Mechanikus sárgaság

Mechanikus sárgaság - sárgasági szindróma, mely a konjugált bilirubin belek lumenébe történő kiválasztódásával jár. Iterikus bőr, nyálkahártyák, sklerák, jobb alállományi terület fájdalma és epigasztriás fájdalom, dyspeptikus tünetek, acholikus széklet és barna vizelet, kolémiás viszketés. Diagnosztizálták a vér biokémiai analízisével, a hepatobiliaris rendszer ultrahangával, a hasi MSCT-vel, rhPG-vel. A kezeléshez komplex drogterápia, az epe áramlás ideiglenes és tartós helyreállításának sebészeti módszerei (litotripszia, stentelés, vízelvezetés, ostóma stb.) Használhatók.

Mechanikus sárgaság

A mechanikai (szubhepatikus, obstruktív, kompressziós, congestive) sárgaság szindróma másodlagos kóros állapot, amely megnehezíti a hasüreg többi betegségének lefolyását. A betegek 20% -ánál a rendellenesség összefüggésben van a mellkasi fájdalommal, a rák 67% -ában, 3% -ban más okokkal. Legfeljebb 30 éves sárgasági szindrómát általában cholecystolithiasis okozza, 30 és 40 év között a nem tumoros és tumor obstruktív sárgaságok aránya 1: 1, 40 év után az onkológiai etiológiai tényezők érvényesülnek. Legfeljebb 82% -a nő, akinél a kolesztázis elsősorban a JCB hátterében fordul elő. Férfiaknál gyakrabban észlelhető a daganat elzáródása (az esetek 54% -a).

Az obstruktív sárgaság okai

A szubhepatikus kolesztázis egy olyan poliétológiai szindróma, amelyet az epe károsodott kiáramlása okoz. A legtöbb betegnél az epe-stasis mechanikai elzáródás, kevésbé ritkán az epeutak elzáródása dinamikus (funkcionális eredetű). A gasztroenterológia, a hepatológia, a sebészet területén dolgozó szakemberek azonosítják a szubhepatikus sárgaság következő okait:

• A fejlődés anomáliái. Az epek normális kiválasztása lehetetlenné válik az epeutak veleszületett atresiájával. Az epehólyag-kiválasztás akadályai lehetnek a közönséges epevezeték, a nyombél-divertikulum cisztái, amelyek a Vater mellbimbó közelében találhatók. Az epe kiáramlását jelentősen lelassítja az epevezetékek hypoplasia.
• Az epehólyag gyulladásos patológiája. A szubhepatikus kolesztázis akkor fordul elő, amikor a cholangiolithiasis bonyolítja az epehólyagot. Az epeutak túlsúlyának megsértése a duodenális papilla eltömődésével, az ütközött kövekkel, szűkületével, az epeutak cicatriciális szigorításával és a choledochus hasnyálmirigy-fej cisztával való összenyomásával figyelhető meg.
• Gyulladásos folyamatok. A cholangitis, az akut cholecystitis, amelyet a ragasztó periprocessz, a pancreatitis, az akut papillitis komplikál, az epe kiáramlási útvonalainak jelentős szűküléséhez vagy átfedéséhez vezet. Mindezekben az esetekben az epe fiziológiai kiáramlása lelassul a csatornák falainak ödémája, a szervek parenchima, mechanikai nyomás és a tapadás révén.
• Térfogat-oktatás. A hasnyálmirigy fejének, a Vater papillának, a májcsatornáknak és a choledochusnak, az epeutaknak a papillomatózis esetén a bélrendszer stabil mechanikai akadályozásának feltételei vannak. Hasonló a helyzet, amikor a májkapukban a limfómák, a metasztatikus nyirokcsomók találhatók.

Egyes betegeknél a parazita betegségek a szubhepatikus sárgaság okai lehetnek - az epeinococcus és alveokokkusz ciszták révén az epe csatornákat kívülről tömöríthetik, és a sisakok belépése a csatornák lumenébe mechanikus akadályt eredményez. Rendkívül ritkán fordul elő, hogy a kolesztázis kialakulása a nagy nyombélbimbó hasnyálmirigy-ödémával vagy nyálkahártya-duzzanattal, gátlással történő eltömődése miatt alakul ki.

patogenézisében

Az obstruktív sárgaság kialakulásának kiindulópontja az epe hiánya, fejletlensége, szűkítése, belsejéből való elzáródása vagy kívülről történő szorítása. A kolesztázisban a kötött bilirubin fordított abszorpciója van a nyirokrendszerbe, majd a véráramba az epevezetékek falain keresztül, az epe kapillárisok és a perisinuszoid terek közötti kommunikáció. Ennek eredményeképpen a közvetlen bilirubin, a vér koleszterinszintje, a kolónia előfordul, a bőr és a nyálkahártya sárgává válik, epe pigmentekkel festődik.

A vízben oldódó konjugált bilirubin vese által történő kiválasztása következtében a vizelet jellegzetes sötét színű („sörszín”), epesavak jelennek meg. A torlódást súlyosbítja az intrahepatikus biliáris hypertonia. 270 mm vízszint elérésekor. Art. az epehólyagkapillárisok tágulnak, a faluk sérültek, ami hozzájárul az epe komponensek bejutásához a véráramba. A hepatociták másodlagos károsodását a közvetett bilirubin befogásának és konjugációjának a megsértése kíséri, ami a plazma szintjének növekedéséhez vezet. Mivel az epe nem lép be a bélbe a teljes mechanikai elzáródás során, és nem megy át további átalakuláson, az urobilin nem található meg a székletben és a vizeletben. A sterkobilina hiánya miatt a szék elszíneződik.

Az obstruktív sárgaság tünetei

A betegség fő tünetei a bőr intenzív sárga festése, a nyálkahártyák és a sclera, a tompa, fokozatosan növekvő fájdalom a jobb hypochondriumban és epigasztriás régióban, dyspepsia (hányinger, hányás, étvágytalanság). Az epevezetékek mechanikus elzáródásának kóros tünetei - a széklet elszíneződése, sötét vizeletfoltjal kombinálva. A legtöbb betegnél súlyos pruritus alakul ki, amely nem alkalmas a gyógyszeres kezelésre. Az epevezetékek gyulladásos folyamataihoz kapcsolódó sárgaságban a hipertermia kimutatható. Amikor a betegség daganatos jellege a betegeknél éles veszteséget szenved a kachektikus állapotig.

szövődmények

A sárgaságban a máj méregtelenítő funkciójának gátlása ammónia és acetaldehidek felhalmozódásához vezet a vérben, ami endotoxémiás szindróma formájában jelentkezik. Ennek eredményeképpen zavaró a mikrocirkuláció, a szervekben dystrofikus változások következnek be, súlyos esetekben a DIC. Az obstruktív sárgaság legveszélyesebb szövődménye a vese- és májelégtelenség kialakulása, ami a betegek gyakori halálozási oka. A toxinoknak az agyba történő behatolása miatt a vér-agy gáton keresztül alakul ki a hepatikus encephalopathia, amely a kognitív funkciók romlásában, a tudat károsodásában és a mozgások diszkoordinációjában nyilvánul meg. Az epesavak túlzott felhalmozódása a felületaktív anyag tulajdonságainak megváltozásához és a tüdőgázcsere károsodásához is vezethet.

diagnosztika

Az obstruktív sárgaság diagnózisa nem nehéz a jellegzetes klinikai kép jelenlétében. A diagnosztikai keresés célja a beteg állapotának súlyosságának felmérése és az epe kiválasztódásához vezető betegség azonosítására. A felmérési terv a következő laboratóriumi és műszeres módszereket tartalmazza:

• A vér biokémiai vizsgálata. A fő tünet a közvetlen bilirubin szintjének jelentős (többszörösen) növekedése. Sárgaság esetén az alkalikus foszfatáz és a koleszterinszint emelkedése is megfigyelhető, ami a kolesztázis szindrómát jelzi. Néha nő a máj transzaminázok, aldoláz, lecitin, lipoproteinek.
• A máj és az epehólyag ultrahanga. Az ultrahang érzékeli a májparenchyma szerkezeti változásait (a szöveti echogenicitás növekedése vagy csökkenése), az epehólyag falának megvastagodását, a csatornák dilatációját. Szonográfiában meghatározták az epe kiválasztásának mechanikai blokkját okozó koncentrációkat a bélben.
• A hasüreg MSCT-je. Vékonyrétegű (0,625 mm) rétegfázisú vizsgálatok segítségével háromfázisú kontrasztjavítás, a máj, a hasnyálmirigy, a patkány és az epehólyag relatív helyzete és mérete látható. A számítógépes tomográfia lehetővé teszi a sárgaság kialakulását okozó kövek és daganatok azonosítását.
• Retrográd cholangiopancreatográfia. Az epevezetékek intravénás kontrasztját úgy végezzük, hogy kimutassuk a cholangiogramon lévő árnyékok formájában megjelenő kalkulákat. Ha ellenjavallatok állnak rendelkezésre, lehetséges a perkután cholangiográfia elvégzése, ami különösen értékes, ha gyanúja van a sárgaság daganatos természetének.

Egy klinikai vérvizsgálat során gyakran észlelhető az ESR növekedése 20 mm / óra és mérsékelt leukocitózis között, és megfigyelhető a vörösvérsejtek és a hemoglobin csökkenése. Emellett vérvizsgálatokat végeznek az alfa-fetoprotein esetében, amelynek koncentrációja rosszindulatú daganat jelenlétében nő. A bélrendszer mechanikus elzáródásával járó vizelet laboratóriumi vizsgálatában nincs urobilin. Amikor a diagnózis nehézségei laparoszkópiát hoznak létre.

A differenciáldiagnosztikát máj- és hemolitikus sárgasággal, veleszületett fermentációval végzik, melyet a bilirubin szintjének emelkedése (Gilbert-szindróma, Dabin-Johnson), a bőr sárgasága az akrilin hosszú távú alkalmazása során. A gasztroenterológus vagy a hepatológus megfigyelése mellett a betegnek ajánlott egy hasi sebész, egy fertőző betegség szakember, egy neuropatológus, egy hematológus, egy onkológus és egy aneszteziológus-resuscitátor.

Az obstruktív sárgaság kezelése

Az első szakaszban komplex terápiát írnak elő szubhepatikus kolesztázissal, amely lehetővé teszi az epe stagnálásának megszüntetését, az endotoxikáció megállítását és a beteg állapotának stabilizálását. A drogkezelés rendszere magában foglalja a hepatoprotektorokat, az aminosavakat, a reparánsokat, az anabolikus szereket, a vitaminkészítményeket. Súlyosabb obstruktív sárgaság esetén ajánlatos kortikoszteroidokat, infúziós terápiát alkalmazni kolloid és kristályos oldatok nagy mennyiségű infúziójával, vérpótlóval. Súlyos mérgezés, hemoszorpció, plazmaferézis esetén hemodialízis ajánlott.

Az akut gyomor-bélrendszeri fekélyek megelőzésére protonpumpa-blokkolókat, antacid- és burkolóanyagokat írnak elő. Az akut cholangitis kialakulásának veszélye esetén a karbapenemek, 3-4 generációjú cefalosporinok és más, az epebe behatoló, széles spektrumú antibakteriális szerek jelennek meg. Az epeutak vészhelyzeti dekompressziójára sebészeti módszerekkel:

• Minimálisan invazív instrumentális beavatkozások. Az epehólyag kiválasztását gátló zárványok hatékony eltávolításának módszerei az epe-csővezetékek litotripsziája, az endoszkópos kőeltávolítás és a Vater mellbimbó szája szétválasztása, az RPGH során a nasobiliarális elvezetés. Szűkítés és szűkület jelenlétében endoszkópos technikákat alkalmaznak - choledoch stenting, biliáris csőbajnokság, Oddi sphincter ballon dilatációja. Az epevezetékek perkután transzhepatikus lefolyása lehetővé teszi a dekompressziót, ha nem lehetséges az endoszkópon keresztül történő manipuláció.
• Műveletek az epe rendszeren. A sárgaság magasságában végzett közvetlen sebészeti beavatkozásokra utaló jelek az icterikus szindróma és az akut hasnyálmirigy-gyulladás kombinációja, a mechanikus obstrukció esetei a közös epevezeték sérüléseivel. A cisztás légcsatorna megőrzött türelmével nyitott, laparoszkópos, szúrásos kolecisztosztómiát végeznek az epe kiürítésére. A choledochotomy megvalósítása helyreállítja a közös epevezetékérzetet. A bélrendszer külső dekompressziójának hatékonyabb módja lehet a szervek elváltozásainak komplex kórképe a Halstead és Kerr mentén.

