Minden évben több mint 626 ezer új elsődleges malignus májdaganatot regisztráltak a világban, míg szinte mindegyikük HCC, és 598 ezer beteg hal meg évente a májrákból. A HCC 3. helyen áll az onkológiai megbetegedések halálozási struktúrájában. A HCC-esetek körülbelül 80% -a fejlődő országokban (Délkelet-Ázsia és Afrika országai) fordul elő, ahol a krónikus vírus hepatitis B prevalenciája magas; Az összes HCC 52% -a Kínában van bejegyezve.
Az Egyesült Államokban a HCC incidenciája 1993 és 1998 között 25% -kal nőtt, elsősorban a krónikus vírus hepatitis B és C előfordulásának növekedése miatt. A betegség a férfiak körében dominál: a férfiak és a nők aránya 2,4: 1.
a) Patogenezis. A HCC patogenezisében szerepet játszó néhány gyakori tényezőt a 7. fejezetben tárgyalunk. A HCC kialakulásával kapcsolatban négy specifikus etiológiai tényező is kapcsolódik:
(1) krónikus vírusfertőzés (HBV, HCV);
(2) krónikus alkoholizmus;
(3) alkoholmentes steatohepatitis;
(4) szennyezett élelmiszerek (elsősorban aflatoxin).
Fontos prediszponáló tényezők a tirozinémia, a glikogén felhalmozódási betegségek, az örökletes hemochromatosis, a nem alkoholos zsírmájbetegség és az agantitripszinhiány. A HCC kialakulását genetikai, kémiai, hormonális és táplálkozási tényezők, valamint életkor és nemek befolyásolják. A nagyon ritka örökletes tirozinémia olyan betegség, amely még megfelelő táplálkozás esetén is az esetek 40% -ában a HCC kialakulásához vezet.
A krónikus hepatitis B széles körben elterjedt populációjában és a rákos előfordulási gyakoriságú populációban a HCC patogenezise más, és a rákos megbetegedésekben szenvedő populációban, ahol más krónikus májbetegségek vannak, mint például az alkoholos májbetegség, a nem alkoholos steatohepatitis, a krónikus vírus hepatitis C és a hemochromatosis. A magas HBV prevalenciájú régiókban a fertőzött anya függőleges átvitele révén már fertőzés következik be, ami 200-szor növeli a HCC kockázatát.
Ezen túlmenően ezeknek a betegeknek 50% -ában nincs májcirrózis, és a rák általában 20 és 40 év közötti korban alakul ki. Nyugaton, ahol a vírus hepatitis B nem olyan gyakori, a cirrhosis a HCC esetek 75-90% -ában fordul elő, és a tumor általában más krónikus májbetegségek hátterében alakul ki. Így a nyugati országokban a HCC kialakulásának hajlamosító tényezője a máj cirrózisa, de szerepe a HCC kialakulásában endémiás területeken eltérő lehet. Kínában és Dél-Afrikában, amelyek vírusos hepatitisz B-vel endemikusak, a populáció aflatoxinnal, az A. flavus által termelt toxinnal is kitéve, amely a földimogyorót és a gabonát fertőzi.
Az aflatoxin képes kovalensen kötődni a sejtek DNS-hez, és specifikus p53 mutációkat okoz a 244. kodonban.
A HCC-ben a karcinogenezis pontos mechanizmusa nem ismert, de egyedi pontjait megállapították. A sejthalál és a regeneráció ismételt ciklusai, mint a különböző etiológiák krónikus hepatitisében, fontos szerepet játszanak a HCC patogenezisében. Úgy véljük, hogy a mutációk konstans ciklusokban történő felhalmozódása károsíthatja a DNS-helyreállítás mechanizmusait, és végül a hepatociták átalakulásához vezethet.
A rák előtti változásokat (hepatocita-diszpláziát) morfológiai vizsgálattal detektáljuk. A HCC progressziója az egyes gének, mint például a KRAS és a p53 pontmutációja, valamint a c-MYC, a c-MET (hepatocita növekedési faktor receptor), a TGF-a és az inzulinszerű növekedési faktor 2 szabályozatlan expressziója. Az elmúlt években megállapították, hogy az esetek közel 50% -ában a HCC kialakulása a WNT és az ACT jelátviteli útvonalak aktiválásához kapcsolódik. A magzati májra és a máj őssejtekre jellemző számos gént expresszáló tumorok megfigyelései arra utalnak, hogy legalább néhány HCC a máj őssejtekből származhat.
A HBV-vel fertőzött egyedekben a tumorsejtek molekuláris analízise azt mutatta, hogy a beágyazott HBV DNS-fragmensek kromoszómáiban való eloszlását figyelembe véve a legtöbb tumorcsomó egyetlen sejt klónja, ami arra utal, hogy a vírus genetikai anyagának integrációja megelőzi a tumorsejt-transzformációt. A HBV által kiváltott karcinogenezisben fontos szerepet játszanak nemcsak a vírus integrációja által okozott sejt genom megsértése, hanem az integráció helye is. Az integráció helyétől függően a HBV aktiválhatja a proto-onkogéneket, amelyek hozzájárulnak az onkogenezishez.
Van még egy feltételezés: a tumorsejt-transzformáció fő oka lehet a hepatitis B vírus X-es protein, amely számos gén transzkripciójának aktivátora. A HCV okozta karcinogenezis mechanizmusa kevésbé világos. A hepatitis C vírus olyan RNS-vírus, amely nem károsítja a DNS-t és nem szintetizál az onkogén fehérjéket. Vannak azonban olyan jelentések, hogy a hepatitis C vírus és az NS5A fehérjék magja részt vesz a HCC kialakulásában.
A gyermekek HBV elleni általános vakcinázása endemikus területeken jelentősen csökkentheti a hepatitis B és ennek megfelelően a HCC előfordulását. Az ilyen vakcinázási program, amelyet Tajvanban 1984-ben indított el 20 év alatt, a vírusos hepatitis B előfordulásának csökkenését 10% -ról 1% -ra csökkentette.
Hepatocelluláris carcinoma:
(A) Egyetlen nagy csomópont kerül meghatározásra, amely a máj jobb lebenyének nagy részét a cirrózissal helyettesíti.
Műholdas daganatcsomók (boncolás előkészítése) a kialakulással szomszédosak.
(B) Mikroszkóposan meghatároztuk a nagyon differenciált képződést.
A tumorsejtek fészkelő szerkezetekbe vannak csoportosítva, amelyek közül néhánynak van lumenje.
b) Morfológia. A makroszkópos vizsgálathoz az fcc:
(1) egyetlen (általában nagy) csomópont;
(2) többféle, különböző méretű szétszórt csomópont;
(3) egy diffúz infiltratív tumor, amely a máj nagy részét foglalja el, és néha a teljes szövetét helyettesíti.
A diffúz infiltratív daganat a máj cirrhosisának hátterében észrevétlenül alakulhat ki. Mindezek a HCC-típusok, de különösen a HCC egyetlen csomópont vagy több kis csomópont formájában hepatomegaliához vezethetnek.
