahepatikus csatornák bifurkációjának területén, PSC (lásd alább), poszt-traumás ductális szigorítások (műtét után, ismétlődő epekövek kövekkel, másodlagos szklerózis cholangitis), az epevezetékek fertőzései (opisthorchiasis). A jóindulatú csővezetékek és a cholangiocarcinoma a légcsatornában légcsatorna-elzáródást okozhat. A cholangiocarcinoma gyanúja akkor következik be, amikor a szűkítés hossza több mint 1 cm, a csatornák szignifikáns szuprasztotikus tágulása a polipózus tömegek jelenlétében, a carcinoembryonic antigén (CEA) és a 19-9-es szén-anhidrát antigén (CA 19-9) növekedése.

A nagy epevezetékek veresége az intrahepatikus csatornák bővítése hiányában

Bizonyos esetekben az extrahepatikus csatornák sérülése nem jár az intrahepatikus csatornák terjeszkedésével, szimulálva az intrahepatikus kolesztázt. A csatornák dilatációjának hiánya mechanikai kolesztázis jelenlétében megfigyelhető a közelmúltbeli elzáródással, időszakos elzáródással, közös epevezetékkel, súlyos légcsatornákkal (primer és másodlagos szklerózis cholangitis), cirrhosisban vagy májfibrózisban.
Intrahepatikus kolesztázis (az intrahepatikus csatornák terjeszkedésének hiányában)
Az intrahepatikus kolesztázis okai nem mindig nyilvánvalóak. A hepatocelluláris kolesztázis a máj gyulladásos és nem gyulladásos elváltozásaival alakul ki. Különböző etiológiák akut (gyakrabban) és krónikus hepatitisének kolesztatikus variációi különböztethetők meg: vírus (különösen az A, C, G vírusok, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus), alkoholos, gyógyászati, autoimmun hepatitis.
A máj kolesztatikus károsodását okozó gyógyszerek különböző csoportokba tartoznak: pszichotróp (klorpromazin, esztétikusok), antibakteriális (eritromicin, nitrofurán, szulfanilamid), antidepresszánsok (karbamazepin), hipoglikémiás (klórpropamid, tolbutamid), antidepresszánsok (karbamazepin), hipoglikémiás (klórpropamid, tolbutamid), antidepresszánsok, anthelmintikum (tiabendazol). A kolesztázis akut vagy krónikus lehet, néhány nappal - a befogadás után. Ha abbahagyja a gyógyszer szedését, a gyógyulás hosszú lehet, akár több hónapig vagy akár évekig is; egyes esetekben a májkárosodás a májcirrózis kialakulásával jár (például nitrofurán károsodással). Szükséges a gyógyszer időben történő kivonásának kezelése.
A kolesztázist nem gyulladásos májkárosodás (amiloidózis, keringési zavarok, beleértve a pangásos máj, májvénás trombózis, sokk máj) okozhatja.
A vírusos hepatitisben a kolesztázis az a-interferonnal történő antivirális terápiára adott kedvezőtlen válasz tényezője. A mérgező epesavak gátolják az interferon jelátviteli mechanizmusokat (vírusellenes fehérjék indukcióját a sejtben) a vírusellenes fehérjék közvetlen blokkolásával a hepatocitákban és a mononukleáris vérsejtekben, gátolva a vírusellenes fehérjék transzkripcióját.