Miután a beteg állapota stabilizálódott, sebészeti módszereket alkalmaznak, hogy végül megszüntessék az epeutak mechanikai elzárásának feltételeit a szubhepatikus sárgaság által komplikált patológia kezelésének második szakaszában. Amikor a kőközös csatorna elzáródása choledokolitotomiát hoz létre - egy radikális beavatkozás, amely lehetővé teszi az epe kiválasztását. A kő kivonását megelőzheti a cholecystectomia, melyet a legmegfelelőbb módon végeznek egy adott beteg számára (laparoszkópos, nyitott, SILS művelet, mini-hozzáférés beavatkozás). Helyi rosszindulatú neoplazia esetén az epehólyag-ágy és a nyirokcsomó-szétválasztás reszekciójával cholecystectomia van feltüntetve.

A biliodigesztív anasztomózisokat (choledochoduodenostomy, choledochoenterostomy, cholecystogastrostomy, cholecystoduodenostomy, cholecystoenterostomy) alkalmazzák az epe csatornák bruttó cicatriciális deformitására. Az obstruktív hepatobiliariás, gasztrointesztinális és egyéb sebészeti patológiák sebészeti kezelésének mennyiségét a vonatkozó orvosi protokollok figyelembe vételével választjuk meg.

Prognózis és megelőzés

A teljes visszanyerés valószínűsége függ az alapbetegség súlyosságától és a köztes patológiák jelenlététől. Az időben történő kezelés során a halálozás nem haladja meg az 5% -ot, a prognózis viszonylag kedvező. Az erőszakos műtét, az obstruktív sárgaság magasságában a halálozási arány eléri a 10-30% -ot. A specifikus profilaxis méréseit nem fejlesztették ki. A sárgaság kialakulásának megakadályozásához korai diagnózist kell elvégezni, és olyan állapotok megfelelő kezelését, amelyek mechanikus elzáródást okozhatnak a közös epe csatornában, a Vater mellbimbóban, rutinszerű higiéniai ellátást végezhetnek kis epehólyagok jelenlétében az epehólyagüregben.

Mechanikus sárgaság

A mechanikai sárgaság olyan klinikai szindróma, amely az epeüregnek a bélrendszerben a duodenumba történő kiáramlása és a bőr és a nyálkahártya sárgaságfestése, a megfelelő hypochondrium fájdalma, sötét vizelet, acholochic széklet és a vérszérum bilirubin-koncentrációjának növekedése következtében kialakult.

A leggyakrabban az obstruktív sárgaság az epekőbetegség komplikációjaként alakul ki, de előfordulhat az emésztőrendszer más patológiái miatt. Ha nem időszerű orvosi ellátást biztosít, ez az állapot kiválthatja a májelégtelenség kialakulását, és végzetes kimenetelű lehet.

Az obstruktív sárgaság okai

Az obstruktív sárgaság közvetlen oka az epeutak elzáródása (elzáródása). Lehet részleges vagy teljes, ami meghatározza a szindróma klinikai megnyilvánulásának súlyosságát.

Az obstruktív sárgaság az alábbi betegségekből eredhet:

• epehólyag-gyulladás;
• cholangitis;
• az epeutak cisztái;
• epekőbetegség;
• epevezeték-szigetek vagy hegek;
• hepatitis, májcirrózis;
• hasnyálmirigy-gyulladás;
• a máj, duodenum, gyomor vagy hasnyálmirigy tumorai;
• parazita inváziók;
• mirizzi szindróma;
• megnövekedett nyirokcsomók a portál hasadékában;
• sebészeti beavatkozás az epeutakon.

Az obstruktív sárgaság kialakulásának patológiás mechanizmusa bonyolult. Az esetek többségében az epeutat érintő gyulladásos folyamat. A gyulladás hátterében a légcsatornák nyálkahártyájának ödémája és sűrűsége jelentkezik, ami csökken a clearance-hez. Ez a folyamat önmagában sérti az epe áthaladását. Ha ebben a pillanatban még egy kis kalkulus lép be a csatornába, az epe kiáramlása akár teljesen leállhat. Az epeutak felhalmozódásával és stagnálásával az epe hozzájárul azok terjeszkedéséhez, a hepatociták pusztulásához, a bilirubin és az epesavak bejutásához a szisztémás keringésbe. A vérbe behatoló epevezetékből származó bilirubin nem kapcsolódik fehérjékhez - ez magyarázza annak magas toxicitását a szervezet sejtjeire és szöveteire.

Az epesavak megszakítása a bélben sérti a zsírok és a zsírban oldódó vitaminok (K, D, A, E) felszívódását. Ennek eredményeképpen a véralvadási folyamat zavarba kerül, hipoprotrombinémia alakul ki.

Az intrahepatikus csatornákban az epe hosszan tartó stagnálása hozzájárul a hepatociták kifejezett megsemmisítéséhez, fokozatosan a májelégtelenség kialakulásához.

Az obstruktív sárgaság kockázatát növelő tényezők:

• éles fogyás, vagy éppen ellenkezőleg, az elhízás;
• a máj és a hasnyálmirigy fertőzései;
• műtét a májban és az epeutakban;
• a has jobb felső negyedének sérülése.

Az obstruktív sárgaság tünetei

Az akut megjelenés ritka, leggyakrabban a klinikai kép fokozatosan alakul ki. Az obstruktív sárgaság tüneteit általában az epehólyag-gyulladás előzi meg, amelyek tünetei a következők:

Később a bőr és a nyálkahártyák ikeros festése jelenik meg, ami idővel nő. Ennek eredményeként a páciens bőre sárgászöld színt kap. Az obstruktív sárgaság egyéb jelei a vizelet sötét festése, a széklet elszíneződése, viszkető bőr.

Ha a beteg nem kap orvosi segítséget, akkor a hepatociták tömeges halálának hátterében a májfunkciók zavarnak, és a májelégtelenség alakul ki. Klinikailag a következő tünetekkel jár:

• fokozott fáradtság;
• álmosság;
• koagulopátiás vérzés.

A májelégtelenség előrehaladtával a beteg agya, a vese, a szív és a tüdő károsodik, azaz többszörös szervi elégtelenség alakul ki, ami kedvezőtlen prognosztikai jel.

A leggyakrabban az obstruktív sárgaság az epekőbetegség komplikációjaként alakul ki, de előfordulhat az emésztőrendszer más patológiái miatt. Lásd még:

diagnosztika

A mechanikai sárgasággal rendelkező beteg kórházba kerül a Gastroenterológiai vagy Sebészeti Osztályban. Az epehólyag és a hasnyálmirigy ultrahangos vizsgálata a kezdeti diagnózis részeként történik. Ha az intrahepatikus epevezetékek és a choledochus (epevezeték) kiterjesztését észlelik, az összetételek jelenlétét az epehólyag és a mágneses rezonancia pancreatoholangiográfia számítógépes tomográfiájához is rendelhetjük.

A hepatobiliáris rendszer és a perkután transzhepatikus kolangiográfia dinamikus szcintigráfiáját végezzük az epeutak elzáródásának mértékének, a kalkulus helyének és az epe kiáramlásának meghatározására.

Az obstruktív sárgaság leginformatívabb diagnosztikai módszere a retrográd cholangiopancreatográfia. A módszer az epeutak röntgen- és endoszkópos vizsgálatait ötvözi. Ha a vizsgálat során a choledoch lumenben található koncentrációkat észlelik, azokat eltávolítják (kivonják), vagyis az eljárást a diagnosztikából az orvosi helyre továbbítják. Ha egy obstruktív sárgaságot okozó tumor észlelhető, biopsziát végzünk, amelyet a biopszia szövettani elemzése követ.

Az obstruktív sárgaságra vonatkozó laboratóriumi vizsgálatok a következő tanulmányokat tartalmazzák:

• koagulogram (protrombin idő meghosszabbítása detektálható);
• biokémiai vérvizsgálatok (fokozott transzamináz, lipáz, amiláz, lúgos foszfatáz, közvetlen bilirubin szintek);
• teljes vérszám (a leukociták számának növekedése, a leukocita képlet balra történő eltolódása, az ESR növekedése, csökkenthető a vérlemezkék és a vörösvérsejtek száma);
• koprogram (a székletben nincsenek epesavak, jelentős mennyiségű zsír van jelen).

A májelégtelenség előrehaladtával a beteg agya, a veséje, a szív és a tüdő károsodik, vagyis több szervi elégtelenség alakul ki.

Az obstruktív sárgaság kezelése

Az obstruktív sárgaság fő kezelési módja a műtét, amelynek célja az epe áramlásának a duodenumba történő visszaállítása. A beteg állapotának stabilizálása érdekében méregtelenítést, infúziót és antibakteriális terápiát végeznek. Az epe áramlásának ideiglenes javításához az alábbi módszereket alkalmazzuk:

• choledochostomy - a vízelvezetés megteremtése külső fisztulával az epevezetéken;
• cholecystostomy - az epehólyag külső fistulájának kialakulása;
• az epehólyag perkután szúrása;
• nasobiliarális vízelvezetés (katéter beszerelése az epeutakba retrográd cholangiopancreatográfia során).

Ha az obstruktív sárgaság kezelésének kísérlete ellenére a beteg állapota nem javul, az epe csatornák perkután transzhepatikus lefolyását jelzik.

A beteg állapotának stabilizálása után az obstruktív sárgaság kezelésének következő szakasza megszűnik. Az endoszkópia előnyösebb, mert kevésbé traumatikus. Növekedési szigorítások és cicatricialis stenosis esetén az epeutak bilízióját végzik, majd stenteket helyeznek a lumenébe, vagyis a choledochus endoszkópos stentelését végezzük. Amikor blokkolja az Oddi gömbölyűjét egy kővel, az endoszkópos léggömb dilatációját alkalmazzák.

Abban az esetben, ha az endoszkópos módszerek nem oldják meg az epe kiáramlásának akadályát, akkor a hagyományos nyitott hasi műtéthez kell folyamodni. A posztoperatív periódusban, hogy megakadályozzuk az epevezeték bejutását a hasüregbe a varratokon keresztül, a Halstead mentén az epevezetékek külső elvezetését végzik (polivinil-klorid katéter beszerelése a cisztás csatornába) vagy az epeutak külső keringése a Keru mentén (speciális T-alakú cső beszerelése).

Diéta az obstruktív sárgaságért

Az obstruktív sárgaság komplex kezelésében fontos a klinikai táplálkozás. A preoperatív időszakban a táplálkozásnak csökkentenie kell a májsejtek terhelését, és a műtét után - a test gyors helyreállítása érdekében.

A betegnek naponta legalább két liter folyadékot kell inni, ami hozzájárul a bilirubin gyors eltávolításához, ezáltal csökkentve a központi idegrendszerre, a vesékre és a tüdőre gyakorolt ​​negatív hatását.

A preoperatív betegmenünek szénhidrátban gazdag italokat kell tartalmaznia (glükózoldat, kompót, édes, gyenge tea). Ez lehetővé teszi, hogy megfeleljen a test energiaszükségleteinek, és ugyanakkor nem okoz májtúlterhelést, javítja az anyagcsere folyamatokat.

A műtét elvégzése és a beteg állapotának javítása után az étrend lassan bővül, fokozatosan bevezetve a gyümölcsleveket, a tej gabonát, a zöldségleveseket az étrendbe. Az ételeket kopott formában kell bevenni, és szobahőmérsékletűnek kell lennie. Normál élelmiszer-tolerancia mellett a halak vagy a húsételek (gőz vagy főtt) szerepelnek az étrendben.

Az étrendben lévő zsírok jelentősen korlátozottak. Jó toleranciával a beteg nagyon kis mennyiségben adható vajnak és növényi olajnak. Az állati zsírok ellenjavallt.