A májban lévő daganat általában vékonyabb, mint a környező szövet, és néha a tumor zöldes árnyalatú, ha erősen differenciált hepatocitákból áll, amelyek megtartják az epe szekretálási képességét. Valamennyi HCC-típus nagy érzékenységgel rendelkezik az érrendszeri invázióra. Ennek eredményeként széles körben elterjedt intrahepatikus metasztázisok jelennek meg, és bizonyos esetekben a tumor a portális vénába (a véráramlás csökkenésével) nő, vagy a rosszabb vena cava-ba, a jobb szívbe terjedve. Ezen túlmenően a HCC széles körben elterjedt a májban a kiterjedt növekedés és a műholdas csomók kialakulása révén, amelyek a molekuláris kutatási módszerek szerint a primer tumorból képződnek.
A tumor terjedése a máj határán túl általában a májvénákba való behatolással történik, de a betegség későbbi szakaszaiban a hematogén metasztázis jellemző, különösen a tüdőre. A HCC-k kevesebb, mint 50% -ánál, a májon túl terjedő esetekben a nyirokcsomó-metasztázisok megtalálhatók a diafragma feletti és alatti portál hasadási, peripancreatikus és para-aorta nyirokcsomókban. Ha a transzplantáció idején a felfekvő májban egy vénás invázió jeleit mutató HCC-t észlelünk, nagy a valószínűsége annak, hogy a donor májban visszatér a tumor.
A hepatocellularis carcinoma (HCC) szövettani szerkezete nagymértékben különbözik az anaplasztikus differenciálatlan formáktól. Magasan differenciált és mérsékelten differenciált daganatok esetén a normális hepatocitákhoz hasonló sejtek acináris és pszeudo-vas struktúrákat, valamint a normális struktúrákat helyettesítő trabekuláris szerkezeteket képeznek. A rosszul differenciált formákban a tumorsejtek polimorfok, és számos anaplasztikus óriássejt határoz meg. A tumorsejtek lehetnek kicsiek és teljesen differenciálatlanok, és néha még orsó alakú szarkóma sejtekhez is hasonlítanak.
A HCC egy speciális változata a fibrolamelláris karcinóma, amelyet először 1956-ban írtak le. Frekvenciája az összes HCC 5% -a. A fibrolamelláris karcinóma egyenlő gyakorisággal fejlődik a 20–40 éves férfiak és nők körében. A betegek általában nem rendelkeznek korábbi krónikus májbetegséggel, így a fibrolamelláris karcinóma prognózisa kedvezőbb, mint a klasszikus HCC esetében. A fibrolamelláris karcinóma okai nem ismertek. A daganatnak általában nagy, sűrű, nekrotikus csomópontja van, amely számos kötőszöveti szepával rendelkezik.
A mikroszkópos vizsgálat azt mutatja, hogy a daganat erősen differenciált poligonális sejtekből áll, amelyek a kollagénszálak sűrű kötegével párhuzamosan elválasztott fészkek vagy zsinórok formájában vannak csoportosítva. A tumorsejtek jól expresszált eozinofil citoplazmával és nagy nukleolokkal rendelkeznek.
c) Klinikai tünetek. A HCC tünetei ritkán kerülnek előtérbe, és gyakran a korábbi cirrhosisra vagy krónikus hepatitisre jellemző megnyilvánulások maszkolják. A rosszindulatú daganatok magas előfordulási gyakorisággal rendelkező régióiban, például trópusi Afrikában, a betegek májbetegségben szenvednek, bár a boncolás cirrhosis észlelhető. A legtöbb betegnek bizonytalan jellegű fájdalma van, és a felső hasában teljességérzet, rossz közérzet, fáradtság és fogyás érzi magát.
Néha a betegek a hasüreg térfogati képződésére utalnak. Sok esetben lehetséges, hogy megnöveljük a megnagyobbodott májot, amely cirrhosis következtében knobby felülettel rendelkezik. A betegség nem állandó jelei a sárgaság, a láz és a gyomor-bél traktus vagy a nyelőcső varikózus vénás vérzése.
Ezek a laboratóriumi vizsgálati módszerek segíthetnek a diagnózisban, de nem játszanak döntő szerepet. A HCC-ben szenvedő betegek 50% -ánál a szérum a-fetoproteinszintje emelkedett.
Azonban a hamis pozitív eredmények lehetősége a sárgabarack daganatokban és sok más nem neoplasztikus állapotban, köztük a cirrhosisban, a masszív máj nekrózisban (kompenzáló májsejt-regenerációval), krónikus hepatitis (különösen a vírusos hepatitis C), a normális terhesség, a magzati szorongás vagy az intrauterin. halál, és veleszületett idegi csőhibák, például anencephaly és spina bifida (spina bifida). Kis méretű HCC jelenlétében az a-fetoprotein és más fehérjék (különösen a carcinoembryon szérum antigén) laboratóriumi eredményei gyakran negatívak.
A közelmúltban a korai HCC és a diszplázia differenciáldiagnosztikájára immunhisztokémiai vizsgálatot végeztünk a glikopán-3 ellenanyagokkal. A sugárzási képalkotás nagyon hasznos a kis méretű tumorok kimutatásában: ultrahang, máj angiográfia, számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia képalkotás. Aktívan alkalmazzák a HCC molekuláris kutatási módszereit, amelyek valószínűleg új HCC besoroláshoz vezetnek, ami lehetővé teszi a helyesebb kezelési stratégia kiválasztását. Mint már említettük, az fcc néhány molekuláris mechanizmusát már azonosították.
A betegség lefolyását az elsődleges tumor növekedése, valamint a különböző szervek metasztázisa jellemzi, leggyakrabban a tüdőre. A halál általában a cachexiából, a gyomor-bél traktus vénás vénás vérzéséből vagy a nyelőcsőből, a májkómában szenvedő májelégtelenségből, vagy ritkán a masszív halálos vérzéssel járó tumor roncsolódásából ered. Nagy daganat esetén az 5 éves túlélési arány alacsony, a legtöbb beteg az első 2 évben hal meg.
A szűrővizsgálat (beleértve a sugárzást is) kutatása lehetővé teszi a 2 cm-nél kisebb HCC-méretek kimutatását. A tumorszövet tömegének csökkentése nagy formációkban rádiófrekvenciás ablációval. Ezenkívül lehetséges a tumor tartályok kemoembolizálása. Tanulmányok kimutatták, hogy a szorafenib kináz inhibitor beadása meghosszabbítja a betegek életét a HCC késői szakaszában.
a, b - A hipervaskularizált hepatocelluláris rák komputertomográfiája (a). A késői hepatikus artériás fázisban a tumor látható tömege fokozódik a kontrasztban.
A hypovascularisizált hepatocelluláris rák számított tomogramja egyidejűleg metasztázisokkal (b).
A jobb lebeny elülső szegmense és a máj bal lebenyének mediális szegmense közötti intervallumban 4 cm (nagy nyíl) alacsony sűrűségű.