A klasszikus példák az "eltűnő epe csatornák" szindrómájára a PBC, a PSC - az ismeretlen etiológiájú autoimmun romboló cholangitis, amelyben a csatornák körüli gyulladásos sejtek nagy része citotoxikus T-limfociták. A PBC-ben a sérülések kis intrahepatikus epevezetékek, a betegek 70% -a nő, átlagos életkoruk 50 év. A kezdeti megnyilvánulások általában 30 évnél idősebbek. A PBC a Sjogren-szindróma állandó társa (az esetek 75% -a); a betegek 20% -ában károsodott a pajzsmirigy. A PBC szerológiai markerei anti-mitokondriális antitestek (anti-M2, autoantigén E2-komponens piruvát dehidrogenáz a mitokondriális belső membránban). A PBC cholangitisének morfológiai jellemzői az epe csatornák falához szorosan kapcsolódó granulomák. A PSC-ben mind a külső, mind az intrahepatikus csatornák érintettek. Leginkább fiatal korú férfiak (a betegek kétharmada, 40 éves átlagéletkor) betegek, a betegség (beleértve az első életévét is) és az idősek (80 éves és idősebbek). A betegek 50–70% -ánál a CSC-betegség 10–13% -ában 10–13% -ban a PSC-t, a fekélyes vastagbélgyulladást (PSC) kombináltan figyelték meg. A PSC szerológiai diagnózisa nem fejlett. A fő diagnosztikai módszer az ERCH; felfedje a többszörös ductális szigorodást, váltakozva a normál vagy enyhén kibővített csatornákkal ("tiszta kép"), valamint az egyenetlen csővezetékekkel. A PSC morfológiai jellemzője a csatornák falainak kifejezett szklerózisa, és a csatornák körül a csatornák lumenének összenyomása, amíg teljesen eltűnik (a szklerózis feloldása). A PBC-re és a PSC-re jellemző, hogy a májbiopszia jeleit ritkán (10–30% -ánál) észlelik, ami a szabálytalan csőbevonás okozza. Mindazonáltal a májbiopszia szükséges a diagnózis megerősítéséhez (ha specifikus tüneteket észlelnek), hogy megállapítsák a lézió stádiumát (a cirrhosis jelenléte); A PSC diagnózisában a kis intrahepatikus csatornák elsődleges károsodása (amit nem lehet kimangiográfia során kimutatni), a májbiopszia a választott módszer. A PBC, PSC lefolyása kedvezőtlen a biliáris cirrhosis kialakulásával rendelkező betegek többségében. A PSC-ben szenvedő betegek 20% -ában cholangiocarcinoma alakul ki.
A "veszélyeztetett epe csatornák" szindrómát alkotó betegségek csoportja a következőket is tartalmazza:
• autoimmun cholangitis (az elsődleges biliáris cirrhosis morfológiai, klinikai megnyilvánulása, de az anti-mitokondriális antitestek hiánya jellemzi), t
• krónikus graft kilökődés, graft versus host betegség, t
• szarkoidózis,
• ismert etiológiájú kolangitis (citomegalovírus-fertőzés esetén, az immunhiányos állapotok, beleértve az AIDS-t is beleértve, cryptosporidiosis), t
• ismétlődő bakteriális cholangitis az intrahepatikus csatornák cisztáinak fertőzésével (Caroli-kór), t
• a kolesztázis formái, amelyeket főként a gyermekeknél figyeltek meg, de a közelmúltban egyre inkább leírták a serdülők és felnőttek körében, mint például az epehólyag vagy az epehólyag hypoplazia (extrahepatikus, intrahepatikus vagy kombinált) és cisztás fibrózis. Az epilepsziát / epilepsziát az epehólyag-traktusban a korai megjelenésű destruktív kolangitist tekintik az azonosítatlan etiológiai tényező (esetleg intrauterin vagy postnatalis vírusfertőzés, gyógyszerek) hatására. A cisztás fibrózis a hiper-viszkózus epe által okozott epeutak gátlásán alapul, melyet a klórszállítás genetikailag meghatározott megszakítása okoz.
A "veszélyeztetett csatornák" szindróma differenciáldiagnózisának körébe tartozik az úgynevezett idiopátiás ductopenia felnőtteknél. A diagnózist a destruktív cholangitis, a ductopenia azonosításakor állapítják meg (a máj morfológiai vizsgálata során legalább 20 portált kell tanulmányozni); Szükséges kizárni az intrahepatikus és extrahepatikus kolesztázis minden okát, beleértve a májdaganatokat, valamint a krónikus gyulladásos bélbetegségeket. A felnőtt idiopátiás ductopenia nosológiai függetlenségét nem sikerült véglegesen megállapítani (talán ez a romboló cholangitis egyik korábban említett formája).
A májban vagy az enterohepatikus keringés egyik fázisában az epesav metabolizmusának rendellenességei a cholestasis közvetlen oka lehetnek. A kolesztázis ritka örökletes formái közé tartozik a Summerskill-szindróma és a Byler-kór / szindróma (a patológiai gén a 18. kromoszómán található). A jóindulatú, ismétlődő családi kolesztázist, vagy a Summerskill-szindrómát a kolesztatikus sárgaság ismételt epizódja jellemzi, kezdve a korai életkortól és a kedvező folyamtól (az így létrejövő cirrhosis nem alakul ki). A progresszív intrahepatikus családi kolesztázis vagy Byler-kór / szindróma halálos kimenetelű, korai biliáris cirrhosis kialakulásával és részletes kimenetelével.
A cső alakú membránok és az anyagcsere-rendellenességek változásai a cholestasis hosszabb parenterális táplálkozással járnak, anabolikus szteroidok (tesztoszteron, metil-tesztoszteron), terhes cholestáz (gyakrabban az utolsó trimeszterben) és a kolesztázis alkalmazása mellett.

A cikk az A, B, C, D, E, G. Fr.