Miután a beteg állapota stabilan stabilizálódott, a tegnapi vagy szárított fehér kenyeret, az alacsony zsírtartalmú tejterméket is bele lehet venni az étrendbe.

megelőzés

Az akadályozó sárgaság megelőzése a következő területeket foglalja magában:

• a cholelithiasis, a hepatobiliaris rendszer krónikus fertőzéseinek időben történő kimutatása és aktív kezelése;
• megfelelő táplálkozás (a sült, zsíros és gazdag ásványi nyersanyagokban, az étrend betartása);
• az alkoholfogyasztás megtagadása;
• az aktív életmód vezetése;
• a testtömeg normalizálása.

Az obstruktív sárgaság egyéb jelei a vizelet sötét festése, a széklet elszíneződése, viszkető bőr.

Lehetséges szövődmények

A terápia időben történő megkezdésével a prognózis kedvező. Rosszabbodik az epevezeték egy rosszindulatú daganat által történő összenyomása esetén. Ha a pácienst nem kezelik azonnal sebészeti beavatkozással, súlyos szövődmények alakulnak ki:

• a máj cirrhosisa;
• bilirubin encephalopathia;
• szepszis;
• akut (az epevezeték teljes elzáródása) vagy krónikus (részleges elzáródás) májelégtelenség.

Az obstruktív sárgaság jelei és kezelése felnőtteknél

A mechanikai sárgaság az egyik kóros szindróma, ami azt jelzi, hogy a máj meghibásodása miatt az epevezetékek sérülékenyek. Ha a páciens a bőr és a nyálkahártya sárgaságát jelzi, nem mindig tudunk mechanikus sárgaságról beszélni, de ez a patológia gyakran előfordul.

Ez a fajta sárgaság a legveszélyesebb a rákos betegek számára (az esetek mintegy 35% -ában a tünet a rosszindulatú daganatok növekedése okozta). Fontolja meg, mi az obstruktív sárgaság, hogyan keletkezik és nyilvánul meg, milyen terápiás módszerek a leghatékonyabbak.

Alapvető információk a betegségről

A sárgaságnak három formája van. Mindegyiküknek egyetlen előfordulási oka van - a vérben a bilirubin feleslege. Ugyanakkor ugyanakkor különböznek a fejlődési mechanizmusban:

• májforma - az ilyen típusú sárgaságot a máj parenchyma kóros változásai, a májsejtek működésének károsodása jellemzi;
• adhepatikus (hemolitikus) forma, amelyet a vörösvérsejtek humán vérben való megnövekedett lebomlása jellemez;
• szubhepatikus (mechanikai) forma - az epevezetékek sérülékenységének köszönhetően.

A Nemzetközi Betegségek Osztályozása 10 felülvizsgálatának megfelelően a sárgaság mechanikai formája az epeutak patológiás elzáródásának minősül. Egészen a közelmúltig független betegségnek tekintették. Azonban nem olyan régen, az orvosoknak sikerült bizonyítaniuk, hogy a betegség egy másik súlyos betegség (daganat, epekő stb.) Hátterében keletkezik, és annak szövődménye. Ez azt jelenti, hogy az obstruktív sárgaság egyidejűleg betegség.

Okok, tényezők és kockázati csoportok

A szakemberek a sárgaság mechanikus formáját is szubpátiásnak vagy obstruktívnak nevezik. Ez egyfajta jel, amit az alapbetegség előrehalad, és komplikációk kísérik. Gyakran előfordul olyan betegeknél, akiknél a kezelésnek nincs pozitív eredménye.

Meghatározott sárgaság főként a vér biokémiai elemzése révén. A szakember a vérben lévő bilirubin szintjének meghatározása után feltételezheti a sárgaság előfordulásának vagy azonnali jelenlétének kockázatát. A veszélyek azok a betegek, akiknek a bilirubin értéke meghaladja a 27 mmol / l-t és a feletti értékeket.

Sárgasági vizsgálatok

Ezenkívül a normától való eltéréseket más mutatók határozzák meg - a vizeletben is kimutatható a bilirubin, de az urobilinogén teljesen hiányzik vagy jelentősen csökken. A széklet elemzése azt mutatja, hogy nincsenek stercobilinok vagy kritikusan alacsony indikátorai.

A sárgaság szubhepatikus formájának fő oka a pancreatoduodenalis régió tumordaganatai, vagy epekőbetegség.

A statisztikák szerint a gallstone betegségben szenvedő betegek több mint 40% -ában a sárgaság obstruktív formája komplikációnak számít.

A rákos betegeknél ezek a számok több mint 2-szer magasabbak - 96% -uk később sárgaság áldozatává vált. Az ilyen betegeknél az obstruktív sárgaság kimutatása metasztázisok jelenlétével jelezheti a rák előrehaladott stádiumát. Az orvosok azt állítják, hogy a legtöbb esetben már nem lehet megfelelő segítséget nyújtani az ilyen betegeknek. Ennek eredményeként - a halál nagy valószínűsége.

Számos más rendellenesség és kórtörténet is előidézheti a szubhepatikus sárgaság megjelenését:

• az emésztőrendszer gyulladásos betegségei (pancreatitis, cholecystitis, cholangitis);
• a paraziták jelenléte az emberi testben;
• fejlődési rendellenességek (gyakran ezt a tényezőt az újszülötteknél észlelik, ami sárgaságot okoz a csecsemőkben).

A betegséget okozó rendellenességek a következők:

1. Az epehólyag pattanása.
2. Az epevezetékek hipoplazia.
3. Az epevezetékek cisztái.
4. Duodenum diverticula.

Klinikai kép

Az obstruktív sárgaság kritikus megsértése az epe áramlását a bélbe. Előfordulhat az epehólyag bármely szakaszán. A csatorna tömörítve van, aminek következtében az epe nem tud belépni a nyombélbe. Ez egy hosszú folyamat, és minél nagyobb a betegség, annál nehezebb kezelni.

A sárgaság legjellemzőbb jele a bőr, a nyálkahártyák és a szemhártya sárgás színe. A betegség fennmaradó tünetei:

• bosszantó kólika;
• akut fájdalom a jobb hypochondriumban;
• a máj méretének jelentős növekedése;
• magas testhőmérséklet;

A rákos obstruktív sárgaság tünetei

keserű íz a szájban;

hányinger;

hányás epe keverékével;

súlyos viszketés;

sötét vizelet;

színtelen széklet;

étvágytalanság;

súlycsökkentés;

nehézség a gyomorban;

általános gyengeség, fáradtság;

hidegrázás;

fejfájás;

szédülés.

Külön figyelmet érdemelnek az epe colicák. A páciens éles, éles fájdalmat érez a jobb hypochondrium területén, amely a jobb vállat adja (egyfajta „hátfájás”). Ritka esetekben a fájdalom behatolhat egy személybe a váll vagy a karimás oldalán. A biliáris kolikák spontán módon fordulhatnak elő, de leggyakrabban zsíros vagy sült ételek, alkoholtartalmú italok vagy aktív fizikai erőfeszítések okoznak.

besorolás

A patológiás típusok súlyosságának mértékétől függően kerülnek meghatározásra, amelyet a bilirubin szintjének meghatározásával határozunk meg:

1. Enyhe forma - a bilirubin 85 µmol / l-ig terjedő mutatói mellett.
2. Az átlagos forma 86 és 169 µmol / l között van.
3. Nehéz forma - 170 µmol / l és annál nagyobb.

Ha műtéti beavatkozásra van szükség, a betegség besorolása a pontok szerint történik:

• 60 µmol / l-ig terjedő bilirubin értékek - 1 pont;
• a bilirubin szintje 60 - 200 µmol / l - 2 pont;
• 200 μmol / l-nél nagyobb bilirubinszint hiperbalanciája - 3 pont.

Számos szövődmény van, amely növelheti az obstruktív sárgaság súlyosságát:

• szepszis;
• veseelégtelenség;
• májelégtelenség;
• belső vérzés;
• cholangitis;
• daganatok és áttétek (a legsúlyosabb szövődmények, amelyek jelentősen befolyásolják a betegség súlyosságát).

Kezelési recept

Mechanikus sárgaság gyanúja esetén a beteget diagnosztizálni kell. A differenciált, laboratóriumi és műszeres diagnosztika eredményei alapján az orvos végleges diagnózist készít, és orvosi kezelést ír elő.

diagnosztika

A laboratóriumi vizsgálatok elengedhetetlenek az obstruktív sárgaság diagnózisának meghatározásához. A laboratóriumi és klinikai adatok beérkezése után az orvos már 75% -ban javasolhatja a sárgaság diagnózisát, vagy elutasíthatja. A következő vizsgálatokra van szükség:

A vérszegénység meghatározásához teljes vérszámlálás történik, csökkent hemoglobin és vörösvértestek. Ezenkívül a gyulladásos folyamat azonosítására szolgáló informatív analízis a leukocitózis jelenlétét és az eritrocita üledékszám csökkenését jelzi.

A biokémiai vér- és vizeletvizsgálatok lehetővé teszik, hogy meghatározzuk:

• a bilirubin feleslege;
• a véralvadás minősége;
• az urobilinogén jelenléte.

A műszeres módszerekből látható:

1. USA-ban. Az ultrahangos szakember meghatározza a máj méretét és szerkezetét, az epehólyagot. A vizsgálat eredményei meghatározhatják a kövek jelenlétét az epehólyagban, valamint a kolesztázis szintjét.
2. Mágneses rezonancia képalkotás. Az MRI alatt a kontrasztanyagot intravénásan injektáljuk a páciensbe, ami lehetővé teszi az epevezetékek maximális megjelenítését.
3. Biopszia. A daganat gyanúja esetén kinevezett. Egy darab májszövetet egy speciális orvosi tűt veszünk, és immunológiai elemzés céljából elküldik.

Terápiás módszerek

Az orvos a vizsgálat eredményei alapján a betegség teljes képének elkészítésekor csak a beteg végleges diagnózisát állapítja meg, és előírja a gyógyszerek, műtét és vízelvezetés segítségével végzett kezelést.

Mivel konzervatív terápiát alkalmaznak:

• hepatoprotektorok - Essentiale Forte N, Gepabene, Silymarin, B-vitamin;
• a máj vérellátását javító gyógyszerek - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• egy gyógyszer, amely stimulálja az anyagcsere-folyamatot a páciens testében - pentoxil;
• aminosavak - glutaminsav, metionin;
• antibiotikumok - imipenem, ampicillin;
• Rabeprazollal és Prednisolonnal történő hormonterápia.

A gyógyszeres terápiát a kezdeti szakaszban alkalmazzák, és elsősorban a kolesztázis kiküszöbölésére szolgál. Ezután a páciens endoszkópos módszerekkel készül a műtétre. Célja, hogy csökkentsék a nyomást az epevezetékekben, és dekompresszióval végezzük. Szükség esetén lithotripsziát hajtanak végre (akusztikus hullámok segítségével a kalkulus őrölve).

Ezután maga a művelet. A megvalósításnak két lehetősége van:

• nyílt úton;
• laparoszkópiás módszerrel (az összes manipuláció a hasüregben egy kis metszésen keresztül történik).

A műtét lényege, hogy stenteket és anasztomosokat telepítsünk. A stentek műanyag és fém mini szerkezetek, egyfajta keretrendszer, amely lehetővé teszi az epe csatorna lumen kívánt átmérőjének fenntartását. Az anasztomosok segédkapcsoló kompresszorok, amelyek lehetővé teszik az epe eltávolítását.

A művelet fő célkitűzései:

1. A meglévő mechanikai akadályok teljes megszüntetése.
2. Csökkentett nyomás az epevezetékekben.
3. A megfelelő epe kiáramlás helyreállítása.

A művelet egyik legfontosabb szakasza a vízelvezetés. A vízelvezető rendszer az epevezetékekben van elhelyezve azzal a lehetőséggel, hogy az orrcsatornán keresztül távolítsa el az epét. Ezt a vízelvezető módszert nasobiliarának nevezik.

diéta

A terápiás kezelés másik fontos szakasza az étrend. A klinikai táplálkozás alapvető szabályai:

1. Az ételt kis adagokban, naponta 4-6 alkalommal kell bevenni. Fontos, hogy megfeleljenek a rendszernek, és egyszerre fogyasszuk el a napi ételt.
2. Kategorikus tilalom alatt - alkoholos italok, dohányzás, kábítószerek.
3. Az étrendből a zsíros, fűszeres, sós ételeket teljesen el kell távolítani.
4. Fontos, hogy a beteg ne csak engedélyezett, hanem megfelelően elkészített ételeket is enni. Elfogadhatatlan az ételek főzésével sütni! Szükséges, hogy a termékeket a sütőben történő sütés, párolás vagy forrás mellett készen álljon. A főzéshez lassú tűzhely használható.