Az alacsony sűrűségű áttétek láthatóak (kis nyilak).
c - Nagy heterogén hepatóma számított tomogramja a portál hipertónia és súlyos varikózus vénás betegben.
g - A hepatoma számított tomogramja a lipodol intravénás beadása után, szelektíven felhalmozódva a tumorszövetben. Fibrolamelláris karcinóma:
(A) A máj reszekcionált fragmensében egyértelműen definiált egy csomópont, amely különbözik a változatlan májszövettől.
(B) A mikrogömbön láthatóak a rosszindulatú hepatociták fészkek és szálak, amelyeket sűrű kollagénszálakkal elválasztanak.
23. FEJEZET t
Az oroszországi primer májrák viszonylag ritka betegség, és a malignus daganatok teljes szerkezetében 3-5%. 2007-ben az országban 6 988 új májrákot regisztráltak. A férfiak körülbelül 1,5-2-szer gyakrabban kerülnek betegségbe, mint a nők. 2007-ben a májrákos és az intrahepatikus epevezetékben szenvedő férfiak előfordulási aránya 5,4 volt a nőknél, 3,6 pedig a nőknél.
Érdemes megjegyezni, hogy egyes országokban az elsődleges májrák vezető szerepet tölt be a rákbetegségek előfordulásának struktúrájában: részesedése a délkelet-ázsiai országokban a malignus daganatok szerkezetében mintegy 40%, dél-afrikai országokban pedig több mint 50%.
Minden évben több mint 300 ezer ember hal meg a világ elsődleges májrákjából. 2005-ben Oroszországban a májrákos férfiak halálozási aránya 5,8, a nők - 2,6 (100 ezer fő).
1. A hepatitis B antigén vírusszállítása (az elsődleges májrákos betegek 70-90% -ában található az LH-antigén).
A hepatitis B vírus a hepadnavirusok csoportjába tartozik. A vírus Ln-antigénje gátló hatást fejt ki a p53 anti-onkogén funkciójára, amely részt vesz a sejtosztódás elnyomásában.
A hepatitis C okozója szintén a hepatocellularis carcinoma (HCR) kialakulásához hozzájáruló magas kockázati tényezők közé tartozik. A WHO szerint a fertőzés utáni 8 éven belül ez a rákbetegség minden 6. betegben kialakul. Krónikus C-hepatitiszben inaktiválódik a p53 tumor szuppresszor; ez az
a proliferáció negatív kontrolljának elvesztéséhez és a sejtek genetikai instabilitásának növekedéséhez vezet, ami drasztikusan növeli a HCC valószínűségét.
Így a máj GCC megelőzése olyan intézkedéseket tartalmaz, amelyek csökkentik a hepatitis B és C incidenciáját, nevezetesen a magas kockázatú csoportok vakcinázását.
2. A máj cirrózisához vezető hosszú távú alkoholfogyasztás (CP) a rák egyik kockázati tényezője. Amikor a májban a CP-ban atrofikus sejt degenerációs folyamatok jelentkeznek, a hepatocitákban megfigyelhetők a sejt-atípia jelei.
3. Opisthorchosis invázió. Az opisthorchiasis kórokozója egy macskafarkas vagy egy szibériai fluke (egy trematóda, mint pl. Laposférgek). A betegséget a Dnyeper, Kama, Volga, Don, Észak-Dvina, Pechora, Neva és Szibériában - Ob, Irtysh eloszlási fókuszai jellemzik. A fertőzés nyers felolvasztott vagy fagyasztott hal (szeletelt), nem termikusan kezelt, főként pontyfajok evésénél történik. A macska macska az emberekben a máj epe-csatornáiban, az epehólyagban hosszú ideig, gyakran évtizedekig parazitál. Az epevezeték krónikus gyulladása, az epe kiáramlásának megsértése, epiteliális diszplázia kialakulása; ezen a téren tovább növekszik a cholangiocarcinoma kialakulásának kockázata. A cholangiokarcinóma megelőzésének fő dolog egy alapos hőkezelés után halat eszik.
4. Dél-Afrika és Délkelet-Ázsia országaiban az előfordulási arány az Aspergellus flavus fertőzött növényekkel kapcsolatos, amely az aflotoxint B termeli. Az elmúlt évek növekedése miatt a világ különböző régióiból származó élelmiszerellátás szigorú ellenőrzést igényel. a termék minőségét.
Májtumorok szövettani besorolása (WHO, 1983)
A WHO szakértői által kifejlesztett májtumorok szövettani besorolása szerint a következő szövettani formákat különböztetjük meg.
I. Epitheliális daganatok.
1. Hepatocelluláris adenoma (hepatocelluláris adenoma).
2. Az intrahepatikus epevezetékek adenoma.
3. Cystadenoma intrahepatikus epevezetékek. B. Malignus.
1. HCC (hepatocellularis carcinoma).
2. Cholangiocarcinoma (intrahepatikus epevezetékek rákja).
3. Az epevezetékek cisztadenokarcinóma.
4. Vegyes hepatocholangiocelluláris rák.
6. Nem differenciált rák.
II. Nem epithelális tumorok.
B. Infantilis hemangioendothelioma.
G. Magzati szarkóma.
III. Különböző más típusú tumorok.
IV. Nem osztályozott daganatok.
V. Hematopoetikus és limfoid szöveti tumorok. VI. Metasztatikus tumorok.
VII. Az epithelium anomáliái.
A. Májsejt-diszplázia. B. Az epevezeték anomáliái.
VIII. Tumorszerű folyamatok.
1. Mesenchymális hamartoma.
2. Biliaris hamartoma (mikrogamartoma, van Meyenburg komplex).
B. A veleszületett epe ciszták.
B. Fókuszos csomós hiperplázia.
G. Kompenzáló lobár hiperplázia. D. Lila máj. E. Heterotopy. J. Other.
A máj elsődleges rosszindulatú daganatai közül a HCC gyakrabban fordul elő, mint a cholangiocarcinoma: az esetek 70-80% -ánál, szemben a 20-30% -kal. A HCC-t szinte mindig kombinálják a CP-vel, ellentétben az intrahepatikus epevezeték rákkal, melyet az esetek kb. 25% -ában cirrózis kísér.
ELŐZETES TÖRTÉNET
1. Nodális forma - a leggyakrabban fordul elő, a rák minden formájának 60-85% -át teszi ki (23.1. Ábra). Majdnem mindig a CPU-k kísérik. A megnagyobbodott máj vastagságában számos tumorfókusz található - mind mikroszkopikus, mind több centiméter átmérőjű. Az Unicentrikus Növekedéselmélet szerint először egy rosszindulatú daganat van, amelyből a máj többi részében sok metasztatikus daganat alakul ki.
Ábra. 23.1. Májtumor Macrodrug (a-in)
A többcentrikus növekedési elmélet szerint a daganatok több fókuszból egyidejűleg jelentkeznek.
