Alkoholmentes zsírmájbetegség

Alkoholmentes zsírmájbetegség. Zsíros hepatosis (májsteatosis) nem alkoholos steatohepatitis.

6. dia a „Májkárosodás nem fertőző okainak differenciális diagnosztikája” című előadásból

Méretek: 720 x 540 képpont, formátum:.jpg. Ha egy órát ingyenesen le szeretne tölteni, kattintson a jobb egérgombbal a képre, majd kattintson a „Kép mentése másként” gombra. ”. Töltse le a teljes prezentációt "A májkárosodás nem fertőző okainak differenciális diagnózisa a gyermekeknél."

Szívbetegség

"Szívbetegség" - A szív- és érrendszeri betegségek megelőzése. A szívelégtelenség lefolyásának jellemzői a nőknél. Elhízás, stressz és hipodinámia. Lipidek és koleszterin. Hipertónia és cukorbetegség. A szívroham klasszikus tünetei. A hipertónia kimutatásának gyakorisága különböző kor- és nemi csoportokban. Diéta, jó a szívnek.

"Radiológia" - A kardiomiopátia osztályozása. A szív tumorai. Kardiomiopátia radiológiai diagnózisa. Nem gyulladásos eredet felhalmozódása a perikardiális zsákban - hemodinamikai zavarokkal és általános ödémával (hidroperikával) - vérzéssel (hidroperikával) - fisztulával, szakadással, orvosi manipulációval (pneumo, chilopericardium).

"Veleszületett szívbetegség" - Szívglikozidok. Ápolási beavatkozás. A szív anatómiája a pulmonalis stenosisban. A CHD-vel rendelkező gyermek kockázati csoportjai. Klinika nyitott Batallova csatorna. A szív kialakulása a terhesség 2-8 hetében történik. Diagnózis. Klinika DMPP. A kezelés. Kálium készítmények. A normál vérkeringés rendszere.

"Elsősegély a szívmegállásnál" - Közvetett szívmasszázs. Elsősegély a szívmegálláshoz. A tüdő mesterséges szellőzése. A mesterséges lélegeztetés végrehajtására vonatkozó szabályok. Vérnyomás Workshop. Palm. A halál fő szakaszai. Mi történik a szívvel a masszázs során. A közvetett szívmasszázs és a mechanikus szellőzés kombinációja. A szívműködés hirtelen megszűnésének oka.

"Szívbetegségek megelőzése" - Az olvasók széles köréhez. Melyek a betegség tünetei? A könyv kiterjedt információkat tartalmaz a szív-érrendszer anatómiájáról és fiziológiájáról. Lehet-e gyógyszert nem tartalmazó gyógyszert visszatérni? Meghívjuk Önt, hogy az Állami Intézetben, a Köztársasági Tudományos Orvosi Könyvtárban megismerkedjen a témával kapcsolatos irodalommal.

"Kardiopulmonális újraélesztés" - kamrai fibrilláció. Minimum késleltetés a defibrillálás végrehajtásában. Közvetett szívmasszázs. A beteg állapotának ellenőrzésére szolgáló módszerek. Újraélesztés. A független vérkeringés jelenlétének értékelése. A segítő balra vagy jobbra vált. Életbiztosítási tevékenységek. Klinikai kép. Az akut légzési elégtelenség etiológiája.

Összesen a „Szívbetegségek” témakörben 9 előadás

Alkoholmentes zsírmájbetegség és alkoholmentes steatohepatitis A

Alkoholmentes zsírmájbetegség és alkoholmentes steatohepatitis AO Buyeverov Először MGMU őket. I. Sechenov

Klinikai példa § Nő 47 l., könyvelő § Nem mutat be panaszt § BMI 31 kg / m 2 § A 2. típusú cukorbetegség könnyen kezelhető 2005 óta. § A nőgyógyászati ​​műtét előtti vizsgálat során az ALT-t 67 egységre / literre, AST-re 55 egységre / literre emelték (0 -40-es érték). unit / l) § Az alkoholt havonta legfeljebb 1-2 alkalommal fogyasztják. § A gyógyszerek nem vesznek részt a HBs-ben. Ag, anti-HCV Neg. § Ultrahang - diffúz változások a májban.

NAFLD az ICD-10 K 76. pontjában. 0 Máshol nem besorolt ​​máj zsíros degenerációja

Az NASH-ra vonatkozó ötletek evolúciója Az első leírás - Ludwig et al. (1980) § Történeti változások, hasonlóak az alkoholos hepatitisz mintájához a nem alkoholos bántalmazókban § Gyakoriság (a biopszia szerint) - 7-9% a májpatológiában szenvedő betegek körében § A "kriptogén" cirrhosis egyik oka. USA napja 2013

NAFLD epidemiológiája § Az általános népességben - NAFLD - 20% - NASH - 3% § Az elhízásban szenvedő betegeknél - 75% § A morális elhízásban szenvedő betegeknél - NAFLD

100% - NASH - 25 -75% § Cukorbeteg-2 - 50 -75% 6. §-ban, a férfiak 3% -a és 2, a cukorbetegségben szenvedő nők 6% -a májcirrhosisban szenved a NASH § HCC gyakoriságának of 2-es kimenetelében. -3-szor Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007

A steatosis és a steatohepatitis gyakorisága a 2. típusú diabéteszes betegeknél Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 109, 109. o

Másodlagos NASH (a fő diagnózis dekódolása) § Gyógyszerek (GCS, ösztrogének, tamoxifen, tetraciklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem, stb.) Malabszorpciós szindróma (ileojunal shunt, a vékonybél reszekciója stb.) § Rossz fogyás Tartós parenterális táplálkozás (különösen kiegyensúlyozatlan zsírokban és szénhidrátokban) § Túlzott bakteriális növekedési szindróma § Abetalipoproteinémia § Lipodistrofia § Weber-keresztény betegség § Wilson-Konovalov betegség...

A NAFLD etiológiájának kiegészítése § Sok beteg (10–40%) nem tudja azonosítani a nyilvánvaló kockázati tényezőket. § A C 282 Y heterozigóta hordozói gyakrabban fordulnak elő, mint a populációban (az örökletes hemochromatosishoz kapcsolódik)?

Zsírsav-anyagcsere a hepatocitákban Az LCD-oxidáció szintézise, ​​Krebs-ciklus A CO 2 -trigliceridek felvétele O2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrix VLDL e- O 2 ADP Intermembrán tér H 2 O ATP

Két találat elmélete (két találatelmélet) § Első sztrájk - steatosis § Második sztrájk - steatohepatitis O. James, C. nap 1998

A fő patogenezis kapcsolatok Máj steatosis („első sztrájk?”) § A hepatocita zsírsav-ellátásának növelése § A mitokondriumok zsírsav-oxidációjának megsértése

A máj steatosis prevalenciája 95% 76% 46% 16% Dionysos tanulmány, 1994

Inzulinrezisztencia és NAFLD adipocita TNF-2 citokinek (TNF-, IL 6) kemokinek (MCP 1) Növekedési faktorok (TGF B 1, CSF 1) Procoagulánsok (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin Leptin i NOS és más GLA

A zsírszövet elhízásban történő átalakítása Testtömeg Elhízás Norm Adipocita Vessel makrofág Adiponektin Leptin Resistin Adipocyte apoptózisban "Dialógus" TNFα, IL-6, CCL 2 Makrofág gyanta IL-1β

Atherogén dyslipidémia és máj, fokozott FFA-leadás, csontrendszeri perifériás infravörös: csökkent FFA és lipolízis alkalmazása, máj, fokozott FFA-leadás, fokozott VLDL-termelés, zsírszövet, hajócukorbetegség és CV-rendszer, NestoLibby, 63.

Lipid peroxidáció („második sztrájk”?) N Aktív oxigénformák jönnek létre: 1) mikroszómákban (CYP 2 E 1 indukciója) 2) mitokondriumokban Emlékeztetni kell arra, hogy: A legtöbb betegnél a steatosis még mindig steatosis marad. a gyulladás általában egyidejűleg halad előre § Ø A "többszörös párhuzamos hatások elmélete", beleértve a hepatokinok (fetuin A, SHBP, selenoprotein P) hatását a központi és perifériás inzulinrezisztencia patogenezisében, valamint a Mazza 2012 gyulladásában.