A betegnek kerülnie kell az aktív fizikai terhelést. Ez a szabály különösen a műtéten átesett betegekre vonatkozik.

Komplikációk és előrejelzések

Az obstruktív sárgaság súlyos szövődmények esetén veszélyes:

A sárgaság leggyakoribb következménye a májcirrózis. A testben a szövetek szálas csomókat képeznek. Továbbá, a hepatociták megszüntetik a képességüket, ami halálukhoz vezet. Amikor a májfunkció minimálisra csökken, új diagnózis készül - májelégtelenség.

Egy másik lehetséges szövődmény a vese- és májelégtelenség. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy kritikus anyagcsere-zavar lép fel. A bomlástermékeket nem távolítják el megfelelően a páciens testéből, ezért toxikus mérgezés történik. Ilyen mérgezéssel elsősorban a vesék és a máj érintettek. Ha a toxinok belépnek az agyba, a teljes központi idegrendszer érintett.

A legveszélyesebb szövődmény a metasztázisok terjedése. Ez a hasnyálmirigy fejének tumorja. A rák mechanikai sárgasága veszélyes, mert a metasztázisok közvetlenül a májba hatolnak. Fontos azonban szem előtt tartani, hogy hasonló helyzet nemcsak a hasnyálmirigy fejdaganatában fordulhat elő.

Az a tény, hogy a máj a toxinok és káros összetevők ellen a legerősebb akadály. Amikor a rákos sejtek belépnek a májba (a daganatból kiszivárogva, először a szövetfolyadékba, majd a nyirokba, a vérbe, a végpontba - a májba), a szervbe települnek. Metasztatikus csomók kezdődnek, amelyek egy másodlagos rosszindulatú daganatba jutnak. Ebben az esetben a halál elkerülhetetlen.

Ami az előrejelzéseket illeti, a szakértők azt mondják, hogy teljesen lehetséges megszabadulni az obstruktív sárgaságtól, de csak a betegség korai diagnosztizálásával, a magas színvonalú drogterápiával és az étrend szigorú betartásával. A műveletet időben is végre kell hajtani. Ebben az esetben a fellendülés esélye jelentősen javul.

A teljes helyreállítás azonban nem mindig történik meg. Mivel az obstruktív sárgaság nem független betegség, hanem egyidejűleg az alapbetegség közvetlenül bonyolítja a terápiás folyamatot. A legrosszabb prognózis a rákos betegekre vonatkozik, különösen a rosszindulatú formák és a metasztázisok jelenléte esetén. E patológiával való megbirkózás teljesen lehetetlen.

Az obstruktív sárgaság diagnózisával rendelkező beteg várható élettartama függ az alapbetegségtől. A mechanikai sárgaság önmagában nem halálos, de súlyos szövődményekhez vezethet. A statisztikák szerint a minimális élettartam olyan betegeknél van, akiknek obstruktív sárgasága a rák következménye.

Szakértői vélemények

A mechanikus sárgaság nagyon gyakori betegség, amely sok vitát és vitát okoz. Fontolja meg, mit gondolnak a szakértők róla:

GL Parfenov, orvos: „Az én gyakorlatomban az epeutak összes rendellenességének 30% -ában az obstruktív sárgaság megtalálható. Elég magas. És nem minden páciensnek sikerül megbirkóznia ezzel a rejtélyes betegséggel. Szükséges a jól fejlett kezelés elvégzése. És összetettnek kell lennie - gyógyszert szedve, étrendezéssel és a művelet végrehajtásával.

Továbbá, a betegnek át kell vizsgálnia szokásait, mint egészet - teljesen abbahagyja a dohányzást és az alkoholt, figyelemmel kíséri a test stresszszintjét. Fontos felismerni, hogy a negatív külső tényezők elleni küzdelemhez nem lehet többletköltséggel terhelni a gyengített testet!

Popova KV, orvos: „Az obstruktív sárgasággal járó halálozás magas, de a legtöbb esetben a daganatos daganatok jelenléte a beteg testében áll fenn. Mint ismeretes, az onkológia az egyik kevés olyan terület, ahol a gyógyászat még nem volt lehetséges. A rákos betegek állapota sokszor súlyosbodik, amikor egy komorbid betegség, mint pl. Az illetékes terápia meghosszabbítja a beteg életét, de nem reméli, hogy a teljes gyógyulás megtörténik.

Más esetekben, amikor a sárgaságot más krónikus betegségek okozzák, a kezelés jobb eredményekkel jár. Sok páciensnek sikerül teljesen megszabadulnia a patológiától anélkül, hogy megismétlődne. De fontos, hogy a kezelést időben kezdje! A sárgaság mechanikai formájának pozitív pillanata az, hogy nagyon világos tünetek fejezik ki. Ez megkönnyíti a diagnózist.

Az obstruktív sárgaság veszélyes jelenség, súlyos szövődményeket okoz és kötelező sebészeti beavatkozást igényel. A teljes visszanyerés lehetséges, de a pozitív eredmény sok tényezőtől, elsősorban a meglévő krónikus betegségektől függ. Rendkívül fontos, hogy a beteg átfogó diagnózist végezzen az obstruktív sárgaság okának meghatározására. Ez lehetővé teszi a szakemberek számára, hogy terápiás terápiát válasszanak nemcsak egy másodlagos, egyidejűleg előforduló betegség (sárgaság), hanem a beteget az alapul szolgáló patológiáról.

Az obstruktív sárgaság kezelése

A sárgaság okai az obstruktív sárgaságban az epevezetékek elzáródása vagy stagnálása.

Ennek eredményeként az epe áramlása lelassul vagy teljesen leáll, átalakítva a stagnáló epét kövekké. A kapott betonok viszont nem teszik lehetővé, hogy a következő epe-tétel belépjen a bélbe, ami a kolesztázis vagy a cholangitis obstruktív sárgaságának oka. Ilyen körülmények között kialakul az epevezetékek, az epehólyag és a máj gyulladása. A véráramba hatalmas mennyiségű epe szabadul fel, ami a bőr és a sclera sárgulását idézi elő.

A sárgaság mellett az obstruktív sárgaság fő tünetei:

• Periódusos akut májkolika;
• Enyhe hányinger (hányás lehetséges);
• A bőr és a szem fehérje sárgaságának megnyilvánulása a kólika után;
• Nagyított lép és máj.

Az obstruktív sárgaság kialakulásának lehetőségei

A modern műtétek orvosi statisztikái szerint az obstruktív sárgaság kétféle lehet: jóindulatú és rosszindulatú. Az első esetet az epeutak elzáródásában szenvedő betegek 55% -ánál észlelték.

A jóindulatú sárgaság oka lehet:

1. choledocholithiasis;
2. Cicatricialis szigorítások extrahepatikus epeutakban;
3. hasnyálmirigy-gyulladás;
4. A paraziták jelenléte a májban és az epeutakban;
5. Jóindulatú elváltozások a nagy predudenális papillában.

Sajnos az esetek 45% -ában az obstruktív sárgaság rosszindulatú.

• A hasnyálmirigy fejének rákja;
• Epehólyagrák;
• A duodenális papilla rákja;
• a rákos sejtek és más szervekből származó daganatok lokalizációja a májba.

Mindkét esetben csak az obstruktív sárgaság sebészeti kezelése látható, amelynek célja az epehólyag-elzáródás és az étrend okainak kiküszöbölése. Emlékeztetni kell arra, hogy a sürgősségi műtétnek súlyosabb következményei vannak (komplikációk) a beteg számára, ellentétben a tervezett művelettel.

Így, amikor a fentiekben felsorolt ​​kellemetlen tünetek megjelennek, ne nyúljunk túl egy szakértőhöz. Megmentheti az életet!

Az obstruktív sárgaság kezelésének elve

Az obstruktív sárgaság kezelésében az akció algoritmusa és taktikája öt szakaszra osztható:

1. Differenciáldiagnosztika, melynek célja a mell okozta okok feltárása és néhány palliatív (átmeneti) intézkedés;
2. Preoperatív készítmény mikroszkópos készítmények készítésével;
3. Az obstruktív sárgaság tüneteinek kiküszöbölése minimálisan invazív beavatkozással, obstruktív sárgasággal.
4. Az epehólyag-elzáródás okainak kezelése és eltávolítása;
5. Regeneratív terápia és szigorú étrend.

Részletesebben vizsgáljuk meg a modern orvosok elveit az obstruktív sárgaság kezelésében.

Az obstruktív sárgaság kezelésében végzett preoperatív készítmény több szakaszból áll, és az alábbi taktikák szerint készül:

• A víz és az elektrolit egyensúlyának normalizálása a beteg testében intravénás injekciók és dropperek módszerével;
• A vér koagulálhatóságának növelése a mikromikrobiális injekció Vikasol módszerével;
• A mérgező anyagok testének tisztítása a kényszer diurézis módszerével;
• Antimikrobiális szerek bevezetése a fertőzés tüneteinek enyhítésére;
• Terápiás kezelés a máj parenchyma mikrocirkulációjának javítására;
• A húgyutak részleges vagy teljes átmeneti dekompressziója, mint az emlőrák kezelésének egyik palliatív intézkedése. Ehhez a leggyakrabban használt endoszkópos módszerhez vagy a perkután / transzhepatikus gall. A modern berendezéseket használó taktika lehetővé teszi az obstruktív sárgaság megnyilvánulásának kiküszöbölését a beteg állapotának ideiglenes enyhítésére.
• A mellrák kezelésében a következő lépés a műtét. Technikája, időtartama és komplexitása az epeutak okaitól függ az epeutakban.
• Tehát, ha a csatornákban konkretizálódnak, akkor azok teljesen eltávolításra kerülnek, vagy összeomlanak, és természetes módon folytatják mozgásukat. A rosszindulatú daganatokat valószínűleg eltávolítják és alapos kemoterápiát végeznek. Bizonyos esetekben a májátültetés ajánlott.

A mellrákos betegek táplálkozása

Érdemes tudni, hogy ha a betegnek obstruktív sárgasága van, a páciens speciális diétára kerül. 5. Ez a diéta főként tejjel vagy vízzel, alacsony zsírtartalmú tejtermékekkel, főtt vagy sült zöldségekkel és gyümölcsökkel áll.

Ezen túlmenően az emlővel ellátott beteg táplálkozása gyakori (naponta legalább 4-5 alkalommal) és kis adagokban.

Érdemes megjegyezni, hogy az étrend a fő módja a beteg testének fenntartásának a pre- és posztoperatív időszak alatt. Az obstruktív sárgaság kezelése népi jogorvoslattal rendkívül bonyolíthatja a beteg állapotát.

Lehetséges szövődmények az obstruktív sárgaság kezelését követően

A mellrákban szenvedő betegek gyógyulásának elsődleges garanciája a megfelelő és megfelelően elvégzett műtéti művelet. A statisztikák szerint azonban a fiatal sebészek hibát követnek el egy igen egyszerű cholecystectomiában. Míg a bonyolultabb műtéteket általában tapasztaltabb és ügyesebb sebészek végzik. Ezért a negatív statisztikák növekedése az obstruktív sárgaság kezelésében és a különböző komplikációk előfordulása szempontjából.

A leggyakoribb szövődmények az eirogén károsodás az epevezetékekben. Ez a mellékhatás a sebész elégtelen tapasztalatából, a művelet közbeni sietésből, az epevezetékek elégtelen megközelítéséből vagy a művelet technikai összetettségéből adódik.

1. Bal és megoldatlan kövek az epevezetékekben;
2. Daganatok és egyéb struktúrák, valamint indukáló hasnyálmirigy-gyulladás kizárása és felügyelete;
3. Traumás az epe-csatornákhoz vagy edényekhez;
4. Az epehólyag nem megfelelő vízelvezetése;
5. A cisztás csatorna elégtelen feldolgozása;
6. Szakképzetlen és elégtelen vízelvezetés a hashártya területén;
7. Gyenge hemosztázis.

Mindezek a komplikációk pontosan rossz művelet eredményeként fordulhatnak elő. Ugyanakkor érdemes megjegyezni, hogy a helytelenül elvégzett sebészeti beavatkozás nemcsak a sebész tapasztalatlanságának következménye lehet.