2. A masszív forma - az elsődleges májrákos esetek közel 25% -ában fordul elő. A daganat általában a máj jobb lebenyében található, és néha hatalmas méretet ér el. A rákos masszív formában a CP nagyon ritka. A tumorok egyedülállóak vagy kisebb metasztatikus fókuszokkal vannak körülvéve.
3. diffúz forma - kevésbé gyakori, mint az előzőek; a primer májrák minden esetben 12% -a. A máj nem nő. Az atrofikus cirrózis hátterében a máj miliáris karcinomatózis alakul ki.
A máj regionális nyirokcsomói közé tartozik a portál, a szuprapancreatikus, az elülső és a hátsó mediastinalis csomópontok.
Az elsődleges májrákban a helyi nyirokcsomók metasztázisai (gyakrabban a kaputérben és a májcsont mentén) az esetek körülbelül 5% -ában fordulnak elő. A mediastinum, nyaki nyirokcsomók elülső és hátsó nyirokcsomóiban kevésbé gyakori a nyirokcsomó.
Hosszú ideig úgy vélték, hogy a hematogén metasztázisok az elsődleges májrákban ritkák. Megállapítást nyert, hogy az elsődleges májrák egyik korai megnyilvánulása az esetek 1,5-5% -ában a bordák és a gerinc hematogén metasztázisai.
Az elsődleges májrák metasztázisát a tüdőbe a betegség későbbi szakaszaiban találták meg az esetek mintegy 10% -ában.
A tumornak a közeli szervekre - a membránra, a gyomorra, a duodenumra és a mellékvese-mirigyekre - gyakorolt túlzott terjesztése sokkal gyakoribb.
A hepatocelluláris rák metasztázisai megőrzik a májsejtek funkcionális tulajdonságait (például az epe kiválasztására való képességet).
KLINIKAI OSZTÁLYOZÁS TNM (2002)
A következő osztályozás elsősorban hepatocelluláris karcinóma esetén alkalmazható. Ezenkívül ezt a besorolást a kolangiokarcinóma (intrahepatikus epe-cső rák) esetében is fel lehet használni. Minden esetben
hisztológiai bizonyíték van a daganat diagnosztikájára és a szövettani típus kiválasztására.
2. Intrahepatikus epevezetékek.
Regionális nyirokcsomók
A regionálisak közé tartoznak a portál nyirokcsomók, valamint az alsó vena cava mentén lévő csomópontok, a portális véna, a saját máj artériája. A kivétel az alacsonyabb phrenic nyirokcsomók.
TNM klinikai osztályozás
T - primer tumor
Tx - a primer tumor értékelése nem lehetséges.
T0 - a primer tumor nem észlelhető.
T1 - egyetlen tumor, érrendszeri károsodás nélkül.
T2 - egyetlen daganat, amely véredények vagy többszörös daganatok sérülésével rendelkezik, legfeljebb 5 cm átmérőjű.
T3 - 5 cm-nél nagyobb átmérőjű többszörös daganatok, vagy a portál vagy a májvénák nagy ágainak sérülésével rendelkező tumor.
T4 - közvetlen szomszédos szervekre és szövetekre terjedő daganat, kivéve az epehólyagot vagy a visceralis peritoneumon keresztül behatoló tumorokat.
N - regionális nyirokcsomók
? - a regionális nyirokcsomók állapota nem értékelhető.
N0 - nincs metasztázis a regionális nyirokcsomókban.
N1 - a metasztázisok jelenléte a regionális nyirokcsomókban.
M - távoli metasztázisok
Mh - a távoli metasztázisok jelenléte nem értékelhető.
M0 - nincs távoli metasztázis.
M1 - távoli áttétek jelenléte.
PTNM patológiai besorolás
A pT, pN és pM kategóriák azonosítására vonatkozó kritériumok megfelelnek a T, N és M kategóriákra vonatkozó kritériumoknak.
Az N index kóros értékeléséhez három vagy több regionális nyirokcsomót eltávolítanak. Most már elfogadták, hogy a kisebb nyirokcsomók biopsziás mintáinak patológiás vizsgálata során a szöveti jellegzetes változások hiánya lehetővé teszi a stádium megerősítését
Csoportosítás csoportok szerint
A primer májrák klinikai képének jellemzői a szubjektív tünetek láthatatlan kezdete, nem specifitása, a betegség gyors lefolyása, amelynek eredményeként a diagnózis szinte mindig a betegség előrehaladott szakaszában jön létre.
A betegek első ízben a betegség első tüneteinek megjelenése után átlagosan 3 hónapon át kezdenek orvoshoz. A betegek mintegy 75% -a panaszkodik a fogyás, az étvágy hiánya, a hasi fájdalom. A betegek több mint fele magában a májban lévő daganatban van. A páciensek körében az általános gyengeség, a letargia, a fáradtság, a has méretének növekedése, a sárgaság, a láz, a hasmenés, a hányinger, a hányás, az ödéma megjelenése, az orrvérzés áll.
A betegség fő célkitűzése a hepatomegalia, melyet a primer májrákos betegek mintegy 90% -ában figyeltek meg. A jobb oldali középső köldökvonal mentén a máj alsó határa átlagosan 5-10 cm-rel nő, a máj felső határa
eléri a borda IV. szintjét, és a mellkas anteroposterior mérete nő. A máj kipirálása nagyon sűrű (köves textúra), néha sima felületű és kemény és éles elülső él. A megnagyobbodott máj az epigasztriás régióban elterjedt érzéssel jár. A betegek több mint fele májfelülettel és elülső élekkel rendelkezik, sokféle különböző méretű csomóval, gyakran sűrű konzisztenciával. Ritkább esetekben a máj fókuszos kiterjesztése figyelhető meg, míg a tenyér a máj jobb vagy bal oldalán fuzzy elválasztott daganat meghatározására képes. A megnövekedett daganat összenyomja a portál véna ágait. Ennek következménye a portál hipertónia, a lép léptékének növekedése, néha a nyelőcső varikózisai.
A betegek mintegy 70% -a panaszkodik a jobb hypochondrium, epigasztric vagy lumbalis régió fájdalmára. A fájdalmat a daganat gyors növekedése és a máj glisson kapszula következtében nyújthatja, néha egyidejűleg a perihepatitis. A fájdalom tünetei kezdetben periodikusak, amikor a gyaloglás és a fizikai stressz következik be. Később a fájdalom állandó, mérsékelten intenzív természetgé válhat, amelyet általában az epigasztrium és a jobb hypochondrium nehézségérzetének megnyilvánul.
A dezpepsziás rendellenességektől a légúti, hányinger, hányás, hasmenéses betegeknél, ami kifejezett súlyveszteséghez vezet.
A sárgaság nem tartós tünet, rendszerint nem kifejezett, és a betegek mintegy felében megfigyelhető. Az elsődleges májrákban a sárgaság mechanikus - előfordulásának oka az intrahepatikus epevezetékek összenyomása egy tumor által. A mérgezés a sejtstruktúrák degeneratív változásaiból adódó májelégtelenséghez is vezet. A sárgaság intenzitása nem mindig olyan jel, amely jellemzi a tumor folyamat előfordulási fokát.