Reaktív oxigénfajok "Vicious köre" DNS károsodása mitokondriumokhoz Az oxidatív foszforiláció ROS megsértése

Reaktív oxigénfajok és májkárosodás MD direkt citotoxicitása GN GN A, hepatociták halálozása TN TG F F, IGEN M HE G E és GN reakció A MD nnye IMM FLOW corpuscle Mallory HEP fibrosis A citokinek FGF expressziója. L Fas-közvetített PMC 8 IL- infiltrációjának apoptózisa

25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klinikai kép (1) § A szexuális különbségek kisebbek § A testtömeg-index általában> 25 § "/> Klinikai kép ( 1) § A szexuális különbségek jelentéktelenek. A testtömeg-index általában> 25 § 25–75% a 2. típusú cukorbetegségben § Az átlagéletkor a diagnózis időpontjában 50 év. § Az orvoshoz való szokásos okok a cukorbetegség, az IHD, a magas vérnyomás, a hypothyreosis., kis érrendszeri betegség, fiatal betegeknél lehetséges kockázati tényezők nélkül.

Klinikai kép (2) § A klinikai tünetek 50100% -ban hiányoznak § Agyi szindróma § A hasi diszkomfort, a nehézség és a tompa fájdalom a jobb hypochondriumban Hepatomegalia 75% -ban § Splenomegalia - ritkán

Laboratóriumi diagnózis § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Súlyos inzulinrezisztencia (HOMA> 3) § A cirrhosis NAFLD / NASH és Bologna 2009 közvetett jelei (változásokkal) )

NASH szövettani képe • Zsírdosztrofia (nagy és kis cseppek) § Gyulladásos beszivárgás (neutrofilek, limfociták, makrofágok) § Fibrózis (főleg periventalis) § További jellemzők: Mallory borjú, fokális centrolobuláris nekrózis, vaslerakódás

Nem invazív diagnosztikai módszerek ü Fibroelastography ü Fibro. Max * A nem-invazív módszerek a fibrosis diagnosztizálására általában nem kerülnek alábecsülésre, de túlbecsülhetik a fibrózis mértékét

A NASH természetes lefolyása Viszonylag jóindulatú § § (2–12 éves megfigyelési időszak) Spontán javulás 3% A gyulladás és a fibrózis progressziója 5 -43% -os cirrhosisban 15 -20% -ban Dekompenzáció 2 -10% -os túlélésben: - 5 éves - 67% - 10 éves - 59%

NASH természetes lefolyása A progresszió kockázati tényezői § 50 évesnél idősebb korú életkor • Elhízás (BMI> 30) § 2. típusú cukorbetegség § Hipertónia § Hipertrigliceridémia § AST / ALT> 1, 3 § HCV fertőzés

Gyakorlati-szociális szakértelem ü Indikációk az ITU-hoz való utaláshoz: - májcirrhosis - más betegségek dekompenzációja - a metabolikus szindróma összetevői - betegségek dekompenzálása - másodlagos NASH oka - fogyatékosság: - 3. csoport - A osztály a Child-Pugh szerint - 2. csoport - 2. csoport - Child-Pugh B osztály - 1. csoport - Child-Pugh osztály C Ре Rehabilitáció: - cirrhosis komplikációinak kezelése - háttér / kapcsolódó betegségek kezelése

A patogenezis két kapcsolata - két megközelítés a NASH s ints kezelésére igen vagy c. IAR tölgy diétával Fizikai terhelés Inzulinérzékenyítők (metformin, glitazonok) Antioxidánsok Ursodeoxikolsav Anticytokin készítmények Lipidcsökkentő gyógyszerek

Kezelés Súlycsökkenés § Alacsony kalóriatartalmú étrend § Fizikai aktivitás § Gyógyszerek - orlistat § Bariatrikus műtét * A súlycsökkentés fokozatos (0, 5 -1 kg / hét)

Súlycsökkentő étrend: 29 tanulmány meta-analízise, ​​legalább 2 éves nyomon követési idővel Nézze meg az összes férfit Nők ONCDC GDM Alacsony fizikai aktivitás Magas fizikai aktivitás Tanulmány (év) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (szám) 13 5 6 4 8 6 Súlycsökkenés (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Súlycsökkenés (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - hipoenergetikusan kiegyensúlyozott étrend, ONCD - nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend, PSV - fogyás fenntartása WGO 2009

Kezelés Megnövekedett inzulinérzékenység § Metformin (aktiválja az AMP-függő protein-kinázt) § Tiazolidindionok: roziglitazon, pioglitazon (stimulálja a PPAR-t) * A kezelés 12 hónapos vagy annál idősebb * Diabéteszes betegeknek adható (!)

Inzulinérzékenyítők Metformin § Metformin 2 g / d 12 hónap Ø A steatosis súlyosságának csökkenése, nekroinflammatorikus aktivitás és fibrosis Bugianesi 2005 § Metformin 1, 5 g / d 6 hónap (az étrend és az UDCA hatásának hiányában) Ø Minden ALT-nél alacsonyabb, 56% - normalizálás Duseja 2007 § Metformin 1 g / d + étrend vs diéta 12 hónapig Ø IR, glükóz és adiponektin szintje csak a metformin Garinis 2010 csoportban jelentősen javult Ø a HCC kockázatának csökkentése 62% -kal (!) 2013-ban

Kezelés Egyéb gyógyszerek § Pioglitazon § E-vitamin § UDCA § Pentoxifilin § Ademetionin § Statinok § Fibrátok § Ezetimibe?

UDCA, NASH § UDCA 30 mg / kg / nap 12 hónap, kettős vak, RCT, 126 beteg - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0. 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / nap 18 hónap - a lobularis gyulladás csökkentése (P = 0. 011) - jobb eredmény az 50 évesnél fiatalabb férfiaknál, a BMI és az artériás hipertónia enyhe feleslegével Leuschner 2010

Ademetionin NASH A. Yu. Baranovsky és mtsai., 2009

Ademetionin NASH A. Yu. Baranovsky és mtsai., 2009

Klinikai példa § Férfi 50 l., főorvos § A súlyos hypochondriumban bekövetkezett nehézségi panaszok étkezés után § BMI 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0 -40), GGT 140 u / l (0 -50 norma), koleszterin 8, 5 mmol / l, trigliceridek 3, 7 mmol / l § Az alkohol szinte naponta fogyaszt (150-200 ml konyakot vagy 2 -3 l sört) § Az atenololt 5 évig elfogadja § HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultrahang - változások a májban a steatosis típusa szerint.

Alkoholmentes zsírmájbetegség és alkoholmentes steatohepatitis AO Buyeverov Először MGMU őket. IM Sechenov. - bemutatás

Az előadást 4 hónapja közzétette az Elena Lutsko felhasználó

Kapcsolódó bemutatók

Előadás a témáról: "Alkoholmentes zsírmájbetegség és alkoholmentes steatohepatitis AO Buyeverov Első MGMU IM Sechenov nevében." - Átirat:

1 Alkoholmentes zsírmájbetegség és alkoholmentes steatohepatitis A.O. Buyeverov Először MGMU őket. IM Sechenov

2 Klinikai példa Nő 47 éves, könyvelő A panaszok nem mutatnak 31 kg / m 2 -es BMI-t a fénypálya 2. típusú diabéteszéből 2005 óta. A nőgyógyászati ​​műtét előtti vizsgálat során az ALT-t 67 u / l-re, AST-re 55 u / l-re emelték (norma). 0-40 egység / l) Az alkoholt havonta legfeljebb 1-2 alkalommal fogyasztják, a gyógyszerek nem vesznek HBsAg-t, anti-HCV neg. Ultrahang - diffúz változások a májban.