A döntő szerepet az ilyen okok látják el:

• gyulladásos folyamatok és a hepatoduodenális ligamentum változásai, t
• a epilepszisek nem standard szerkezete egy betegben.

Az obstruktív sárgaság kezelését követően számos más szövődmény is előfordul, amelyek nem kapcsolódnak a műtéti minőséghez.

• hashártyagyulladás;
• Májelégtelenség;
• Pneumonia vagy pleurita;
• tromboembólia;
• Különböző foltok stb.

Azonban számos lehetséges szövődmény ellenére az epe-csatornán végzett művelet és a szigorú követési étrend az egyetlen lehetőség a beteg állapotának javítására.

Ezért ne halasszuk el az orvos látogatását. Jobb időben ellenőrizni az egészségét, és mindent megtesz, hogy megmentse magát az élet és az élettartam örömében! Tartsa be az egészséges életmódot és a megfelelő étrendet, és a betegség megkerüli Önt! Ne feledje, hogy a mechanikus sárgaság kezelése népi jogorvoslattal nem ajánlott!

Mechanikus sárgaság

RCHD (Köztársasági Egészségfejlesztési Központ, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma)
Változat: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2016

Általános információk

Rövid leírás

A biliáris rendszer és a hasnyálmirigy betegségeinek egy csoportja, amely az epevezetékek mechanikus elzáródásának kialakulásával jár együtt, melyet a bőr és a sclera icterikus festése jelent.

Az ICD-10 és az ICD-9 kódok aránya: lásd a függeléket.

A jegyzőkönyv kidolgozásának / felülvizsgálatának időpontja: 2016.

Protokollhasználók: orvosok, sebészek, endoszkópok, onkológusok, háziorvosok, gasztroenterológusok, aneszteziológusok, sürgősségi orvosok.

Betegkategória: felnőttek.

A bizonyítékok szintjének mértéke

besorolás

A mechanikus vagy obstruktív sárgaság olyan patológiai folyamatok szövődménye, amelyek megzavarják az epe áramlását az epe-csatornák különböző szintjein.

Az etiológiai elv szerint több fő csoportba is sorolhatók:

fejlődési rendellenességek:
• az epehólyag atresia;
• az epevezetékek hypoplasia;
• a choledochus cisztái;
• az MDP közelében található duodenális diverticula.

Jóindulatú epe betegség:
• cholangiolithiasis által komplikált cholelithiasis;
• ütközött kövek BDS;
• az epevezetékek szigorítása;
• MDP szűkület.

Gyulladásos betegségek:
• akut cholecystitis periprocesszel;
• cholangitis;
• pancreatitis (akut vagy krónikus indukciós);
• a hasnyálmirigy fejének choledochus cisztája;
• akut papillitis.

Daganatok:
• máj és közös epevezeték rák;
• BDS rák;
• hasnyálmirigy-fejrák;
• metasztázisok és limfómák a máj kapujában;
• az epevezetékek papillomatózisa.

A máj és az epevezetékek parazita betegségei.
• Echinococcosis vagy alveococcosis a máj kapu területén.
EI Halperin (2012) az obstruktív sárgaság súlyosságának osztályozását javasolta. Laboratóriumi tünetek (teljes bilirubin és teljes szérumfehérje), obstruktív sárgaság szövődményei (cholangitis, akut veseelégtelenség, encephalopathia jelei (májelégtelenség), GCC, szepszis), jelezve a daganat súlyosságát és malignitását - az etiológiai tényezőt. A kiválasztott funkciók pontokat kaptak:

A májelégtelenség pontozása obstruktív sárgasággal (EI Halperin, 2012)

Diagnosztika (ambuláns)

DIAGNOSZTIKA AMBULÁTOR SZINTEN

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és történelem:
Jellemző tünetek az obstruktív sárgaság klinikai képében: fájdalom, sárgaság, viszketés, fogyás, étvágytalanság, láz.
A fájdalom a betegek 70–85% -ában észlelt leggyakoribb tünet. A fájdalom leggyakrabban a tumor növekedése vagy az idegtörzsek összenyomása következtében fordul elő, kevésbé gyakran az epehólyag vagy a Wirsung-csatorna eltömődéséből vagy az egyidejű pancreatitis súlyosbodásából eredő peritoneális jelenségekből ered. A fejrákban a fájdalom érezhető a jobb hypochondriumban vagy epigasztriumban, a test és a farok rákot a bal hipokondrium és az epigasztrium fájdalma jellemzi, de a jobb hipochondriumban is nyilvánvalóvá válik a harci érzések. Diffúz vereség, amelyet a felső hasi diffúz fájdalom jellemez. Egyes betegeknél a fájdalom egy helyen marad. Mások számára a gerincre vagy az interscapularis régióra sugároz, ritkábban a jobb lapra. Olyan daganatok esetén, amelyek blokkolják a virsung-csatornát, és hasnyálmirigy-gyulladást okoznak, paroxizmikus övfájdalom jelentkezik.

Megjegyezzük, hogy a fájdalom gyakran megjelenik vagy emelkedik este vagy éjszaka, a beteg hátsó helyzetében. Gazdag és különösen zsíros ételek után, valamint az alkohol bevétele után. A fájdalom erősebb a mirigy testének rákban, különösen akkor, ha a daganat növekszik, vagy a szolár plexus daganata. Ugyanakkor rendkívül erős, elviselhetetlen és zsindely jellegű. A betegek kényszerített helyzetbe kerülnek, és előre fordítják a gerincet. A szék hátsó részén támaszkodva vagy a gyomorba nyomott párnán hajlítva. Ez a „horog” formájú jelentősége jellemző a fejlett hasnyálmirigy-rákos betegek számára.

A sárgaságot az epe-cső csírázása a daganat által okozott és az epe rendszerben az epe stagnálása okozza. Esetenként előfordul a test és a farok rákos megbetegedésében, ilyen esetekben a közös epevezeték metasztázisok által a nyirokcsomókba történő összenyomódása okozta. A sárgaság első tünete ritka, gyakrabban fájdalom vagy testtömegvesztés előzi meg. Sárgaság mechanikus. Fokozatosan fejlődik. Az intenzitása folyamatosan növekszik. A sárgaságot a vizelet és a széklet színének változása kíséri. A széklet tömege színtelen lesz. A vizelet színe barna színűvé válik, ami egy sörre hasonlít. Néha a vizelet és a széklet változásai előfordulnak a sárgaság megjelenése előtt.
A pruritus a bőrreceptorok epesavakkal történő irritációjából ered. Ha a sárgaságot a hasnyálmirigyrák okozza, a legtöbb esetben viszketés következik be. Általában a sárgaság megjelenése után fordul elő, gyakrabban a magas bilirubin tartalommal a vérben, de néha a betegek még a sárgasági időszak előtt is viszkető bőrt észlelnek. A bőr viszketése jelentősen rontja a betegek egészségét, nem ad békét, álmatlanságot és fokozott ingerlékenységet okoz, gyakran számos karcoláshoz vezet, amelyek nyomai a bőrön láthatóak.

A súlyvesztés az egyik legfontosabb tünet. A fejlődő tumor okozta mérgezés okozza, és az epe és a hasnyálmirigy-csatornák elzáródása következtében károsodott a bél emésztése. A legtöbb betegnél a fogyás figyelhető meg, néha a betegség első tünete, a fájdalom és a sárgaság megjelenése előtt.
A betegek több mint felében csökken az étvágy. Gyakran előfordulhat, hogy a zsíros vagy húskészítmények ellen fordulnak. A fogyás és az étvágy csökkenése együtt jár a növekvő gyengeséggel, fáradtsággal és néha hányingerrel és hányással. Néha az étkezés után nehézség érzés, a gyomorégés gyakran zavar, a meteorizmus, székrekedés és esetenként hasmenés jelentkezik. A szék bőséges, a szürke agyag színe kellemetlen szagú, nagy mennyiségű zsírt tartalmaz.

Fizikai vizsgálat;
-általános vizsgálat - a bőr (nyálkahártyák, sklerák) sárgás-zöld színű (verdinicterus) és okklúziós daganatokkal jellemezhető jellegzetes földes árnyalat. Hosszú távú obstruktív sárgaság esetén a bőr bronz lesz. A szelep (szabadon mozgó) kövekkel remitív jellegű.
-a hasnyálmirigy fejének vagy a duodenális papillának a daganata a Courvosier terrier tüneteit tárja fel (a megnövekedett, fájdalommentes epehólyag a jobb hipokondriumban tapintható).
-kifejezett viszkető bőr.
- tompa fájdalom és izomfeszültség a jobb hypochondriumban, az epigasztriumban. Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (frenicus tünet) pozitív tünetei.

A laboratóriumi és műszeres módszerek fő feladata a páciensnek a „sárgasági szindrómában” szenvedő beteg kezdeti kezelésénél történő vizsgálatára az epeutak mechanikai blokkjának kizárása vagy megerősítése. Ha a beteg állapota sürgősen lehetővé teszi a minimális számú vizsgálatot, végezze el az alábbi feltüntetett kutatási módszereket.

Beteg laboratóriumi vizsgálatok:
- vizeletvizsgálat - sötét színű (sörszín), urobilin hiányzik, sok epe pigment;
- biokémiai vérvizsgálat - a bilirubin szintjének növelése a direkt frakció, a növekvő alkáli foszfatáz, a GGTP, a koleszterin; hosszantartó sárgaság, fokozott transzamináz és dysproteinémia;

Instrumentális tanulmányok;
Klasszikus transzabdominalis ultrahang.
Ambuláns alapon az ultrahang szerepe egy szűrési módszer (szkrínelési faktor) a máj- és szubhepatikus sárgaság differenciáldiagnosztikájában, és az instrumentális kutatási módszerek közül az elsőnek kell lennie (UD-IIb. CP - B.) [1]].

A módszer legfontosabb előnyei:
· Szűrés, nem invazív, nem komplikációk;
· A beteg bármilyen mértékű súlyossága és a terhesség ideje alatt használható;
· Az epevezetékek és más anatómiai struktúrák (máj, hasnyálmirigy, retroperitonealis tér) állapotának egyidejű értékelése;
· Az ultrahang-irányítás lehetősége a dekompresszió és a biopszia szúrási módszerei során;
· Az epevezeték dekompressziós módszerének objektív megválasztása.
Ultrahangos kritériumok A sárgaság akadályozó jellege:
· A közönséges epevezeték átmérőjének növekedése 8 mm-nél nagyobb, és az intrahepatikus csatornák 4 mm-nél nagyobbak;
· A choledoch falának és szuszpenziójának vastagodása a lumenben (cholangitis);
· Az epehólyag, a heterogén tartalom, a kis kövek megnövekedése és deformációja;
· A hasnyálmirigy fejének megjelenése;
· Az MDP patológiájának megjelenítése nehéz.
A hagyományos ultrahang lehetővé teszi az obstruktív sárgaság okainak azonosítását az esetek több mint 75% -ában.

A további diagnosztikai intézkedések (járóbeteg-szint) listája:
· Fibrogastroszkópia tumor biopsziával és biopsziás anyag morfológiai vizsgálatával;
· MRI mágneses rezonancia cholangiopancreatográfiával (MRCP) (ha van ilyen);
· A hasi szervek többnyelvű számítógépes tomográfiája (MSCT), bolus kontraszt (indikációk szerint).

Ambuláns diagnosztikai algoritmus:

Diagnosztika (kórház)

DIAGNOSZTIKA A KÉSZÜLÉK SZINTEN

Diagnosztikai kritériumok álló szinten:
panaszok:
· Fájdalom a jobb hypochondriumban vagy az epigasztriás régióban;
· A sklera és a bőr sárgasága;
· Pruritus;
· A testhőmérséklet növekedése gyulladásos folyamatok jelenlétében;
· Általános gyengeség;
· Sötét vizelet;
· Könnyű;
· Fémes íz a szájban.

előzmények:
· A cholelithiasis jelenléte a hepatopancreatoduodenalis zónák operációinak történetében;
· Hiba az étrendben (alkohol, zsíros, sült ételek, gyógyszerek).

Fizikai vizsgálat;
· Ikterichnost sclera és bőr;
· Karcolások nyomai a testen;
· Fájdalom és nehézség a jobb hypochondriumban;
· Láz gyulladásos folyamatok jelenlétében;
· Sötét vizelet;
· Fehérített széklet;
· Hepatosplenomegalia.