Az ascitesz a kórházi betegek felében megfigyelhető, és megfelel a portális hipertónia szindrómájának, néha a CP-ből származó intrahepatikus blokádnak, és néha a portális vénás trombózis által okozott extrahepatikus blokádnak. Gyakran az ascites a vérzéses jellegű. Az aszcitikus folyadék általában nem tartalmaz tumorsejteket.
A legtöbb betegnél a testhőmérséklet emelkedett - a szubfebrilis, a rák mérgezés miatt. Néha a hőmérséklet
a nekrotikus fókuszok fertőzése vagy a cholangitis kialakulása miatt.
A CP-vel járó tünetek, amelyek ellen az elsődleges rák előfordult, a kollaterális keringés, a megnagyobbodott lép, a pók vénák, a pálma-erythema, a gynecomastia stb.
A paraneoplasztikus szindrómák a betegek kb. 10-15% -ában megfigyelt hipoglikémia, eritrocitózis, hiperkalcémia, hypercholesterolemia. A leggyakoribb hipoglikémiás paraneoplasztikus szindróma, amely megnyilvánul az álmosság, a progresszív gyengeség és a tudat zavara. Ritkán előfordul hirtelen, hipoglikémiás válság formájában, és egy hipoglikémiás kóma kialakulásával zárul.
Egy tünet vagy tünetcsoport csoportja szerint a primer májrák különböző klinikai formáit írjuk le. A májrák következő klinikai formáit különböztetjük meg:
• a máj abscessusát szimuláló forma;
• obstruktív sárgasággal formálódik;
• lithiasis (epehólyag-betegség szimulálása);
• krónikus hepatitis (hepatitis szimulálása);
• paraplegic (metasztázisokkal a gerincben).
A májrák diagnózisa bizonyos nehézségeket okoz.
A primer májrákos betegek vérének klinikai elemzésében megemelkedett ESR, neutrofil leukocitózis és néha eritrocitózis észlelhető.
A májrák laboratóriumi diagnózisa az α-fetoprotein embrionális fehérje szérumában történő kimutatásán alapul. 1963-ban G.I. Abelian és mtsai. α-fetoproteint talált a szérumban
humán embrió és az elsődleges májrákos egerek a kísérletben. YS Tatarinov 1964-ben, ezt a módszert bevezette a klinikai gyakorlatba. Az α-fetoproteinre pozitív reakciót észleltek a GOC betegek 70-90% -ában. A jelzett marker normális koncentrációja a felnőttek vérszérumában (terhes nélkül) eléri a 15 µg / l értéket.
A máj radioizotóp szkennelése 131 I, 198 Au segítségével lehetővé teszi a "hideg" fókusz kimutatását a májban, a tumor lokalizációjának megfelelően. A májdaganat vaszkuláris jellegét kimutatott vörösvérsejtek alkalmazásával kimutatható CT-vel detektáljuk.
Az ultrahangos vizsgálat lehetővé teszi a tumor fókuszának, a megnövekedett regionális nyirokcsomók, az aszcitesz és a metasztatikus májkárosodás megjelenítését.
Az elsődleges májrák a szonogramon egy kerekes oktatás, melyben echopozitív és echo-negatív helyek találhatók, néha a közepén lebomló üreggel.
A májdaganatok helyi diagnózisának egyik módszere a CT (23.2. Ábra).
Az MRI-t primer májrák diagnosztizálására is használják; Előnye a máj képének különböző szakaszokban való megszerzésének lehetősége, aminek eredményeképpen a módszer információs tartalma tovább fokozódik a tumor lokalizációjának és az intra- és extrahepatikus terjesztésnek a specifikációja tekintetében.
Ábra. 23.2. Májtumor CT-vizsgálat
A szelektív celiaográfia egy speciális kutatási módszer, amely lehetővé teszi a májtumor pontos helyének meghatározását. A GOC a képen úgy néz ki, mint egy hipervaszkularizáció központja, amelyet a táguló hajók egyenetlen clearance-e alakítanak ki, sűrű hálózatot alkotnak a tumor vastagságában.
Az elsődleges májrák morfológiai diagnózisának módszere egy finom-tű biopszia, amelyet ultrahang és laparoszkópia irányítása alatt végeznek.
A primer májrák legmegbízhatóbb diagnózisát a laparoszkópia során egy tumor biopsziával állapítják meg.
A beteg sárgaságának hiányában a máj rákos csomói sárgás vagy fehérek, ha vannak, zöldes árnyalattal. A daganat sűrű, porc konzisztenciája van, egyenetlen, egyenetlen felülettel, néha kráter alakú depresszióval a közepén. A tumor területének optikai növekedésével egy kis véredények hálózata látható.
Nehéz diagnosztikai esetekben diagnosztikai laparotomiát végeznek.
Metasztatikus májrák
A máj malignus tumorainak több mint 90% -a másodlagos vagy metasztatikus, rosszindulatú daganatok. A metasztatikus rák lokalizációja szerint a máj az 1. helyet veszi (lásd 23.1., B., C. Ábra). Általában a metasztázis a máj artériájában, a portálvénában és a hosszon történik. A hasnyálmirigyrák májba történő áttétele az esetek 50% -ában, a vastagbélrákban - 20-50% -ban, a gyomorrákban - 35% -ban, az emlőrákban - 30% -ban, a nyelőcsőrákban - az esetek 25% -ában fordul elő.
A máj másodlagos (metasztatikus) daganatai tüneteit az elsődleges és a másodlagos tumor folyamatok határozzák meg.
A máj metasztatikus daganatai diagnózisában ultrahang, CT, laparoszkópia és biopszia segítségével.
Az orvostudomány előrehaladása és számos területének tudományos áttörése ellenére, a rosszindulatú májdaganatokkal, a modern onkológia még nem kínál radikálisabb eszközt, mint a sebészeti kezelés, amely ma is az „arany standard”.
Az 5 éves túlélés (metasztatikus vastagbélrákkal a májban) az irodalmi adatok szerint 25-28 és 35-40% között mozog.
Kombinálva kemoterápiával adjuváns módban, Yu.I. Patyutko és mtsai. (2003), a kolorektális májmetasztázisok 5 éves túlélése 48% -ra emelkedik. Sajnos, amint az ismert, a máj malignus daganatai működésképessége az összesített adatok szerint nem haladja meg a 15–20% -ot (23.3. Ábra), azaz a betegek több mint 80% -a nem-sebészeti módszerekkel rendelkezik a daganatellenes expozícióra.
A nem sebészeti kezelés módszerei szétoszthatók gyógyászati (szisztémás / regionális kemoterápia, kemoembolizáció), lokálisan elpusztító expozíciós módszerek (abláció, radioembolizáció) és sugárterápia formájában. Egyes esetekben több módszer kombinációja is hatékony.