3 NAFLD az ICD-10-ben K76.0 A máj zsíros degenerációja, más osztályokba nem sorolva K76.0 A máj zsíros degenerációja, más címsorokba nem sorolva

4 Az NASH-ra vonatkozó ötletek evolúciója Első leírás - Ludwig et al. (1980) Az alkoholos hepatitiszhez hasonló hisztológiai változások nem alkoholos bántalmazókban Gyakoriság (biopszia szerint) - 7–9% a májpatológiában szenvedő betegek körében A „kriptogén” cirrhosis egyik oka A májátültetés 10% -ának oka az USA-nap 2013-ban

5 Epidemiológia NAFLD Az általános népességben - NAFLD - 20% - NASH - 3% Az elhízásban szenvedő betegeknél - 75% A morális elhízással rendelkező betegeknél - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Cukorbetegeknél 2 - 50-75% a férfiak 6,3% -a és a cukorbetegségben szenvedő nők 2,6% -a cirrhosisban szenved a NASH Frequency of HCC-ben 2-3 alkalommal Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 A steatosis és a steatohepatitis gyakorisága a 2. típusú diabéteszben szenvedő betegeknél

7 Másodlagos NASH (a fő diagnózis dekódolása) Gyógyszerek (GCS, ösztrogének, tamoxifen, tetraciklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem stb.).) Malabszorpciós szindróma (ileojunal shunt, a vékonybél reszekciója stb.) Malaabszorpciós szindróma (ileojunal shunt, a vékonybél reszekciója stb.) Gyors fogyás Gyors súlycsökkenés Tartós parenterális táplálkozás (különösen kiegyensúlyozatlan zsírokban és szénhidrátokban) e parenterális táplálkozás (különösen a zsírok és szénhidrátok tekintetében kiegyensúlyozatlan) Túlzott bakteriális növekedési szindróma Túlzott bakteriális többletcsalád Surponsiven túlzott népességfelügyelet

8 A NAFLD etiológiájának kiegészítése Sok betegnél (%) nem lehet egyértelmű kockázati tényezőket azonosítani, sok betegnél (%) nem lehet egyértelmű kockázati tényezőket azonosítani. A C282Y heterozigóta hordozói gyakrabban fordulnak elő, mint a populációban (az örökletes hemochromatosis?) A C282Y heterozigóta hordozói gyakoribbak mint a populációban (örökletes hemokromatózissal összefüggésben?)

9 Zsírsav-anyagcsere a hepatocitákban A gasztrointesztinális digliceridLLPONPO 2 CO 2 mátrix ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH 2 e-O2O2O2-O2-H2OH2O intermembrán tér - oxidáció, Krebs-ciklus

10 Két találat elmélete (két találatelmélet) Első sztrájk - steatosis Első sztrájk - steatosis Második sztrájk - steatohepatitis Második sztrájk - steatohepatitis O. James, C. nap 1998

11 A fő patogenezis-kapcsolatok Májteasztózis („első sztrájk”)? A zsírsavak áramlása a hepatocitába A zsírsavak áramlása a hepatocitához A zsírsav-oxidáció megzavarása mitokondriumokban A zsírsav-oxidáció megzavarása mitokondriumokban

12 A máj steatosis előfordulása 16% 46% 76% 95% Dionysos vizsgálat, 1994

13 Inzulinrezisztencia és NAFLD TNF-citokinek (TNF-, IL6) kemokinek (MCP 1) Növekedési faktorok (TGF B1, CSF1) Procoagulánsok (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin Leptin i NOS és mások.

14 A zsírszövet transzformációja az elhízásban Testtömeg Normál Elhízás Adipocita Vessel Makrofág Adipocita apoptózisban „Dialógus” Az ellenin makrofágja IL-1β Adiponektin Leptin Resistin TNFα, IL-6, CCL2

Skeletizom Zsírszövet Megnövekedett FFA-leadás Atherogén diszlipidémia és máj FFA-leadás megnövekedett VLDL-termelés növelése Vessel-perifériás IR: csökkent FLC és lipolízis Diabetes és CV-rendszer, NestoLibby 63. fejezet, szívbetegség, 2001 máj

16 Lipid peroxidáció („második sztrájk”?) Aktív oxigénformák képződnek: Aktív oxigénformák képződnek: 1) mikroszómákban (CYP 2E1 indukció) 1) mikroszómákban (CYP 2E1 indukció) 2) mitokondriumokban 2) mitokondriumokban. A legtöbb betegnél a steatosis továbbra is steatosis marad, a steatohepatitis kialakulásával a steatosis és a gyulladás általában egyidejűleg halad, a steatohepatitis kialakulásával a steatosis és a gyulladás általában egyidejűleg halad. x párhuzamos stroke ", beleértve a hepatokinok (fetuin A, SHBP, szeleno protein P) hatását a központi és perifériás inzulinrezisztencia patogenezisében, valamint a" többszörös párhuzamos stroke "elmélete, beleértve a hepatokinok hatását (fetuin A, SHBP, seleno protein P) részt vesz a központi és perifériás inzulinrezisztencia patogenezisében, valamint a Mazza 2012 gyulladásában

17 „Vicious kör” a reaktív oxigén fajokból, ROS képződés, mitokondriális DNS károsodás, oxidatív foszforiláció megszakítása.

18 AFC POL FLOOR Mallory fibrosis infiltráció PMN citokin szekréció AFC hepatocita halál közvetlen MTA, citotoxicitása, HRE immunválasz FasL expresszió Fas által közvetített apoptózis IL-8 TGF MDA, TNF TNF, TGF HYG Aktív oxigénformák és a máj károsodása

25 Testtömeg-index általában> 25 25-75% 2-es típusú cukorbetegségben 25-75% 2-es típusú cukorbetegségben A diagnózis időpontjában az átlagéletkor "title =" Klinikai kép (1) A nemi különbségek nem jelentősek A nemi különbségek nem jelentősek Index testtömeg általában> 25 Testtömeg-index általában> 25 25-75% 2-es típusú cukorbetegségben 25-75% 2-es típusú cukorbetegségben A diagnózis időpontjában az átlagéletkor "class =" link_thumb "> 19 Klinikai kép (1 ) A nemek közötti különbségek kisebbek A szexuális különbségek kisebbek A testtömeg-index általában> 25 A testtömeg-index általában> 25 25-75% cukorbetegség 2. típus béta 25-75% 2-es típusú cukorbetegség Átlagos életkor a diagnózis időpontjában 50 év Átlagos életkor a diagnózis időpontjában 50 év Az orvoshoz való szokásos okok diabétesz, ischaemiás szívbetegség, artériás hypertonia, hypothyreosis, cholelithiasis Az orvoshoz való szokásos okok Cukorbetegség, ischaemiás szívbetegség, artériás hipertónia, hypothyreosis, cholelithiasis Lehetséges a kockázati tényezők nélküli fiatal betegek kialakulása, kockázati tényezők nélkül kialakuló fiatal betegek esetén 25 Testtömeg-index általában> 25 25-75% 2-es típusú cukorbetegségben 25-75% cukor 2. típusú cukorbetegség Középkor a diagnosztika idején "> 25 Testtömegindex általában> 25 25-75% 2-es típusú cukorbetegségben 25-75% 2-es típusú cukorbetegségben Átlagos életkor a diagnózis időpontjában 50 év Átlagos életkor a diagnózis időpontjában 50 év Szokásos okok cukorbetegség, ischaemiás szívbetegség, artériás hipertónia, hypothyreosis, cholelithiasis kezelése Gyakori cukorbetegség, ischaemiás szívbetegség, artériás hipertónia, hypothyreosis, cholelithiasis okai A fiatal betegek kockázati tényezők nélkül történő fejlődése lehetséges. általában> 25 U 25-75% 2-es típusú diabetes mellitus 25-75% 2-es típusú cukorbetegség A diagnosztika időpontjában érvényes átlagéletkor "title =" Klinikai kép (1) A nemek közötti különbségek kisebbek A nemi különbségek kisebbek A testtömeg-index általában> 25 testtömeg-index általában> 25 U 25-75% 2-es típusú cukorbetegség 25-75% 2-es típusú cukorbetegség A diagnózis idején tapasztalt átlagéletkor ">

Klinikai tünetek (2) A klinikai tünetek hiányoznak% A klinikai tünetek hiányoznak% -ban Asztén szindróma Agyi szindróma A hasi diszkomfort, a nehézség és a tompa fájdalom a jobb hypochondriumban A hasi diszkomfort, a nehézség és a tompa fájdalom a jobb hypochondriumban Hepatomegalia 75% -ban Hepatomegalia 75% -ban Splenomegalia a hipokondriumban A Splenomegalia ritka