Laboratóriumi vizsgálatok: indikációk szerint.
kulcs:
· Teljes vérszám - az ESR, a leukocitózis és a mérgezés lehetséges anémiája (UD - III. CP - B) [27];
· A vizeletvizsgálat - meghatározott bilirubin, az urobilinogén csökkent vagy hiányzik (UD-IIb. CP-B) [27];
· A vércukorszint meghatározása, mikroreakció - a sebészi kezelés kérdése kötelező (a normál tartományon belül kell lennie) (UD - III. CP - B) [27];
· A vércsoport és a rhesus-kötődés meghatározása - az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2009. november 6-i rendelete szerint „A kórházba való belépéskor az ABO rendszerben a vércsoport és a rhesus-kötődést minden potenciális címzett határozza meg és erősíti meg”;
· A bilirubin és frakciók meghatározása - a közvetlen és közvetett bilirubin koncentrációjának növekedése (UD - IIb. CP - B) [1];
· Az AST meghatározása - mérsékelt aktivitásnövekedés (UD - IIb. CP - B) [1];
· ALT meghatározása - mérsékelt aktivitásnövekedés (UD - IIb. CP - B) [1];
· A kreatinin meghatározása normális a veseelégtelenség kialakulásával, az aktivitás növekedésével (UD - III. CP - B) [27];
· A karbamid meghatározása normális a veseelégtelenség kialakulásával, az aktivitás növekedésével;
· Az alkalikus foszfatáz meghatározása - fokozott aktivitás;
· A teljes fehérje meghatározása (fehérje frakció a indikációk szerint) - hipoproteinémia;
· Gamma-glutamiltranszferáz meghatározása - fokozott aktivitás;
· Koagulogram (protrombin index, véralvadási idő, vérzési idő, fibrinogén, APTT, INR) - csökken a protrobin koncentrációja a vérben, hypocoaguláció DIC-szindrómával;
· Az operatív gyógyszer szövettani vizsgálata;

További (a jelzések szerint):
· C-reaktív fehérje meghatározása - az akut pancreatitis aktivitásának kifejezett növekedése;
· Vér lipáz - az akut pancreatitis aktivitásának kifejezett növekedése;
· KHS - a KSHS megsértése a májelégtelenség mértékétől függ;
· Vér elektrolitok - a paraméterek változása a máj- és többszörös szervi elégtelenség mértékétől függ;
· Hepatitis markerek: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, Anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG - pozitív a hepatitisre;
· Oncomarkerek: AFP - fokozódott a primer májrákban, a daganatok metasztázisában a májban; Ca 19-9 - daganatos marker emelkedett a hasnyálmirigyrákban, vastagbélben és végbélben, májban, gyomorban, epehólyagban, epevezetékekben;
· Vér a HIV-hez;
· Bakposev biológiai folyadékok;
· Antibiotikum érzékenység.

Instrumentális tanulmányok:
· EKG - a szív patológiájának jelenlétében jellegzetes változásokat észlelnek;
· EFGDS - a sárgaságot magyarázó jelentős okok hiányában, vagy ha az epevezetékek tágulnak, az ultrahangot fibroesophagogastroduodenoscopy követi. Ezzel a felső gastrointestinalis traktus patológiáját határozzuk meg: a nyelőcső varikózusai, a gyomor daganat, a nagy nyombélfekély (BDS) patológiája, a gyomor deformációja, a duodenum a kívülről történő kompresszió miatt. Ugyanakkor lehetséges a gyanús terület biopsziája. Emellett értékelik az ERCP technikai megvalósíthatóságát.

Az obstruktív sárgaság diagnosztikai algoritmusa:

A fő diagnosztikai intézkedések listája:
· Hasi ultrahang - egy epehólyag betegség diagnózisa kimutatta, hogy az ultrahang rendkívül informatív volt az epehólyag epehólyagainak kimutatására (nagy érzékenység), de nem nagyon informatív a choledocholithiasis kimutatására (alacsony specificitás) [1] 2)].
Az OZhP-ben gyanús kővel rendelkező betegeknél elsődleges diagnózisként javasolt a máj funkcionális vizsgálata és a hepatoduodenalis zóna ultrahangja (UD - III. CP - B). [2]). Ezek a diagnosztikai tesztek nemcsak informatívak, hanem viszonylag olcsóak, széles körben hozzáférhetők és biztonságosak a beteg számára.

· MRI - a choledocholithiasis második diagnosztikai vonalaként ajánlott kontraszt nélküli mágneses rezonancia tomográfia az epehólyagban (MRTPD). Az MRTZHP kevésbé informatív az endoszkópos ultrahanghoz (EndoUZI) és az ERCP-hez képest, azonban ez a módszer kevésbé veszélyesnek tekinthető, járóbeteg alapon végezhető, és nem igényel beteg nyugtatást. Az MRTZh érzékenysége és specifitása a pangásos koleszterin diagnózisához képest több mint 90% -kal az ERCP-hez képest, azonban az 5 mm-es kövek esetében az érzékenység 71% -ra csökkent [1] 1]].

· Az EndoUS és az MRI hatékony módszer a kalkulus PCA jelenlétének megerősítésére. (UD - III. CP - B). [1] 1)].

· CT-vizsgálat - MRI hiányában a berendezés a hasüreg CT-vizsgálatát használja, azonban a módszer érzékenysége és specificitása alacsonyabb, mint az MRI. A CT informativitása az OZhP kövekkel ellentétben 84% [1] 3)], CT-kolangiográfiával - 100% [1] 4)].
·
Jelenleg kialakult endoszkópos ultrahangvizsgálat, amely a pancreatobiliáris zóna tanulmányozásának egyik leginformatívabb endoszkópos módszere. Ez a tanulmány a legpontosabb módszer a disztális epevezetékek és a hasnyálmirigy fejének vizualizálására. A Kazah Köztársaságban az endoszkópos ultrahangos berendezések magas költsége miatt nem minden klinikán van felszerelés. Azonban, ahol van, szükséges a hepatoduodenális patológia (GDZ) diagnosztizálására. Különösen a feltételezett choledocholithiasis esetében, normál vagy közepes choledoch dilatációval, az EndoUS az MRI-hez képest informatívabb diagnosztikai módszernek tekinthető. Az EndoUSI érzékenysége és specifitása 84-100% és 96-100%, beleértve az OZHP köveket, amelyeknek az átmérője kisebb, mint 1 cm 5), 1) 6)]. A klinikán, ahol ez a berendezés és képzett szakemberek vannak, a kövek harmadik diagnosztikai soraként kell használni.
OZHP kövek gyanúja esetén a kezdeti értékelésnek a máj és az endoUS funkcionális tesztjének (UD - III. CP - B) [1] 1) eredményei alapján kell történnie.
Az Endo-ultrahang és az MRTZhP az OZHP kövek diagnosztizálására rendkívül informatív módszereknek tekinthető, az egyik vagy másik módszer alkalmazásának prioritása a rendelkezésre állástól és a képzett szakemberek rendelkezésre állásától függ (UD-IIb. СР - B.) [1) 1)]

· Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia:
A diagnosztikai ERCP lehetővé teszi az elzáródás mértékének meghatározását, de nem teszi lehetővé a környező szerveken és szöveteken a patológiás folyamat jellegének és mértékének megítélését, ami különösen fontos a daganatos gyanú esetén.
Diagnosztikai vizsgálatként nem ajánlott diagnosztikai ERCP diagnosztikai vizsgálat (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
A diagnosztikus ERPHG alkalmazása a gyomor korábbi műtétét követően korlátozott, amikor a BDS nem áll rendelkezésre endoszkópos manipulációkhoz, helyét a nagy diverticula üregében, műszakilag leküzdhetetlen akadályt a közös epevezeték kimeneti szakaszában (szűkület, kalkulus, tumor). Általánosságban elmondható, hogy nem lehet információt szerezni az ERCP-vel rendelkező epevezetékek állapotáról a choledocholithiasisban szenvedő betegek 10–15% -ánál, ami más diagnosztikai módszereket igényel.

· CHCG:
Biztonságosabb módszer az epe csatornák ultrahang vezérlése alatt történő szúrására, különösen a valós idejű háromdimenziós rekonstrukció (4D-ultrahang) állapotában.
A CHCGG-t a kolesztázis differenciáldiagnosztikájára tágított epevezetékekkel és az ERCP hatástalanságával (leggyakrabban „alacsony” choledoch blokkdal), extrahepatikus kolesztázissal, biliodigesztív anasztomózissal végzik.

A pancutan transzhepatikus kolecisztográfiát ultrahang / CT szabályozás alatt végezzük a hasnyálmirigy fejének daganataihoz, a közös epevezeték terminális blokkját az ERCP hatástalanságával.

További diagnosztikai intézkedések listája:
· A hasi szervek radiográfiájának áttekintése (indikációk szerint)
· A mellkas röntgenfelvétele felülvizsgálata (ha van ilyen)
· Diagnosztikai laparoszkópia (ha van ilyen)
· CT mellkasi szkennelése kontrasztban (metasztázisok jelenlétében a tüdőben);
· Echokardiográfia (ha van ilyen);
· UDSG (vaszkuláris elváltozások esetén).

Differenciáldiagnózis

A kiegészítő kutatások differenciális diagnózisa és igazolása *:

· Akut vírusos és fertőző hepatitis. A sárgaság szindróma a brucellózis, a lobar tüdőgyulladás, a leptospirosis, az amebiasis, a recidiváló láz, a herpesz, a fertőző mononukleózis, az opiszthorchiasis (macskafarkas), a malária, a szepszis, a tuberkulózis, a szifilisz, az aktinomikózis klinikai képének szerves része. A sárgaság oka a hepatociták nekrózisa és autolízise A tömeges máj nekrózis mindezen betegségek mellett jelentős mennyiségű hepatospecifikus enzim felszabadulásával jár a vérbe;
· Mérgező és gyógyászati ​​hepatitis (éter, kloroform, arzén, arany, foszfor, szulfonamidok, toluol, benzol, kígyóméreg, gomba méreg, levomycetin, aminazin, tiazid-diuretikumok, para-aminosalicilsav, citotoxikus gyógyszerek, androgének, anabolikus szteroidok)
· Krónikus hepatitis, cirrhosis, hemochromatosis;
· Intrahepatikus kolesztázis - az epe nem lép be a nyombélbe, annak ellenére, hogy nincs mechanikai akadály. A vírus hepatitis leggyakoribb kolesztatikus formája. A sárgaság kifejeződik, a sötét vizelet (közvetlen bilirubin), nincs vizeletben urobilinogén, a székletben nem jelenlévő stercobilin, viszkető bőr, megnövekedett lúgos foszfatáz, koleszterin, transzferáz. Ennek oka az epe kapillárisok periportális infiltrációval történő összenyomása, az epe sűrűsége a csatornákban. Számos betegség komplikálható a kolesztatikus hepatitisben: szarkoidózisban, az xr súlyosbodásában. hepatitis, gyógyszerek. A terhesség utolsó trimesztere, alkoholizmus;
· Primer biliaris cirrhosis: autoimmun betegség, progresszív kurzus. A vérben lévő immunglobulinok növekedése, a bőr viszketése, a nők betegek, a diagnózis csak szövettanilag történik;
· Dubin-Johnson szindróma. Alkotmányos sárgaság, a pubertás idején kezdődik, fokozott közvetlen bilirubin, funkcionális májvizsgálatok nem változnak. A diagnózist a máj szövettani barna pigmentációja és egy sötét pigment jelenléte igazolja a hepatocitákban. A máj kiválasztási funkciója károsodott - csökken az epe áramlása az epevezetékben;
· A rotor szindróma - alkotmányos családi sárgaság, a hepatociták bilirubin megragadásának képessége csökken, a biopsziás anyag szövettani vizsgálata során nincsen zöldbarna pigment a hepatocitákban;
· Elsődleges májrák.

kezelés

Gyógyszerek (hatóanyagok), amelyeket a. T

Kezelés (járóbeteg-klinika)

KEZELÉS AZ AMBULÁCIÓS SZINTEN

A kezelés utáni taktika a posztoperatív időszakban (járóbeteg-szint):
A páciens sebészeti vizsgálata a kórházból való kilépést követően 1-3 napig, majd a műtét utáni 1 héttel a poliklinika sebészének vizsgálata. További nyomon követést végzünk az „egyéni páciensmegfigyelő kártyán” jelzett módon. A laboratóriumban a laboratóriumi paraméterek normál értékektől való eltérése esetén ajánlatos azokat megismételni, és szükség esetén a hepatoduodenális zóna további instrumentális vizsgálatát végezni.