A kemoterápia hatékonysága a nem reszekcionálható vastagbél máj áttétek kezelésében annyira jelentéktelen volt, és toxicitása olyan nagy, hogy az 1990-es évekig etikusabbnak tartották, hogy egyáltalán ne vezessék.
Hosszú ideig a metasztatikus vastagbélrák standard kezelési módja az 5-fluorouracil és a leukovorin kombinációja volt, amelynek hatékonysága a kemoterápia 1. sorában 16-21%.
Az új gyógyszerek (irinotekán, oxaliplatin, stb.) És azok új alkalmazási rendszereinek (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) kifejlesztése és bevezetése a klinikai gyakorlatban lehetővé tette a hely átgondolását.
Ábra. 23.3. A műtét szakaszában
kemoterápia a metasztatikus májrák kezelésében. Ezen gyógyszerek alapján létrehozott kombinációk lehetővé tették a kezelés általános hatékonyságának növelését 35-39% -ra.
A carcinogenesis területén végzett mélyreható tanulmányok, a tumorsejtek működésének mechanizmusainak vizsgálata ösztönzővé vált a célzott terápiára szánt gyógyszerek, mint például a bevacizumab (avastin) - az érrendszeri endotélsejtek receptorainak inhibitora, cetuximab - az epidermális növekedési faktor receptorainak gátlója, celekoxib - a ciklooximab inhibitora sigenazy-2. Számos, a kemoterápia hatékonyságával kapcsolatos vizsgálatok előzetes eredményei a hatóanyagoknak a kezelési rendbe történő bevonásával bizonyítják az objektív válasz gyakoriságának, a progresszióig eltelt időnek és az általános túlélésnek a növelésének lehetőségét.
A nem működő HCC kemoterápiás kezelésének eredményei több, mint szerények: egyéves túlélési arány nem haladja meg a 15% -ot, a medián túlélési arány pedig 18 hónap.
Az 1970-es évektől kezdve a gyógyszerek általános artériás infúziójának technikáját használták a közös máj artériába, hogy csökkentse a teljes toxicitást és növelje a kemoterápiás gyógyszer koncentrációját a tumorszövetben. Egyes adatok szerint a HCC-vel való közvetlen hatás 47-60% -ában volt megfigyelhető.
A HCC-n belül az artériás kemoterápia és az immunterápia kombinált alkalmazásával foglalkoznak. Ebben az esetben a betegek közel fele klinikai javulást észlelt, azonban a várható élettartam növekedését nem figyelték meg.
A kemoembolizációt önállóan és más kezelési módszerekkel kombinálva alkalmazzák.
A módszer a máj- és tumorcsomók vérellátásának sajátosságain alapul. A májba áramló vér 75% -a átjut a portál vénáján és csak 25% -a a máj artériáján keresztül, míg a tumorszövet vérellátása 95% -kal a máj artériából származó oxigénellenes artériás vér miatt. Így a máj artériák ágainak embolizálása során egy ischaemia zóna jön létre, amelyre a tumorsejtek nagyon érzékenyek. Ebben a zónában iszkémiás nekrózis alakul ki.
A daganat érzékenysége a kemoterápiára közvetlenül függ a koncentrációjától. Regionális artériás adagolás esetén a hatóanyag koncentrációja a májszövetben 10-100-szor nagyobb, mint a
szisztémás beadással, és az általános toxikus hatás kisebb. Az embolizáció bevezetése hozzájárul a gyógyszer késleltetéséhez a szövetben (több órától hétig). A legelterjedtebb az úgynevezett olaj embolizáció, amikor egy kemoterápiás gyógyszer és egy olajos kontrasztanyag keverékét használják.
A kemoembolizáció nem igényel drága berendezéseket (feltéve, hogy a beavatkozó radiológus rendelkezésére áll egy röntgen televíziós komplexum). A kemoembolizáció jelzése a máj primer vagy metasztatikus daganata (tumorok) jelenléte azokban a betegekben, akik szelektív katéterezést végezhetnek. A kontraindikációk közé tartozik az elégtelen portális véráramlás, a májelégtelenség, a biliáris hipertónia, a máj helyének több mint 50% -a, valamint a szív- és veseelégtelenség.
A tumorok (primer és metasztatikus) érzékenysége a kemoembolizációra 60-80%. A relapszusok kialakulásával ismételt manipulációk lehetségesek. A szövődmények, köztük a tályog vagy a máj nekrózis gyakorisága 5%. A halálozás legfeljebb 30 nappal az eljárás után 1-3%.
Sugárkezelés. A távoli sugárterápiát nem széles körben elterjedt az a tény, hogy a kis (szubterápiás) dózisok nem adták meg a kívánt eredményt, és ha a terápiás dózisokat módosították, a sugárzás hepatitis kialakulásának valószínűsége rendkívül magas, bár egyes szerzők szerint a SOD érték 70 Gy-re emelkedik és a túlélés mediánja ( HCC) - legfeljebb 17 hónap.
Intraductalis sugárkezelés, amint azt az MI mutatja Nechushkin és mtsai. (1998), nagyon hatékony a kolangiocelluláris májrákban, és lehetővé teszi az átlagos élettartam növelését 19-29 hónapig.
A változatlan májparenchyma sugárterhelésének csökkentése érdekében a tumor lokális sugárkezelésére szolgáló eljárást fejlesztettünk ki, a radioizotóp közvetlenül a tumorba juttatásával.
A radioembolizációt a klinikai gyakorlatban az 1980-as évek óta használják. Ennek a technikának a kialakulásának ösztönzése a májdaganatok DLT-jének nem kielégítő eredménye volt. Az ütrium-90 izotópot tartalmazó mikrogömböket szuperselektíven injektáltuk a közös májsejten keresztül a tumorellátó edényekbe. A kezelés kielégítő tolerálhatósága, hiánya
súlyos szövődmények, de a várható élettartam növekedése nem történt meg, és a technika nem elterjedt.
A májdaganatok befolyásolására szolgáló új, hatékony módszerek keresése a legtöbb rákellenes központ prioritásai közé tartozik. Különös figyelmet fordítanak a minimálisan invazív technikákra, amelyek kisebb számú szövődményt eredményeznek a kezelés eredményeinek eléréséhez, egyes esetekben hasonlóak a műtéti beavatkozásokhoz.
A beavatkozási radiológia kialakulása és a legfrissebb fejlemények a magas technológiák területén lehetővé tették számunkra, hogy számos olyan rendszert hozzunk létre, amelyek helyi hatást gyakorolnak a tumorra. Az elmúlt 10 évben viszonylag új módszert fejlesztettek ki a májdaganatok kezelésére és széles körben alkalmazzák - a daganatok ablációja, azaz helyi károsító hatások, amelyek a nekrózis kialakulásához vezetnek, majd a szervezet. Fontos megjegyezni, hogy a módszer alkalmazható mind a hasi műveletek, mind a transzdermálisan. Ez jelentősen megnöveli a kezelendő betegek kontingensét.