21 ALT 2-10 N AST laboratóriumi diagnózisa 2-3 N AST / ALT

22 A steatosis ultrahangos jelei Érzékenység - 83%, specifitás - a máj echogenitásának (% -os) növekedése a máj echogenitása („fényes máj”) megnövekedett vaszkuláris mintája homályos vaszkuláris minta diffúz heterogenitása a májszövet ultrahangja nem teszi lehetővé: Az ultrahang nem teszi lehetővé a következők meghatározását: - a zsír mennyisége - gyulladás - fibrosis

1.3 Súlyos inzulinrezisztencia (NOMA> 3) A NAFLD / NASH cirrhosis közvetett jelei "title =" Melyik NAFLD betegnek szüksége van májbiopsziára? Motivált beteg 2. típusú diabetes mellitus Android elhízás Thrombocytopenia 140 ezer vagy kevesebb AST: ALT> 1.3 Súlyos inzulinrezisztencia (NOMA> 3) NAFLD / NASH cirrhosis közvetett jelei "class =" link_thumb "> 23 Kinek szüksége van biopsziára a NAFLD betegek számára? Máj? Motivált beteg 2. típusú diabetes mellitus Android elhízás Thrombocytopenia 140 ezer vagy kevesebb AST: ALT> 1.3 Súlyos inzulinrezisztencia (NOMA> 3) A cirrózis közvetett jelei NAFLD / NASH és a kapcsolódó metabolikus betegség EASL különleges konferencia, Bologna 2009 változások) 1,3 Súlyos inzulinrezisztencia (NOMA > 3) A NAFLD / NASH cirrhosis esetleges közvetett jelei> 1.3 Súlyos inzulinrezisztencia (NOMA> 3) A NAFLD / NASH cirrhosis és az ahhoz kapcsolódó metabolikus betegségek közvetett jelei EASL speciális konferencia, Bologna 2009 (változásokkal) "> 1.3. (NOMA> 3) A NAFLD / NASH cirrhosis közvetett jelei "title =" Melyik NAFLD-ben szenvedő betegnek szüksége van májbiopsziára? Motivált beteg 2. típusú cukorbetegség Android elhízás Thrombocytopenia 140 ezer vagy kevesebb AST: ALT> 1.3 Súlyos inzulinrezisztencia (HOMA > 3) A NAFLD / NASH cirrhosis esetleges közvetett jelei>

Szövettani kép NASH Zsírdistrófia (nagy és kis csepp) Zsírdosztrofia (nagy és kis cseppek) Gyulladásos infiltráció (neutrofilek, limfociták, makrofágok) Gyulladásos infiltráció (neutrofilek, limfociták, makrofágok) Fibrosis (főleg perivaszkuláris) Fibrosis (előnyös) kerület : Mallory borjú, fokális centrolobuláris nekrózis, vas depozíció További jellemzők: Mallory borjú, fokális centrolobularis nekrózis, vas depozíció

27 Nem invazív diagnosztikai módszerek Fibro-Max Fibroelastography * A fibrosis diagnosztizálására szolgáló nem invazív módszerek általában nem kerülnek alábecsülésre, de túlbecsülhetik a fibrózis mértékét

28 A NASH természetes folyamata Relatíve jóindulatú (2–12 éves követés) Spontán javulás 3% Spontán javulás 3% A gyulladás és a fibrózis progressziója 5-43% -ban Gyulladás és fibrosis progressziója 5-43% -ban Cirrhosis kialakulása 15-20% -ban 15-20% -ban Dekompenzálás 2-10% -ban Dekompenzáció 2-10% -ban Túlélés: Túlélés: - 5 éves - 67% - 5 éves - 67% - 10 éves - 59% - 10 éves - 59%

30) Elhízás (BMI> 30) 2. típusú cukorbetegség 2. típus cukorbetegség Hipertónia Hipertónia Hipertónia "title =" NASH természetes lefolyása A progresszió kockázati tényezői Életkor 50 év felett 50 év felett Elhízás (BMI> 30) Elhízás (BMI> 30) 2. típusú diabetes mellitus 2. típusú cukorbetegség Hipertónia hipertónia Hipertónia "class =" link_thumb "29 NASH természetes lefolyása Progressziós kockázati tényezők Több mint 50 éves kor felett 50 év feletti elhízás (BMI> 30) Elhízás (BMI> 30) Cukorbetegség 2- 2. típus Cukorbetegség Típus Hipertónia Hipertónia Hypertrigliceridémia Hipertrigliceridémia AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1,3 HCV-fertőzés HCV-vel 30) Elhízás (BMI> 30) 2. típusú diabetes mellitus 2-es cukorbetegség 2 Típus Hipertónia Hipertónia "> 30) Elhízás (BMI> 30) 2. típusú diabetes 2-es típusú cukorbetegség Arteriális hipertónia Hypertonia Hypertrigliceridémia Hipertrigliceridémia AST / ALT> 1,3 AST HCV-fertőzés HCV "> 30) Elhízás (BMI> 30) Cukor 2-es típusú cukorbetegség 2. típusú diabetes mellitus Hipertónia Hipertónia hypertonia "title =" NASH természetes lefolyása A progresszió kockázati tényezői Kor felett 50 év felett 50 év felett Elhízás (BMI> 30) Elhízás (BMI> 30) Cukorbetegség 2- 2-es típusú 2-es típusú cukorbetegség 2. típusú artériás hipertónia hipertónia artériás hipertónia ">

30 Orvosi és társadalmi szakértelem Az ITU-hoz való utalás jelzései: Indikációk az ITU-hoz való utaláshoz: - cirrhosis - cirrhosis - más betegségek dekompenzációja - a metabolikus szindróma összetevői - más betegségek dekompenzációja - a metabolikus szindróma összetevői - a betegségek dekompenzálása - a másodlagos NASH-ok - a betegségek dekompenzálása - a másodlagos NASH okai Fogyatékosság: Fogyatékosság: - 3. csoport - A osztály a Gyermekital - 3. csoport - A osztály a Child-Drink - 2. csoport - B osztály a Child-Pugh-hoz - 2. csoport - osztály In by Child-Pugh - 1. csoport - Child-Pugh C osztály - 1. csoport - Child-Pugh C osztály Rehabilitáció: Rehabilitáció: - cirrhosis szövődményeinek kezelése - cirrhosis komplikációk kezelése - háttér / kapcsolódó betegségek kezelése - háttér / összefüggő betegségek kezelése betegségek

31 A patogenezis két szintje

32 Kezelés Súlycsökkenés Alacsony kalóriatartalmú étrend Alacsony kalóriatartalmú étrend Fizikai aktivitás Gyógyszerek - Orlistat drogok - Orlistat Bariatric sebészet Bariatric sebészet * A súlycsökkentésnek fokozatosnak kell lennie (0,5-1 kg / hét)

33 Súlycsökkentő étrend: 29 tanulmány meta-analízise, ​​legalább 2 éves nyomon követési időszakkal Megfigyelés (év) Kutatás (szám) Súlycsökkenés (kg) PSV (kg) PSV (%) Súlycsökkenés (%) Összes férfi Nők ONCRD alacsony Fizikai edzés Magas fizikai gyakorlat GDM - hipoenergetikusan kiegyensúlyozott étrend, ONCD - nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend, PSV - fogyás fenntartása WGO 2009

34 Kezelés Fokozott inzulinérzékenység A metformin (aktiválja az AMP-függő protein kinázt) Metformin (aktiválja az AMP-függő protein-kinázt) Tiazolidindion: rosglitazon, pioglitazon (PPAR által stimulált) Tiazolidindion: roziglitazon, pioglitazon; cukorbetegek nélkül!