Nem gyógyszeres kezelés:
5A, 5B., 5. sz. Étkezési táblázat, frakcionált táplálkozás egyenlő időközönként az étkezések között (UD-III. CP-B) [27];

Kábítószer-kezelés
Az alapvető gyógyszerek listája: jelzések szerint.
· Enzimterápia - Pancreatin (UD - III. CP - B) [27].
· Antibakteriális terápia antibiotikummal (UD - III. CP - B) [1]];
· Antispasmodikumok - Drotaverinum, papaverin (UD - IV. CP - C) [27].
· Tüneti kezelés;

További gyógyszerek listája:
· Azelainsav - szájon át, 1 tabletta (bélben oldódó bevonattal ellátott tabletta) naponta 3 alkalommal étkezés közben vagy közvetlenül étkezés után. 4) Pancreatin étkezés közben, közben vagy után. Az átlagos adag felnőtteknek - 150 ezer egység / nap; a hasnyálmirigy kiválasztási funkciójának teljes elégtelensége - 400 ezer U / nap (UD - IV. CP - B) [27].

Gyógyszer-összehasonlító táblázat:

A szakértői tanácsok jelzése: jelzések szerint.
· A gastroenterológus konzultációja - a kezelési és diagnosztikai program meghatározása;
· Más szűk szakemberek konzultációja - jelzések szerint.

Megelőző intézkedések:
· Korai felismerés a nyálkahártyagyulladásban szenvedő betegeknél, különösen az epehólyagban lévő kis köveknél és a tervezett rehabilitációnál (működés) (UD - Ib. CP - A) [1].
· A D tünetmentes epehólyag kövek jelenlétében egy sebészi számla, évente egyszer megelőző vizsgálat (UD - Ib. CP - A) [1];

A beteg állapotának monitorozása posztoperatív időszakban (járóbeteg-szint):
Egyéni betegfigyelő kártya

A betegek ideiglenes fogyatékosságának időtartama az epehólyag műtét után a mellen, az Egészségügyi Minisztérium 2015. december 28-i rendelete alapján. A 1033 "Azon betegségek jegyzékének jóváhagyásáról, amelyeknél több mint két hónapig ideiglenes rokkantságot állapítottak meg."

A kezelés hatékonyságának mutatói a posztoperatív időszakban (járóbeteg-szint):
· Normál határokon belül az UAC indikátorok;
· Normál májfunkciós tesztek;
· A hepatoduodenális zóna ultrahang eredményei a normál határokon belül.

Kezelés (mentő)

DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS A VÉSZHELYZETI SEGÉLY LÉPÉSÉBEN

Diagnosztikai intézkedések:
· A panaszok összegyűjtése, a betegségek és az élet anamnézise;
· Fizikai vizsgálat (vizsgálat, tapintás, ütőhangszerek, auscultáció, hemodinamikai paraméterek meghatározása - szívfrekvencia, vérnyomás).
· EKG az indikációk szerint.

Kábítószer-kezelés:
· Antispasmodikumok - izokinolin származékok (drotaverin) (UD - III. CP - B).
· Fájdalomcsillapítók - tramadol, baralgin, ketorolak (UD - III. CP - B).

Kezelés (kórház)

KEZELÉS A KÖZÖSSÉGI SZINTEN

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés:

· Mód - ágy az első napon;
· A műtét utáni 1. nap - 0. táblázat;
· A posztoperatív időszakban - a korai szonda enterális táplálása;
· A betegek korai aktiválása (a műtét utáni nap;
· A beavatkozás után korábban lehetséges fizikai terápia és légzési gyakorlatok komplexuma;

Kábítószer-kezelés:
Az alapvető gyógyszerek listája;
Az intenzív ellátás alapkomplexuma:
· Fájdalomcsillapítás nem kábító fájdalomcsillapítókkal;
· Spasmodikumok (Drotaverin és mások), görcsoldószerek (metamizol-nátrium és analógjai) és antikolinerg szerek intramuszkuláris vagy intravénás beadása;
· Infúziós terápia, melynek célja a víz-elektrolit-zavarok leállítása 40 ml / 1 kg testtömegre vonatkoztatva;
· Koagulopátia korrekciója - etamzilat, menadion;
· Erőszakos diurézis, melynek során a beteg első órájában 24-48 óra alatt legalább 2 ml / kg testtömeg kg diurézis sebességet érünk el;
· Antibakteriális terápia cholangitis jelenlétében;
· A gyomorszekréció blokkolói (quamel, omeprazol, pariet).

További gyógyszerek listája:
· FFP a jelzések szerint;
· Vérösszetevők (ha vannak ilyenek).

Gyógyszer-összehasonlító táblázat:

Sebészeti beavatkozás, a sebészeti beavatkozásra vonatkozó jelzések feltüntetésével, e KP 1. függeléke szerint.

A MECHANIKAI JÁRMŰ KEZELÉSE
Az emlőrák sebészeti kezelése az obstruktív sárgaság súlyosságától és a társbetegségek jelenlététől függ [7]].

Az obstruktív sárgaság kezelésének fő célkitűzései:
- A kolesztázis kiküszöbölése;
- Vese- és májelégtelenség megelőzése és kezelése.
Tekintettel a sárgaság magas magas halálozására, ajánlatos a sebészeti kezelést két szakaszban végezni (3. ábra).

A choledocholithiasis sebészeti taktikája a májelégtelenség mértékétől függően.

Az első szakasz: minimálisan invazív módszerek a kolesztázis kiküszöbölésére, komplex konzervatív terápiával kombinálva. Ha nincs hatás és a sárgaság növekedése, sürgős dekompressziós beavatkozásokat kell végezni 2-3 napon belül a kórházi ápolás után.

A második szakasz: mivel a sárgaság kedvezőbb körülmények között megszűnik, radikális sebészeti műveleteket hajtanak végre, ha a minimálisan invazív beavatkozások nem a végső kezelési módszer.

Optimális rendszerek (sebészeti taktika lehetőségei) különböző betegségekben zavaró sárgaság kezelésére [27].

Ismert, hogy a 70-80 évnél idősebb betegeknél a nyílt műtétek és az OZhP felülvizsgálata körülbelül 4–10%, és elérheti a 20% -ot [1] 21) -1 (23)]. Ezért, mint minden műtéti beavatkozásnál, értékelni kell a működési kockázat értékelését. Ha ez a kockázat magas, az endoszkópos terápiát alternatívának kell tekinteni.
Figyelembe véve a sárgaságmagasságban végzett műveletek során tapasztalt magas halálozási arányt, súlyos, egyidejűleg fennálló patológia jelenlétében, az enyhe, közepesen súlyos és különösen súlyos mellrákos betegeknél ajánlatos az EPST, a kalkulus kivonása, a művelet első szakaszában kezdeni. Ha a radikális műtét ellenjavallt (második szakasz), az e betegeknél az epehólyag-elvezetés endoszkópos módszere alternatív módszerként alkalmazható a mell kezelésére (2), 17) -20)].

Endoszkópos papilloszfoszterotomia (EPST) és litoextrakció
Az ERCP az EPST-vel sok éven át a choledocholithiasis endoszkópos kezelésének fő módszere. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy az esetek 85-90% -ában eltávolítsuk a köveket a közös epe csatornából, és helyreállítsuk az epe áramlását.
Az EPST a választott módszer a choledocholithiasis által okozott obstruktív sárgaság kiküszöbölésére, a BDS szűkítésére (stenotikus papillitis), különösen gennyes cholangitis esetén. Ez az eljárás akkor is lehetséges, ha az idősebb korosztályban súlyos betegek vannak.
A módszer megvalósításának és hatékonyságának előrejelzései arra utalnak, hogy az epeáramlás akadályának pontos megértése (a kövek mérete, elhelyezkedése, száma, a közös epevezeték szájának állapota) alapul. Ha a kövek mérete nem haladja meg a közös májcsatorna átmérőjét, akkor ezeket az endoszkópos manipuláció segítségével eltávolíthatjuk, és ezáltal helyreállítják az epe átjutását a nyombélbe.

Helyi litotripszia, lithoectraction
A choledochusban (10 mm-nél nagyobb) nagy kövek jelenléte esetén, mielőtt eltávolítanák őket, szükség van arra, hogy széttöredessük őket. A mechanikus litotripszia hatékonysága (a kövek megsemmisítése az epe csatornában) eléri a 80–90% -ot. A kemény kosarak előnyösek azokban az esetekben, amikor a kő átmérője összehasonlítható a közös epe-csatorna végső részének átmérőjével. A ballonkatétereket és a puha kosarat kis kövekkel kell használni, különösen úszó kövekkel. A litoextrakció olyan betegek esetében van, akiknek kórtörténetében kórtörténetük van, amikor az ismételt ellenőrzési vizsgálatok nem kívánatosak, a közös epe-csatorna terminális részén pedig a spontán kisüléssel történő kivágás veszélye, a choledocholithiasis és a cholangitis kombinációjával, több kis kővel.

Az epe-csatornák endoprotetikai szerek (bukfesztivál és stentelés)
A hepaticocholedochus átmeneti endoprotetikumának szükségességét a súlyos sárgaság és a cholangitis jelenléte okozza azokban az esetekben, amikor a hepaticocholedochus rehabilitációja hiányos volt, és az epe áramlása nem volt teljesen helyreállítva.
Ha az OZH endoszkóposan nem lehet eltávolítani a kalkulust, ideiglenes intézkedésként [2]] szükség van epe stent használatára.

Naszobiláris vízelvezetés
Azoknál a betegeknél, akiknél magas a kolesztázis kockázata, a kövek eltávolítása után, vagy ha lehetetlen eltávolítani az endoszkóposan, az epevezetékek dekompressziójára és szanálására nasobiliarális elvezetést végeznek [2]].
Ezekben az esetekben a choleotomia mellett a nasobiliarális vízelvezetés lehetővé teszi az epeutak öblítését antibiotikus oldatokkal, amelyek hozzájárulnak a cholangitis gyors eliminációjához, és lehetővé teszik röntgen kontrasztvizsgálatok elvégzését a megsemmisített kő és kis kövek töredékeinek kiürülésének ellenőrzésére.
A cholecystectomia utáni choledocholithiasisban szenvedő betegek esetében az EPST és endoszkópos kalkulációs extrakció ajánlott. (UD - IV, CP - C) [1]].

Azonban az EPST nagyfrekvenciás árammal történő használatakor fennáll a veszélye a súlyos manipuláció utáni komplikációk kialakulásának, amelynek gyakorisága több szerző szerint az esetek 10,5% -át teszi ki, a halálozás - akár 2,3% [1,1 24]]. A magas frekvenciájú áram használata az EPST-vel rendelkező monopoláris üzemmódban az esetek 0,8-6,5% -ában vérzéshez és 9% -uk akut pancreatitishez vezet [1] 25]]. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy ezzel a módszerrel az áram nemcsak a vágott koagulációs zónában megy át, hanem a környező szövetek károsodása fordítottan arányos az elektromos ellenállással [1] 26]]. Az EPST után bekövetkező komplikációk csökkentése érdekében a legtöbb szerző vegyes áramot alkalmaz a vágás túlsúlyával (30W koaguláció és 30W vágóáram 1 / arányban).₃ 2-ig /₃).