Abláció (a latin. Abláció) - a szövet közvetlen célzott megölésének módszere. Termikus abláció és kémiai (etil-alkohol vagy ecetsav bevitele a tumorba) megsemmisítése, elektrokémiai lízis megkülönböztetése.
A kémiai abláció egy kémiailag aktív vegyület (etil-alkohol, ecetsav, stb.) Bejuttatása a tumor szövetébe sugárzás alatt (UZKT, CT), amelyet irányít és vezérel. Ez egy meglehetősen gyakori módszer a világon, mivel minimálisan invazív, egyszerű, olcsó és jó eredményeket ad a primer májrák kezelésében. Számos szerző alacsonyabb ismétlődési arányt mutat az ecetsav bevezetése után (az etil-alkohollal összehasonlítva).
Kémiai hatóanyag (alkohol-oldat, sav) hatására a tumorsejtek dehidratációja koagulációs nekrózis és fibrosis kialakulásával következik be. Emellett kialakul az endotheliociták nekrózisa, és aktiválódik a vérlemezke aggregáció, ami trombózishoz és ischaemiához vezet.
A módszert általánosságban HCC-ben szenvedő betegeknél alkalmazzák a CP hátterében. Ebben az esetben a tumor nem haladhatja meg a máj térfogatának 30% -át. Ellenjavallatok súlyos májkárosodás
meghibásodás, mély thrombocytopenia, portálvénás trombózis.
A módszer hátránya, hogy többszöri injekcióra van szükség (12 vagy annál több etanol bevitelével) és hosszú ideig a nekrózis. Ezenkívül az eljárás nem hatékony a vastagbél májmetasztázisainak kezelésében.
Az 5 cm-nél kisebb átmérőjű primer daganatok esetében az esetek 70-75% -ában teljes pusztulást figyeltek meg, 5–8 cm-es daganatmérettel - körülbelül 60% -kal.
A komplikációk gyakorisága, mint például a hasüregbe történő vérzés, a hemobilia, a máj tályog ismételt injekciók után 1,3-13,4%, a mortalitás - 0,09%.
Az elektrokémiai lízis az 1990-es évek közepe óta fejlődött. Az eljárás abból áll, hogy a katód és az anód területére képződő alkáli (nátrium-hidroxid) és sav (sósav) littikus hatása következtében a tumorszövet elpusztul (lízis). Ezenkívül a közvetlen elektromos áram közvetlen hatása fokozza a megsemmisítést. Az ütközési zóna jelentősen megnövelheti (akár 20 cm-rel egy ülésszakban) a tumorba bevitt elektródák számának növelésével.
A termikus abláció hipotermikus hatás (cryodestruction) és a hipertermikus hatások (mikrohullámú, lézer, rádiófrekvenciás és ultrahangos megsemmisítés) módszereinek csoportja.
1963. óta alkalmazzák a májdaganatok kezelésére a krioablatációt (cryodestruction). Ez a legrégebbi és ezért a leginkább tanulmányozott ablációs módszerek. Speciális telepítést igényel. Kriogén anyagot (folyékony nitrogént vagy argont) helyeznek bele, amely a rendszeren keresztül egy cryoprobe-n vagy egy, a tumorhoz csatlakoztatott krioapplikátoron keresztül kering a szükséges csökkentett hőmérsékletet a fókuszban (180-190 ° С nulla alatt). Az abláció egyéb módszereivel (kémiai, hipertermikus) összehasonlítva a cryodestruction szignifikánsan nagyobb gyakoriságú szövődmények (9-21%).
Hiperhermikus ablációs rendszereket hoztak létre és sikeresen alkalmaztak a helyi hőmérsékletnövekedéshez: a rádiófrekvenciát, a mikrohullámú sütőt és a lézert, valamint az elektródákat (fényvezetőket) közvetlenül a szervbe (laparotomia után) és transzdermálisan sugárszabályozás alatt lehet bevezetni. A mikrohullámú és lézeres készülék ütközési zónája orsó alakú és nem
átmérője meghaladja az 1,8-2 cm-t, ezért gyakran további alkalmazások szükségesek. Ezen túlmenően a nagy intenzitású, fókuszált ultrahang egység lehetővé teszi a szövet hőmérsékletének 70 ° C-ra történő növelését.
A koncentrált nagy intenzitású ultrahang a szövetek hipertermikus elpusztításának technikája, amely ultrahangos energiával működik, amely az alkalmazás során az emberi test bizonyos mélységében koncentrálódik. Ugyanakkor a gerendák útjában lévő felszíni és mély szerkezetek és szervek sértetlenek maradnak.
A hatás két mechanizmuson keresztül érhető el: először a hőmérséklet a hanghullámok energiájának felszívódása miatt emelkedik, ami kifejezetten a szövet termikus károsodásához vezet. A második mechanizmus az átmeneti vagy inerciális kavitáció jelensége.
A módszer kétségtelen előnye (még a rádiófrekvenciás ablációval összehasonlítva) annak gyakorlati nem invazivitása, mivel a technológia nem igényel semmilyen bőrszúrást, mivel maga a szonda (elektróda) hiányzik.
A módszer fő korlátozása az a képesség, hogy a légzés közben elhelyezett szervekben nem használhatók fel. Emellett korlátozások vannak az alkalmazási területeken. Így az eljárás nem alkalmazható, ha az érzékelő és a tumor közötti ultrahang sugarakban csont vagy levegő szövet van.
Ezek közül az eszközök közül csak egy rádiófrekvenciás készülék teszi lehetővé, hogy egyetlen alkalmazásban (RITA rendszer) egy 7 cm-es átmérőjű adott gömb alakú zónát kapjunk. Ez lehetővé vált számos alapvetően új technikai megoldás bevezetésével, mint pl. Többelektródás szondák, hűtött elektródák alkalmazása stb. Jelenleg többszálas optikai szálakat fejlesztenek ki, amelyek a lézeres abláció során 5 cm-re növelik a nekrózis területét.
A daganatos betegek kezelésében egyre gyakrabban alkalmazzák a röntgenfrekvenciás termoabláció, amely a tumor egyik befolyásoló módszere. A kapott eredmények lehetővé teszik számunkra, hogy ezt a technológiát egyes esetekben az onkológiai kezelés független módszereinek tekintsük. A vizsgált módszer kétségtelen előnyei az alacsony invazivitása és valódi klinikai hatása. A mai rádiófrekvenciás ablációs módszer
a májdaganatok kombinált és komplex kezelésének szerves részét képezi.
Az elsődleges májrák műtéti kezelése utáni 5 éves túlélés különböző források szerint 10-30%. Az American Cancer Society szerint a májrák 5 éves túlélése 1975-1977-ben. 4% volt, 1984-1986-ban. - 6%,
1996-2002-ben - 10%.