35 Inzulinérzékenyítők Metformin Metformin 2 g / d 12 hónap A steatosis súlyosságának csökkenése, nekroinflammatorikus aktivitás és fibrosis Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 hónap (az étrend és az UDCA hatásának hiányában) Mindegyik csökkentette az ALT-t, 56% -uk normalizált Duseja-t 2007 Metformin 1 g / d + étrend vs diéta 12 hónapos IR, glükóz és adiponektin szinteken csak a Metin csoportban javult a 2010-es években. A HCC kockázatának csökkentése 62% -kal (!) 2013-ban

36 Kezelés Egyéb gyógyszerek Pioglitazon E-vitamin UDCA Pentoxifylline Ademetionin Statinok Ezetimibet fibrál?

37 UDCA, NASH UDCA 30 mg / kg / nap 12 hónapos, kettős vak, RCT, 126 beteg UDCA 30 mg / kg / nap 12 hónap, kettős vak vakcina, 126 beteg - ALT -28% vs -2% - ALT -28% vs -2% - ALT -28% vs -2% - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / d 18 hónap UDCA mg 18 kg - a lobularis gyulladás csökkenése (P = 0,011) - a lobularis gyulladás csökkenése (P = 0,011) - jobb eredmény az 50 évesnél fiatalabb férfiaknál, a BMI és az artériás hipertónia enyhe feleslegével - jobb eredmény az 50 évesnél fiatalabb férfiaknál, a BMI és az artériás hipertónia enyhe feleslege P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">

38 Ademetionin a NASH A.Yu-ban. Baranovsky és munkatársai, 2009

39 Ademetionin a NASH A.Yu-ban. Baranovsky és munkatársai, 2009

40 Klinikai példa Férfi 50 l., Főorvos A súlyos hypochondriumban szenvedő nehézségekkel kapcsolatos panaszok BMI után eszik 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (0-40 norma), GGT 140 u / l (norma 0) -50), koleszterin 8,5 mmol / l, trigliceridek 3,7 mmol / l Az alkohol majdnem naponta fogyaszt (ml brandyt vagy 2-3 liter sört) Az atenololt 5 évig veszi HBsAg, anti-HCV neg. Ultrahang - változások a májban a steatosis típusánál.

A nem alkoholos zsírmáj betegség prevalenciája és kockázati tényezői a szibériai felnőtt lakosság körében. Az alkoholos steatohepatitis kezelésének elvei. - bemutatás

A bemutatót 5 évvel ezelőtt közzétette a felhasználó www.rsmsim.ru

Kapcsolódó bemutatók

Előadás a témáról: "A nem alkoholos zsírmájbetegség prevalenciája és kockázati tényezői a szibériai felnőtt lakosság körében. A máj steatohepatitis kezelésének elvei." - Átirat:

1 A SIBERIA felnőttkori népességében a nem-halogeniális tenyésztő betegség eloszlása ​​és kockázati tényezői. A hematopoetikus steatohepatitis Tsukanov V.V. kezelésének elvei.

2 Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) jelenleg a leggyakoribb májbetegség, amely magában foglalja a steatosisot, a nem alkoholos steatohepatitist (NASH) és a cirrhosis de Alwis N.M.W. J. Hepatológia. - - Vol. 48, N.1. - P

3 Oh M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - Vol. 28, N.2. - P Patofiziológiai szubsztrát A NAFLD a lipid anyagcseréjének megsértése, ami a lipidek túlzott lerakódásához vezet, a károsodáshoz és a krónikus gyulladás kialakulásának valószínűségéhez és a májfibrózis különböző szakaszaihoz.

4 A "nem alkoholos steatohepatitis" kifejezést 1980-ban széles körben bevezették. J. Ludwig és mtsai. E tekintetben ennek a patológiának számos aspektusa, beleértve a diagnosztikai kritériumokat és az epidemiológiát is, tovább finomítva. Oroszországban nem végeztek korábbi NAFLD multicentrikus vizsgálatokat. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Vol. 55, P

5 A hat régió 16 országában 145 klinikán NAFLD vizsgálatot végeztek, amelyet a DIREG_L_ protokoll használatával neveztek el.

A kutatás egy részét hét nagy nyugati és kelet-szibériai ipari központban végeztük: Krasznojarszk, Novoszibirszk, Kemerovo, Novokuznetsk, Barnaul, Omsk, Tyumen. A tanulmány 2007 márciusától novemberig tartott. 37 önkormányzati poliklinika, terapeuta egy olyan szűrőprogram segítségével, amely véletlenszerűen alkalmazta a betegeket, és két látogatást tett az orvoshoz. mód

7 A szűrőprogram klinikai vizsgálatot tartalmazott a panaszok nyilvántartásba vételével, anamnézis, fizikai vizsgálati adatok, vérnyomásmérés, a máj ultrahang vizsgálata, magasság, súly, derékméret mérése. mód

8 A vérvizsgálatok köre a bilirubin, ALT, AST, GGTP, vérlemezkeszám, éhgyomri glükóz, koleszterin, trigliceridek, HDL meghatározását tartalmazza. Minden kapott adatot speciálisan tervezett kérdőívekben vettünk fel. mód

9 Összesen 5116 18 és 80 év közötti embert vizsgáltak (2428 férfi, 2688 nő). A betegek átlagos életkora 46,4 év. A szakmai struktúrában a megkérdezettek 72,5% -a dolgozott, 2,8% -a diák, 13,8% -aa nyugdíjas, 6,3% -uk le van tiltva. mód

10 A NAFLD Bellentani S. diagnosztikai kritériumai, Pozzato G. Gut. - - Vol. 44. - Az elhízás, a derék kerülete, a vér biokémiai vizsgálata, a máj ultrahang vizsgálata. mód

11 A terapeuta visszatérő látogatása során a NAFLD feltételezett diagnózisával rendelkező betegek vérvizsgálatot kaptak az alkalikus foszfatáz, a bilirubin, az albumin, a γ-globulin, a szérum vas és a transzaminázok meghatározására 1-1,5 hónappal az autoimmun hepatitis differenciáldiagnózisának első vérvizsgálatát követően és hemokromatózis. mód

12 A nem-alkoholos steatohepatitis diagnózisát a májbetegség klinikai tüneteinek meghatározása alapján határozták meg, melyet két vérvizsgálat során legalább 1,5-szer megnövekedett transzaminázok jelentettek. A máj cirrhosisának diagnosztizálását anamnézis adataiból, objektív vizsgálatból, valamint laboratóriumi, endoszkópos, ultrahangos vizsgálatok eredményéből határozták meg. A vizsgálatból kizárták azokat a személyeket, akik szisztematikusan fogyasztották az alkoholt (> 40 g etanolt naponta) és a „B” és „C” vírus hepatitis markereit. 40 g etanolt naponta), és vírus hepatitis "B" és "C" markerei voltak. Módszerek ">

80cm nőknek,> 94cm férfiaknak); további kritériumok artériás "title =" Az Orosz Kardiológiai Tudományos Társaság Szakértői Bizottságának (2007) anyagcsere-szindróma ajánlásainak diagnosztizálása: a fő kritérium a hasi elhízás (a derék körvonala> 80 cm nőknél,> 94 cm a férfiaknál); további kritériumok artériás "class =" link_thumb "> 13 Az Orosz Kardiológiai Tudományi Társaság Szakértői Bizottságának anyagcsere-szindróma ajánlásainak diagnózisa (2007): a fő kritérium a hasi elhízás (derékkörfogat> 80 cm a nőknél,> 94 cm a férfiaknál); BP 130/80 mmHg), emelkedett trigliceridek (1,7 mmol / l), HDL-C koleszterin (nőknél 80 cm, férfiaknál> 94 cm), további kritériumok artériában> 80 cm nőknél,> 94 cm férfiaknál) ; további kritériumok artériás magas vérnyomás (BP 130/80 mm Hg), megnövekedett trigliceridek (1,7 mmol / l), HDL koleszterin ("> 80 cm nőknél,> 94 cm férfiaknál), további kritériumok artéria" title = " Az All Russian orosz Kardiológiai Társaság Szakértői Bizottságának (2007) anyagcsere-szindróma ajánlásainak diagnosztizálása: a fő kritérium a hasi elhízás (derék kerülete> 80 cm a nőknél,> 94 cm a férfiaknál), további kritériumok artériája ">