Az endoszkópos beavatkozások után mérsékelt biliáris hasnyálmirigy-gyulladás nem igényel terápiát, csak akut pancreatitis kezelésére van szükség. (Bizonyíték szintje Ib. CP - A) [1) 1)].
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás visszaszorulása után a cholecystectomia 2-6 hét alatt végezhető el. Ebben az esetben nem szükséges ismételt ERCP-t vezetni vele együtt, ezért szükség van egy CSI-re (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2], 8), 9)].
Akut cholangitisben szenvedő betegek, akiknél az antibiotikum-kezelés nem hatékony, vagy szeptikus sokk jelei vannak, az epeutak sürgős dekompresszióját igényli - az EPST, amelyet stenteléssel vagy a kövek eltávolításával egészítenek ki. A perkután vízelvezetés az ERCP alternatívájaként tekinthető, de a nyitott műtétet el kell utasítani (UD - Ib. CP - A) [2]].
Ha a nagy köveket nem lehet eltávolítani a BDS-en vagy a kiterjesztett TOX-szigorításon keresztül, a nyitott sebészeti beavatkozás az egyetlen kezelési módszer (UD-III, CP-B) [1]].
A meglévő módszerek alternatívájaként vagy kiegészítéseként a pervutan drenázs, az epeutak kivonása javasolt. Az epilepsziás vagy sebészeti beavatkozás hatékonyságának hiánya vagy az epeutatikus sebészeti beavatkozás nem ajánlott (UD - III. CP - B). [1] 1)].
A súlyos betegek számára a legjobb módszer a TOX-blokkban szenvedő betegek, az endoszkópos hozzáférés, a transzfúziós hozzáférés, az epeutak dekompressziójának ultrahang-szabályozás (CT) esetén történő alkalmazása, ami lehetővé teszi a radikális műtétek alaposabb előkészítését [1] 1) 1) 2)].

Radikális műtét, hogy helyreállítsa az epeutak átjárhatóságát
Minilaparotomia, cholecystectomia, choledocholithotomy, fibrocholangioscopy / IOC (a choledochus hagyományos felülvizsgálata) IDW külső vízelvezetésével.
A jobb oldali hipokondrium keresztmetszete (6-7 cm), transzrektálisan, az izmok áthaladása nélkül megnyitja a hasüreget. A cholecystectomia, a choledochotomy, az epehólyag instrumentális felülvizsgálata hagyományosan történik. Azonban az OZhP-ből származó kövek felülvizsgálata és eltávolítása fibrokolangioszkóppal kívánatos, ami jelentősen csökkenti a choledoch sérülés és a poszt-traumás szigorítás valószínűségét [1,2]. A műveletet az OZhP elvezetése végzi, amely a külső vízelvezetés egyik módszere. „Technikai nehézségek” esetén ez a szakasz optimális méretre bővíthető.
Enyhe mellkasi súlyossággal és súlyos társbetegségek hiányában az ellenőrzött OZH kövekkel rendelkező betegek sebészeti kezelése egy lépésben [2], 10)] végezhető. Az elmúlt néhány év Kazahsztánban kifejlesztették és sikeresen használták a minilaparotomiás hozzáférést (MLT) az obstruktív sárgasághoz [8], 9)] (3. ábra).
Alternatív módszerként a minilaparotomiás hozzáférés a művelet második szakaszaként használható, miután sikeresen kivontuk a számolót endoszkópos módszerekkel, a laparoszkópos cholecystectomia ellenjavallatával. Ezenkívül a choledocholithiasisban szenvedő betegek minilaparotomikus hozzáférését a hagyományos laparotomiával együtt lehet alkalmazni a minimálisan invazív epeutak dekompressziós technológiájának hatástalanságával.

Laparoszkópos choledokhotomia, fibrokolangioszkópia, a choledochus külső elvezetése.
A laparoszkópos cholecystectomia, mivel a choledochus endoszkópos rehabilitációja után a művelet második szakasza, a fő sebészeti beavatkozás marad.
A különböző szerzők szerint a laparoszkópos choledochotomy és a choledoch kövek fibrokolangioszkópos eltávolítása széles körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban [11], 12)]. A betonok eltávolítása után az OZhP-ből a choledochot a choledochotomy hozzáférésen keresztül, vagy a cisztikus csatornán keresztül, a choledoch varrással meggyújtja a felszívódó varróanyaggal (vicryl / PSD) [1,2]. Miután eltávolítottuk az összes köveket egy fibrokolangioszkóp irányítása alatt, az Oddi sphincterének jó áthaladása, a művelet befejezhető a choledochus „vak” varrásával [13].
A laparoszkópos choledokhotomia a kövek felülvizsgálatával és eltávolításával Az OZhP lehetővé teszi a cholecystectomiát egyetlen eljárásban. Ez a beteg kezelési időtartamának csökkenéséhez vezethet a kétlépcsős megközelítéshez képest: ERCP és laparoszkópos cholecystectomia [11], 12)] Az AChD laparoszkópos felülvizsgálata utáni szövődmények főként choledochotomy - epe áramlás, T-csőmozgás, valamint olyan szövődmény, mint a pankreatitisz, ritka [13]]. Tekintettel a laparoszkópos sebészeti beavatkozás technikai összetettségére, ezt a beavatkozást a nyitott műtét alternatívájának kell tekinteni.
A choledocholithiasisban szenvedő betegek laparoszkópos cholecystectomiát mutattak ki intraoperatív fibrohoangioscopy vagy pre-postoperatív endoszkópos eltávolítással. Ezeket a két kezelési módszert egyenértékűnek tekintjük, és a sebészek laparoszkópos technikával történő képzését ösztönözni kell. (UD-Ib. CP - B.) [1], 14) -16)].

A laparotomiás hozzáférés továbbra is a fő hozzáférés, ha nem lehetséges a köveket endoszkópos módszerekkel eltávolítani. Ez a hozzáférés különösen akkor fontos, ha az MLT és a laparoszkópos műveletek során technikai nehézségek merülnek fel.

A biliodigestive anastomosisok áthidalása.
Általában a hasnyálmirigy-nyelőcső zóna daganatos elváltozásaihoz vagy a csatornák hosszabb cicatriciális szűkítéséhez használatos.
Magas cicatriciális szigorítással az epevezetékek komplex rekonstrukciós műveleteket végeznek, amelyek célja az epe kiáramlásának helyreállítása. Ezek közül a leggyakoribbak a biliodigesztív fistulák az epe-csatornák különböző szintjein, a Roux (choledochojejunostomy) szerint lekapcsolt vékonybél hurokkal együtt.
A choledochoduodenalis anastomosis (CDA) megaholedochus (több mint 2 cm) és több choledocholithiasis esetén alakul ki.
A choledochus kettős belső elvezetését ugyanazok a jelzések használják, mint a CDA és a beillesztett TOX számítás.

Egyéb kezelések;
· Plazma csere;
· Hemodiafiltráció;
· Hemoszorpció;
· Fizioterápia.

Szakértői tanácsok:
· Egy onkológus konzultációja a tumoros betegek kezelésének taktikájának (sémájának) tisztázására;
· Az aneszteziológus konzultációja a művelet előkészítése során;
· A resuscitátor, a terapeuta és más szűk szakemberek konzultációja - jelzések szerint.

Az intenzív osztályra és az intenzív ápolásra való áttérés jelzései:
· Az MZH súlyos súlyos társbetegségekkel kombinálva;
· Cholangitis;
· Többszervi elégtelenség;
· A létfontosságú funkciók megsértése;

A kezelés hatékonysági mutatói;
· Az obstruktív sárgaság tüneteinek eliminációja (regressziója);
· A sebészeti sebek gyógyulása elsődleges szándékkal, a posztoperatív sebgyulladás jelei a korai posztoperatív időszakban;
· A műtét utáni seb gyulladásával - egy pozitív dinamikával rendelkező granuláló seb.
· Pozitív dinamika, az UAC és a májfunkciós tesztek csökkenése vagy a sárgaság, a láz, a fájdalom és más, komplikált posztoperatív időszakra utaló tünetek hiánya.

További kezelés - hatékony minimálisan invazív technikával (endoszkópos módszer vagy transzhepatikus megközelítés) és a normális posztoperatív időszakban, a kórházból a sebész, gasztroenterológus és más szakemberek felügyelete mellett a lakóhelyen történő további kezelésre vonatkozó ajánlásokkal (ha vannak ilyen betegségek) történő kiadás. A choledochusból az endoszkópos kivonás után 4-6 héttel a tervezett cholecystectomia végbemegy [1,2]. Az epeutak sikeres dekompressziója után egy rosszindulatú daganattal rendelkező beteg továbbítja az onkológusnak.

kórházi ápolás

A HOSPITALIZÁCIÓ TÍPUSAJÁNLATÁVAL HOSPITALIZÁCIÓ INDIKÁCIÓI

A tervezett kórházi kezelés jelzése: nem

A sürgősségi kórházi kezelés jelzései: a "mechanikus sárgaság" szindróma a betegeknél a kórházi sürgősségi ellátás jelzése.

információ

Források és irodalom

1. A vegyes bizottság üléseinek jegyzőkönyve az MHSD RK orvosi szolgáltatásainak minőségéről, 2016
   1. 1) Iránymutatások a közös epe csatornák (CBDS) kezelésére. E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Megjelent Online első: 2008. március 5-én. 2) Belső klinikai irányelvek csapata. Teljes verzió. Gallstone betegség. A cholelithiasis, a cholecystitis és a choledocholithiasis diagnózisa és kezelése. Klinikai útmutató 188. Módszerek, bizonyítékok és ajánlások. 2014. október. Országos Egészségügyi és Egészségügyi Intézet 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: orális kontrasztos CT-kolangiográfiás diagnózis. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 943–8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F és mtsai. Az epevezeték kövek diagnosztizálása: az összehasonlító kontraszt nem javított helikális CT, orális kontrasztot fokozott CT cholangiográfia és MR cholangiográfia. AJR Am J Roentgenol 2000, 175: 1127–34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P et al. A choledocholithiasis diagnosztizálása endoszkópos ultrahanggal. Gastroenterology 1994; 106: 1062–7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoszkópos ultrahangvizsgálat a choledocholithiasis diagnosztizálására: prospektív összehasonlító tanulmány ultrahanggal és számítógépes tomográfiával. Gastrointest Endosc 1997, 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. A mechanikus sárgaság osztályozása. / Surgery 2014; 1: 5-9. Oldal. 8) Aymagambetov M.ZH. A minimálisan invazív sebészeti beavatkozások hatékonysága a cholelithiasis és annak szövődményeinek kezelésében. Az orvosi tudományok doktori fokozatának disszertációja. 2009. P.36. 9) Abatov N.T. Bsh bіlіgіnің zhaңa surgirovaniyal tekhnolasy. Oқu құrali. Karagandy. 2013. 192 b. 10) Akut cholecystitis felnőtteknél. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyve, 2013. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Véletlenszerűségű epevezeték a posztoperatív endoszkópos retrográd kolangiográfiával szemben Lancet 1998, 351: 159–61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M és mtsai. E.A.E.S. többcentrikus kilátások az epehólyag-betegségben és a ductális kalkulusban szenvedő betegek számára. Surg Endosc 1999, 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. A kőhajlított csatorna kőfeltárásának elsődleges bezárása. Cochrane adatbázis Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Sebészeti és endoszkópos kezelés. Cochrane adatbázis Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE és mtsai. A laparoszkópos közönséges epevezeték-kutatások hosszú távú eredményei. Surg Endosc 2003, 17: 1181–5. Epub 2003 május 13. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ és mtsai. A laparoszkópos közös epevezeték-kutatás eredményessége és hosszú távú eredményei. Surg Endosc 2003, 17: 19-22. Epub. 2002. október 29. 17) Lygidakis NJ. A kolecisztektomia-choledochotomy operatív kockázati tényezői idősekben. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Az epehólyag-betegségek időseknél: kezelés és eredmények. Gut 1997, 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL és mtsai. Halálozás és halálozás az epehólyag-nyálkahártya miatt. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565–8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledochotomy az idősek kalkulációjára. Am J Surg 1990; 160: 610-2; vita 3. 21) Lygidakis NJ. A kolecisztektomia-choledochotomy operatív kockázati tényezői idősekben. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Az epehólyag-betegségek időseknél: kezelés és eredmények. Gut 1997, 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL és mtsai. Az idős betegek biliáris lítiuma: morbiditás 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / Az orosz szimpózium anyagai "Endoszkópos sebészet szövődményei", Moszkva 1996, május 22-23. 192-230, 5. Moszkva nemzetközi endoszkópos sebészeti kongresszus, Moszkva, 2001. április 18-20. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Endoszkópos hasi műtét. 1996, 361. oldal. 26) Fastenmeier K. Magas frekvenciájú technológia a transzuretrális rezekcióban. 18. Endourológiai Szimpózium Münchenben. 1990-es évek. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Gallstone betegség. Kiadó: GEOTAR-Media. 2009. - 176. o.

információ

A protokollban használt rövidítések