Kérdések az önellenőrzéshez
1. Határozza meg a primer és metasztatikus májrákot.
2. Milyen tendenciák mutatkoznak a primer májrákos megbetegedések és halálozások arányában Oroszországban és a világban?
3. Ismertesse a primer májrák makroszkópos növekedését.
4. Adja meg a májrák szövettani változatait.
5. Milyen tényezők vezetnek a HCC etiológiájában és patogenezisében?
6. Milyen szerepet játszik az opisthorchiasis a kolangiocarcinoma előfordulásában?
7. Intézkedések a primer májrák megelőzésére.
8. Melyek a primer májrák klinikai tünetei?
9. Ismertesse a májrák fejlődésének és klinikai formáit.
10. Milyen módszerekkel diagnosztizálható a májrák?
11. Melyek a primer és metasztatikus májrák kezelésének alapelvei és módszerei.
A májrák patogenezise
Az elsődleges májrák az egyik legjelentősebb emberi egészségügyi probléma. Ez egy súlyos betegség, amely az előfordulási gyakoriság és a rákos halálozási arány 3. pontjában foglal helyet a világon. Az elsődleges májkarcinóma négy típusa létezik. Ők dominálnak a hepatocelluláris karcinómában, amelyet az Egyesült Királyságban 10-szer gyakrabban találtak meg, mint az intrahepatikus epevezetékek cholangiocarcinoma, és 20-szor gyakrabban, mint az angiosarcoma. A hepatoblastoma gyermekkorban ritka betegség. Eddig jelentős mennyiségű adat áll rendelkezésre a betegség etiológiájáról és patogeneziséről.
Minden évben több mint 500 000 új hepatocelluláris karcinóma regisztrálódik a világon. Az Egyesült Királyságban és az USA-ban az előfordulási arány 100 000 férfi esetében 1,8, 100 000 nő 0,7. A daganat minden korosztályban jelentkezik - gyermekektől az idősekig. A forgalmazás gyakorisága a világon (100 000 főre) Mozambikban 104-ről 29-re változik Dél-Afrikában és 12 Nigériában.
Nyugaton a májcirrózis dominál (kb. 90%) a hepatocellularis carcinoma kialakulásában. Ez a folyamat általában az életkortól függ: a fiatalokban a karcinóma gyakran a nem cirrhotikus változások hátterében fordul elő. A hepatómák kialakulásának legmagasabb kockázati tényezői a krónikus hepatitis (akut vírus hepatitisz B), a hepatitis C és a hemochromatosis (hemochromatosis - a felhalmozódás cirrózisa (pigmentált cirrhosis)) - egy olyan enzimhiányhoz kapcsolódik, amely a vasat a fehérjéhez kötődik, és ezáltal szabályozza a szívás).
Ezen túlmenően a hepatoma gyakran előfordul a betegek alkoholos cirrhosisában szenvedő betegeknél, akik krónikus hepatitisz B után alakulnak ki. Nem fertőzött betegeknél a betegség ritka. A primer biliaris cirrhosisban szenvedő és HBsAg-negatív betegeknél a májrák kialakulásának kockázata szignifikánsan alacsonyabb (más cirrhosis-típusokhoz képest). A hepatocelluláris karcinómát gyakrabban észlelik férfiaknál (a beteg férfiak és nők aránya 11: 1) és a krónikus cirrhosisban szenvedő betegek több mint 50 évesek.
A hepatoma kialakulását a májcirrhosisban mind a magas előfordulási arányú, mind a viszonylag virágzó területeken észlelik. Ugyanakkor a cirrhosis időtartama fontosabb indikátor, mint az etiológiája. Így a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának kockázata krónikus cirrhosisban szenvedő betegeknél 20 évvel a betegség kezdete után körülbelül 5% a nőknél és 20% a férfiaknál. A jól kialakult cirrhosis incidenciája évente 3-5%. A vérben az alfa-fetoprotein (AFP) megnövekedett szintje szintén összefügghet a tumor kialakulásával.
A hepatocelluláris karcinóma földrajzát különböző tényezőkkel lehet társítani. A májcirrózis, függetlenül az etiológiától, a hepatoma kialakulásának egyik fő kockázati tényezője. Európa és Észak-Amerika viszonylag virágzó területek a májrák kockázata szempontjából; a leggyakoribb az alkoholos cirrhosis. Azokban az országokban, ahol magas a hepatocelluláris karcinóma előfordulása, a hepatitis B vírus (HBV) fertőzésének hátterében kialakuló makronoduláris cirrhosis gyakrabban diagnosztizálható. A májrák ilyen nagy kockázata olyan termékek fogyasztásával jár, amelyek a helytelen tárolás következtében az aflotoxin (az Aspergilis flavus penészgomba) által érintettek. A toxin az egyik olyan tényező, amely stimulálja a tumor kialakulását.
A májrák kialakulásában jelentős szerepet játszanak a hepatitis B vírusfertőzése. A hepatocelluláris karcinóma endemikus területei körében a betegek 80% -a hepatitis B vírussal rendelkezik a vérben, a vizsgálatok azt mutatják, hogy a HBsAg-pozitív betegek 230: 1 esélye van a betegségre. Nyugaton csak az esetek 15-20% -ában jelentkezik a hepatitis B vírus pozitív reakciója, a hepatociták genomjában a vírus DNS-szekvenciáját HBsAg-pozitív betegeknél detektáljuk.
Ugyanilyen fontos a hepatocelluláris karcinóma kialakulásában a hepatitis C vírus (HCV). Ez egy olyan RNS-tartalmú vírus, amely nem lép be a gazdaszervezet DNS-be. Azonban a vírus által képzett fehérjék aktiválják a sejtgéneket. Az utóbbi években végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a krónikus C-hepatitis interferon X-gyel történő kezelése csökkenti a hepatocellularis carcinoma kialakulásának kockázatát [5]. A hepatitis C vírus hordozói Észak-Európa lakosságának 0,2% -a és a Távol-Kelet lakosságának 5% -a. A hepatitis C vírust parenterális úton továbbítják. A hepatitis C gyakoribb az Egyesült Államokban, Európában és Japánban.
Ultrasonogram nagy hepatocelluláris malignitás (a kereszteket összekötő vonal jelzi), a bal vesét szorítva.
A májrák patogenezise
A hepatocelluláris karcinóma leggyakoribb anatómiai típusa a többszörös csomós forma (60%). A masszív anatómiai formát (30%) gyakran jellemzi a környező szövetek károsodása. A hepatocellularis carcinomák fennmaradó 10% -a diffúz formában van. A környező szövetek 80% -ban cirrhotikus változásokat mutatnak. A betegek azon csoportjában, ahol a szöveti szerkezet ilyen átalakulása hiányzik, a nemek számszerű aránya azonos, és az átlagéletkor alacsonyabb. Néhány cirrhosis hiányában szenvedő beteg esetében a tumor kollagén szálakat képez (fibrolamelláris karcinóma).
Az intrahepatikus csatornák kolangiokarcinóma tumorsejtjei cső alakú szerkezetűek, általában kiterjedt fibrózissal.
- Visszatérés az "Onkológia" fejezet tartalmához