14 A NAFLD előfordulása a szibériai felnőtt lakosság körében%

15 A NAFLD előfordulása a világon

16 A NAFLD elterjedtsége Oroszországban és a világ más országaiban.

17. A NAFLD nosológiai formáinak elterjedtsége különböző korcsoportokban.

18 A NAFLD kockázati tényezői a szibériai lakosság körében.

21 A metabolikus szindróma prevalenciája különböző korcsoportokban

22 A NAFLD kockázati tényezőinek előfordulása különböző korcsoportokban

23 Zsírsavak Adiponektin Leptin Angiotenzin II IL-6 A NASH kialakulását okozó potenciális faktorok A mikroszomális / peroxiszomális oxidáció növekedése A TNF-α és a szabad gyökök növekedése A csillagcsíkok aktiválása és a fibrózis Az apoptózis megszakítása A NASH patogenezise Viscerális zsír Steatosis Alkoholmentes szörny apoptózis Nasg alkoholmentes baktérium apoptózis

24 A NASH kialakulásának patogenetikai mechanizmusai Steatosis Hepatitis Cirrhosis Oxidatív stressz Immunreakciók Adipokin egyensúlyhiány Gyulladásos válasz

25 Poynard T. és mtsai. (Franciaország) 1096 önkéntes felmérése. A „tiszta” NCBL gyakorisága túl nagy az alkoholtartalmú országokban. Gyakran előfordul, hogy az alkohol és az anyagcsere-faktorok kombinációja van. EASL Koppenhága, 2009. április 22-26

26 Parallels patogenezis az ABP és a NAFLD Syn W.-K. et al. SZEMINÁRIÁK AZ ÉLESZERZÉSBEN, V. 29, N. 2, 2009

27 Alkohol által kiváltott máj steatosisának mechanizmusai Steatosis Adipószövet oxidáció LCD TF szintézis FFA Adiponectin SREPB 1 APMK PPAR-a

Ludwig J. et el (1980), az USA NASH és az ABP ugyanolyan morfológiai szubsztrátummal rendelkezik, és csak az alkoholfogyasztásban különbözik.

29 A hepatitis HBVHCVGen diagnózisa. I-alkoholos vagy alkoholmentes steatohepatitis Autoimmun hepatitis

30 3. Derékkörfogat> 80 cm 94 cm-nél nagyobb nőknél 4. Trigliceridek> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Máj ultrahang - "title =" NASH diagnózisa (Oh MK és mtsai., Al. Pharm. Ther., 2008, 28, P. 503-522) 1. A májbetegség tünetei 2. Quetelet index> 30 3. Derékkörfogat> 80 cm a nőknél> 94 cm a férfiaknál 4 Trigliceridek> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Máj ultrahang - "class =" link_thumb "> 30 NASH diagnózisa (Oh MK és munkatársai, Al. Pharm. Ther. 2008, V. 28, P) 1. A májbetegség tünetei 2. Ketle index> 30 3. Derékkörfogat> 80 cm 94 cm-nél nagyobb nőknél 4. Trigliceridek> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Máj ultrahang - steatosis 8. Peche biopszia 30 3. Derékkörfogat> 80 cm 94 cm-nél nagyobb nőknél 4. Trigliceridek> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Máj ultrahang -> 30 3. Derékméret> 80 cm-nél nagyobb nőknél 94 cm-nél férfiaknál 4. Trigliceridek> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Máj ultrahang - steatosis 8. Májbiopszia "> 30 3. Derékkörfogat> 80 cm nők> 94 cm-es férfiaknál 4. Trigliceridek> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Máj ultrahang - cím = NASH diagnózisa (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. A májbetegség tünetei 2. Ketle index> 30 3. Derékkörfogat> 80 cm 94 cm-nél nagyobb nőknél 4. Trigliceridek> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. A máj ultrahanga - ste ">

31 Meta-analízis az ultrahang, a CT, az NMR, a proton spektroszkópia a máj steatosis diagnosztizálására Bohte A. és mtsai., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Kiválasztott cikkek a máj morfológiájából. Következtetés - Az NMR és a proton mágneses rezonancia spektroszkópia jobb, mint a máj steatosis diagnosztizálására szolgáló más vizsgálatok.

32 Ajánlások a NASH AASLD kezelésére, súlycsökkentés, életmód korrekció 2. citoprotektorok a.- S-adenozil-metionin (Heptral) b.- foszfatidil-kolin c.- UDCA 3. Antioxidánsok a.- E-vitamin b.- B 12-vitamin, folsav Sav c.- Betaine

33 Ajánlások NASH AASLD, inzulinérzékelők kezelésére a.- Metformin b.- Troglitazone 5. Elhízás elleni gyógyszerek a.- Orlistat b.- Sibutramin 6. Pentoxifilin 7. Probiotikumok 8. Antihiperlipidémiás szerek a.Atorvastatin b.Pravastatin

34 kezelése alkoholos steatohepatitis metabolikus szindróma inzulin-rezisztencia diszlipidémia Inflammation oxidatív stressz steatosis NASH életmód változtatás fogyás műtét Metformin statinok Essentiale Geptral pentoksifilin Metformin probiotikumok Essentiale Betain E-vitamin Ursodezoksi- holievaya sav Ó M. K. 2008,

35 AASLD, 2007 Az életmódváltozás hatásainak vizsgálata az NASH kutatási terápia fejlesztésére Kutatási terv A vizsgált betegek száma Aminotransferáz Andersen, 1991 Diéta Nyitott hónap Javítás Ueno et al., 1997 Diéta, testmozgás Nyitva 153 hónap Javítás Kugelmas et al., 2003 Diéta, gyakorlat Open Open83 hónapok javítása Zhu és mtsai., 2003 Diéta, fizikai aktivitás Nyitott 341 év Javítás Hickman et al., 2004 Diéta, fizikai aktivitás Nyitott 3115 hónap Javítás Huang et al., 2005 Diéta nyitva 161 év Nincs különbség

36 A metformin a kezelés a NASH AASLD, 2007 IssledovaniyaTerapiyaDizayn tanulmány megkérdezett száma Időtartam Aminotrans- ferazy Marchesini et al., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- Bonyolultabb 176 mesyatsevUluchshenie Nair és munkatársai., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- mennoe javulást Duseja et al., 2004 MetforminRadi-kontroll 76 hónap Javítás Schwimmer és mtsai, 2005 MetforminOpen 106 hónap Bugianesi et al. 2005 Metformin véletlenszerűen 556 hónap

37 Meta-analízis és nzulin. Ste. NASH, Rakoski M. és munkatársai kezelésében; Al.Ph. Ther., 2010, Nov, 32 (10), USA Selected 9 nyomvonal. A glitazonok hatékonyak a NASH kezelésére, különösen cukor nélkül. cukorbetegség (p

38 Essentiale (foszfatidil-kolin) linolsav szénhidrogén Polar csoport = kolin foszfor oxigén

39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 A foszfatidil-kolin antioxidánsként működik, szabályozza a CYP2E1 aktivitását, helyreállítja az S-adenozil-metionin szintetáz aktivitását, csökkenti a stellát sejtek aktiválódását és a kollagén szintézisét.

41 CELL CELL P bioszintézis E XC H E katabolizmus N XC, b bioszintézis LCD kiválasztás XC Exogén XC XC XM XC LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS HDL A koleszterincsere a szervezetben

A fordított koleszterin transzport mechanizmusa A szabad koleszterin átmenet a perifériás sejtekből a pre-1-HDL-re A szabad koleszterin észterezése LCAT enzimmel A koleszterin-koleszterin-koleszterin-koleszterin-észterek lipoproteinekkel történő átadása a koleszterin-észter transzfer fehérje (CETP) alkalmazásával az epesavakhoz. D. Betterige, 1996.

A koleszterin egyensúly az emberi szervezetben Szintetizált koleszterin 0,8 g koleszterin-táplálék 0,2 - 0,4 g zsírsavak szintézise - a koleszterin katabolizmusának fő módja

30 g szteroid hormon 0,1 g A faggyúmirigyek titka 0,1 g Epesavak 0,5 g szterin széklet 0,5 g

A HS XC LPVP FH LFH LHAT EHS LPVP kiválasztása A PF szerepe az epesavak LCD bioszintézisében

45 HEPTRÁLIS EGYÜTTMŰKÖDÉSI MECHANIZMUS Transmetiláció A fehérjék, hormonok, nukleinsavak, foszfolipidek, neurotranszmitterek szintézise A sejtmembrán hozamának és polarizációjának helyreállítása Molekuláris transzport biztosítása Elosztódás és differenciálás Az enzimrendszerek aktivitásának helyreállítása Epe szintézis Útmutató a Heptral használatához Oroszországban

46 Heptral Purohit V. és munkatársai, 2007 S-adenozil-metionin (SAM) étrend S-adenozil-metionin (SAM) máj Normál hepatociták apoptózisa Májtumor sejtek apoptózisa NAFLD gyulladás Fibrózis Oxidatív stressz Glutation CBS TNF-αIL-10

47 GEPTRAL ADATOLÁS 800 - 1600 mg / nap 2-4 hetes és 3 hónapos vagy annál hosszabb ideig Ha intenzív terápiára van szüksége, akkor a kezelés 1 fázisában: a kezelés első 2-3 hetében 400 mg - 800 mg naponta csepegtető vagy cseppenként. / m A port csak egy speciálisan csatlakoztatott oldószerben (L-lizin oldat) oldjuk fel. 2. fázisú kezelés: támogató terápia - mg orálisan 2-4 hét és 3 hónap közötti vagy annál idősebb étkezés között. A tablettákat egészben, rágás nélkül kell lenyelni; javasoljuk, hogy reggel szedjék be őket, a Geptral használatára vonatkozó utasításokat Oroszországban

48 A Heptral és a foszfatidil-kolin kölcsönös metabolizmusa A foszfatidil-kolint foszfatidil-etanol-amin metilálásával alakítják ki emberben. A metilcsoportok adományozója az adenozil-metionin (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9).

49 FOLYADÉK STEATÓZIS KEZELÉSE AASLD, 2007 Ursodeoxycholic acid Merriman R.B., 2007 Hatásmechanizmus: Az epesav-medence hatása, anti-apoptotikus, citoprotektív, immunmoduláló hatás

50 módszer NASH 62 betegnél 62 betegnél naponta 1 mg-ot kapott UDCA-t, 64 beteg kapott placebót EASL Koppenhágában, 2009. április 22-26. V. Ratziu et al. (Franciaország)

Az UDCA nagy dózisai jól tolerálhatóak, a transzamináz szint csökken, a vércukorszint csökken, a májfibrózis markerek csökkenése Következtetés EASL Koppenhága, 2009. április 22. és 26. V. Ratziu et al. (Franciaország)

52 Probiotikumok a NASH AASLD kezelésére, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 A bélflóra funkciói: Védőszerkezeti anyagcsere

53 De Minicis S. és mtsai. (Olaszország) A bélbaktérium-flóra változása lehet a májsteatosis kezelésének és a fibrosis megelőzésének egyik módja (kísérlet). EASL Koppenhága, 2009. április 22-26

54 Cohen D.E. (USA) 2008 Az abszorpció a bélben óriási hatással van a koleszterin anyagcserére a szervezetben.

55 Az epesavak enterohepatikus keringése Széklet (veszteség 300-400 mg 24 órán belül) vastagbél Portális vénás vékonybél Újra-felszívódás 90% A szisztémás keringésbe kerül Synthesis (300-400 mg 24 óra alatt) Máj

56 Másodlagos epesavak kialakulása Koleszterin Choleic Geno-dezoxikolikus bélbaktériumok Deoxikolsav Dehidrokolsav Litokolsav Elsődleges epesavak Másodlagos epesavak

57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium A Linex baktériumok az Európai Gyógyszerkönyv követelményeinek megfelelően szétesik a szétesést. Kiválasztott csak saválló törzsek Linex

58 Pentoxifilline a NASH AASLD kezelésére, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al., 2008; A PF-TNF-α inhibitor PF-t napi 1200 mg-os dózisban 6 hónapig (Satapathy SK, et al., 2004) 18 főnél, 1600 mg-os dózisban pedig 12 hónapon keresztül 20 főnél (Adams LA, et. al., 2004) hatékony a NASH kezelésében.

Következtetés A regisztrált patológiás szint megfelel a nyugat-európai és észak-amerikai felnőtt populáció epidemiológiai tanulmányainak eredményeinek.

Következtetés A NAFLD vezető kockázati tényezői a vizsgált populációban az életkor növekedése, a metabolikus szindróma és annak összetevői: hasi elhízás, hipertrigliceridémia, hiperglikémia és 2-es típusú cukorbetegség, artériás hypertonia. A NAFLD metabolikus szindrómával való társítása lehetővé teszi, hogy ezt a patológiát interdiszciplinárisnak tekintsük.

Következtetés Különös figyelmet kell fordítani az orvosok és a betegek tudatosságának hiányára a NAFLD diagnosztikai kritériumainak és kezelésének módszereiről, mert a vizsgálat előtt a betegek mindössze 0,5% -a tudatában volt a májpatológiájának.

62 A NASH kezelésének alapelvei jelenleg az alacsony kalóriatartalmú étrend, a mért edzés használata, a többszörösen telítetlen foszfatidil-kolin, a Heptral, az UDCA.

"Alkoholmentes zsírmájbetegség és alkoholmentes steatohepatitis" bemutatása

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Vélemények

Bemutató összefoglaló

Előadás az iskolásoknak a "Alkoholmentes zsírmájbetegség és alkoholmentes steatohepatitis" témában a gyógyszeren. A pptCloud.ru egy kényelmes könyvtár, amely képes ingyenesen letölteni egy Powerpoint bemutatót.

A tartalom

Alkoholmentes zsírmájbetegség és alkoholmentes steatohepatitis

AO Buyeverov Először MGMU őket. IM Sechenov

Klinikai példa

Nő 47 l., Könyvelő A panaszok nem mutatnak 31 kg / m2-es BMI-t, a 2. típusú cukorbetegség 2005. évtől kezdődően. A nőgyógyászati ​​műtét előtti vizsgálat az ALT növekedését 67 egység / l-re, AST-re 55 egység / l-re emelte (0-40 normál egység). / l) Az alkoholt havonta legfeljebb 1-2 alkalommal fogyasztják, a gyógyszerek nem vesznek HBsAg-t, anti-HCV neg. Ultrahang - diffúz változások a májban.

NAFLD az ICD-10-ben

K76.0 A máj máshol nem besorolt ​​zsíros degenerációja

A NASH-ra vonatkozó ötletek fejlődése

Az első leírás Ludwig et al. (1980) Az alkoholos hepatitiszhez hasonló hisztológiai változások nem alkoholos bántalmazókban Gyakoriság (biopszia szerint) - 7–9% a májpatológiában szenvedő betegek körében A „kriptogén” cirrhosis egyik oka A májátültetés 10% -ának oka az USA-nap 2013-ban

Epidemiológia NAFLD Az általános népességben - NAFLD - 20% - NASH - 3% Az elhízásban szenvedő betegeknél - 75% A morális elhízással rendelkező betegeknél - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Cukorbetegségben szenvedő betegeknél 2 - 50-75% a férfiak 6,3% -a és a cukorbetegségben szenvedő nők 2,6% -a cirrhosisban szenved a NASH gyakorisága HCC Ц 2-3 alkalommal Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 A steatosis és a steatohepatitis gyakorisága a 2. típusú diabéteszben szenvedő betegeknél

Másodlagos NASH (a fő diagnózis értelmezése)

Gyógyszerek (GCS, ösztrogének, tamoxifen, tetraciklin, nem szteroid gyulladásgátlók, amiodaron, nifedipin, diltiazem, stb.) Malabszorpciós szindróma (ileojunal shunt, a vékonybél reszekciója stb.) Gyors súlycsökkenés Hosszú távú parenterális táplálkozás (különösen kiegyensúlyozatlan zsírokban és szénhidrátokban) Túlzott bakteriális növekedési szindróma Abetalipoproteinémia Lipodystrophia Weber-Christian betegség Wilson-Konovalov-betegség...

A NAFLD etiológiájának kiegészítése

Sok betegnél (10–40%) nem lehet egyértelmű kockázati tényezőket azonosítani, a C282Y heterozigóta hordozói gyakrabban fordulnak elő, mint a populációban (az örökletes hemochromatosishoz kapcsolódik)?

Zsírsav-anyagcsere hepatocitákban FA-trigliceridek VLDL O2 O2 CO2-mátrix ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH2 e- O2 O2-H2O Intermembrán tér окисл-oxidáció, Krebs-ciklus

Két találat elmélete (két találatelmélet)

Első sztrájk - steatosis Második sztrájk - steatohepatitis O. James, C. Day 1998

A máj steatosis patogenezisének fő kapcsolatai ("első sztrájk"?)

Megnövekedett zsírsavak bevétele a hepatocytákba A mitokondriumok zsírsav-oxidációjának megsértése

A máj steatosis prevalenciája 16% 46% 76% 95% Dionysos tanulmány, 1994

Inzulinrezisztencia és NAFLD TNF-yt citokinek (TNF-, IL6) kemokinek (MCP 1) Növekedési faktorok (TGF B1, CSF1) Procoagulánsok (PAI 1) FFA rezisztin Adiponektin Leptin i NOS, stb. Adipocita GLA

A zsírszövet elhízásban történő átalakítása Testtömeg Normál Elhízás Adipocita Vessel Makrofág Adipocita apoptózisban „Dialog” Az ellenin makrofágja IL-1β Adiponectin Leptin Resistin TNFα, IL-6, CCL2

Csontrendszeri izom zsírszövet FFA-leadás fokozódása Atherogén dyslipidémia és máj FFA-leadás megnövekedett VLDL-termelés növekedése Vaszkuláris perifériás IR: csökkent FLC és lipolízis Diabetes és CV-rendszer, NestoLibby 63. fejezet, szívbetegség, 2001 máj

Lipid peroxidáció („második sztrájk”?) Aktív oxigénformák jönnek létre: 1) mikroszómákban (CYP 2E1 indukció) 2) mitokondriumokban Emlékeztetni kell arra, hogy: A legtöbb betegnél a steatosis még mindig steatosis, a steatohepatitis kialakulása és a gyulladás általában egyidejűleg halad előre. "Többszörös párhuzamos stroke", beleértve a hepatokinok (fetuin A, SHBP, selenoprotein P) hatását, amelyek részt vesznek a központi és perifériás inzulinrezisztencia patogenezisében, valamint a Mazza 2012 gyulladásaiban

Reaktív oxigénfajok "Vicious köre", ROS képződés, mitokondriális DNS károsodás, oxidatív foszforiláció megszakítása.

AFC LPO borjú Mallory fibrózis PMN beszivárog citokin szekréció AFC májsejtek halálát MDA Közvetlen citotoxicitás, immunválaszokat gne expressziós FasL Fas-közvetítette apoptózis az IL-8 TGF TGF MDA, MDA gne, gne TNF, TGF gne reaktív oxigén gyökök és a májkárosodás

Klinikai kép (1)

A testtömeg-index általában> 25. 25-75% - 2-típusú cukorbetegség A diagnózis időpontjában átlagos életkor - 50 év, az orvosi ellátás szokásos okai a cukorbetegség, a szívkoszorúér-betegség, a magas vérnyomás, a hypothyreosis, a cholelithiasis. kockázati tényezők

Klinikai kép (2)

A klinikai tünetek 50–100% -os aszthenikus szindrómában hiányoznak A hasi diszkomfort, a nehézség és a tompa fájdalom a jobb hypochondriumban Hepatomegalia 75% -ban.

Laboratóriumi diagnózis

ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Súlyos inzulinrezisztencia (NOMA> 3) A NAFLD / NASH cirrhosis és az ahhoz kapcsolódó metabolikus betegségek közvetett jelei EASL speciális konferencia, Bologna 2009 (módosítva)

Szövettani kép NASH

Zsíros disztrófia (nagy és kis cseppek) Gyulladásos infiltráció (neutrofilek, limfociták, makrofágok) Fibrosis (főleg perivenularis) További jellemzők: malignus testek, fokális centrolobuláris nekrózis, vaslerakódás

Nem invazív diagnosztikai módszerek

Fibroelasztográfia FibroMax * A fibrosis diagnosztizálására szolgáló nem invazív módszerek általában nem kerülnek alábecsülésre, de túlbecsülhetik a fibrózis mértékét

Természetes tanfolyam NASH

Viszonylag jóindulatú (2–12 éves követés) Spontán javulás 3% Gyulladás és fibrosis progresszió 5-43% -ban Cirrhosis kialakulása 15-20% -ban Dekompenzáció 2-10% -ban Túlélés: - 5 éves - 67% - 10 éves - 59%

A NASH progresszió kockázati tényezőinek természetes lefolyása

Több mint 50 éves korú elhízás (BMI> 30) 2. típusú cukorbetegség Hipertónia Hypertriglyceridemia AST / ALT> 1,3 HCV fertőzés

Gyakorlati-társadalmi vizsgálat Indikációk az ITU-hoz való utaláshoz: - májcirrózis - más betegségek dekompenzációja - a metabolikus szindróma összetevői - betegségek dekompenzálása - másodlagos NASH-ok okai: - 3. csoport - A-osztály a Child-Pugh szerint - 2. csoport - B. osztály Child-Pugh - 1. csoport - C-osztály a Child-Pugh rehabilitációval kapcsolatban: - cirrhosis komplikációinak kezelése - háttér / kapcsolódó betegségek kezelése

A patogenezis két kapcsolata - két megközelítés a NASH diéta kezeléséhez Fizikai gyakorlat Inzulinérzékenyítők (metformin, glitazonok) Antioxidánsok Ursodeoxikolsav Anti-citokin gyógyszerek Hypolipidémiás szerek IR Oxidatív stressz

KezelésA csökkent testtömeg

Alacsony kalóriatartalmú étrend Fizikai aktivitás Kábítószer - orlistat Bariatrikus sebészet * A súlycsökkentésnek fokozatosnak kell lennie (0,5-1 kg / hét)

Súlycsökkentő étrend: 29 tanulmány meta-analízise, ​​legalább 2 éves nyomon követési időszakkal, GDM - hipoenergia-kiegyensúlyozott étrend, ONCD - nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend, PSV - fogyás fenntartása WGO 2009

Kezelés A fokozott inzulinérzékenység

Metformin (aktiválja az AMP-függő fehérje-kinázt) Tiazolidindionok: roziglitazon, pioglitazon (stimulálja a PPAR-t) * A kezelés 12 hónapos vagy annál hosszabb időtartamú * Diabéteszes betegeknek adható be!

InzulinszenzibilizátorokMetformin Metformin 2 g / d 12 hónap Csökkenti a steatosis, a nekroinflammatorikus aktivitás és a fibrosis súlyosságát Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 hónap (az étrend és az UDCA hatása nélkül) Mindegyik csökkentette az ALT-t, 56% -a normalizálta Duseja 2007 Metformin 1 g / d + étrend vs 12 hónap TI, glükóz és adiponektin szintje csak a Metin csoportban jelentősen javult 2010-ben. A HCC kockázatának csökkentése 62% -kal (!)

Kezelés Egyéb gyógyszerek

Pioglitazon E-vitamin UDCA Pentoxifilin Ademetionin Statinok Ezetimibet fibrál?

UDCA, NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 hónapos, kettős-vak RCT-k, 126 beteg - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% UDCA 23-28 mg / kg / nap 18 hónap - a lobularis gyulladás csökkentése (P = 0,011) - a legjobb eredmény 50 évesnél fiatalabb férfiaknál, enyhe feleslegben a BMI és az artériás hipertónia P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010

Ademetionin NASH A.Yu. Baranovsky és munkatársai, 2009

Ademetionin NASH A.Yu. Baranovsky és munkatársai, 2009

Klinikai példa

Férfi 50 l., Főorvos A nehéz hypochondriumban bekövetkezett nehézségi panaszok 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (normál 0-40) étkezés után, GGT 140 U / l (0-50 norma) koleszterin 8,5 mmol / l, trigliceridek 3,7 mmol / l Az alkohol szinte naponta fogyaszt (150-200 ml konyakot vagy 2-3 l sört) 5 évig elfogadja az atenololt HBsAg, anti-HCV neg. Ultrahang - változások a májban a steatosis típusánál.